Dña. Yolanda Agra.
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Bilbo Ekainak 16 - 17 Bilbao 16 - 17 Junio Sistemas de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente: pasado presente y futuro Yolanda Agra MD, PhD Consejera técnica. Seguridad del paciente Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad SNISP ¿Qué son? ¿Qué persiguen? Ventajas Inconvenientes •Infranotificación •Fomenta la cultura de seguridad •Promueve el aprendizaje sobre Los errores •Información detallada sobre el contexto en el que ocurrió el incidente •Promueve la información abierta al paciente •No sirve para monitorizar incidentes •Baja sensibilidad para detectar incidentes con daño •Recursos para análisis y respuesta a tiempo •Completar con otras fuentes de datos Identificación de problemas de seguridad Problemas de seguridad del sistema Observación Auditorias Sistemas de vigilancia Indicadores Sistemas de notificación AMFE Trigger tools Rondas de seguridad Reclamaciones OMS 2005 •Cultura de SP •No punitivos •Feedback •Mejoras Recomendaciones de la OMS para la notificación de EA 2008 •Lenguaje común •Marco conceptual •48 conceptos con términos Clasificación Internacional para la seguridad del paciente 2012 MIMPS •Armonizar la notificación •Compartir conocimientos Modelo de Información Mínima para la seguridad del paciente (MIMPS) Sistemas de notificación de incidentes. Europa Consejo de Europa Declaración de Varsovia 2005 Establecimiento de sistemas de notificación para el aprendizaje y la toma de decisiones Recomendación rec(2006)7 del Consejo de Ministros a los Estados Miembros sobre SP y prevención de EA Promover el desarrollo de los sistemas de notificación de incidentes para el aprendizaje Consejo de la UE Recomendaciones del CoUE(2009/C 151/01) sobre SP Establecer sistemas de notificación y aprendizaje de eventos adversos .Diferente de procedimientos disciplinarios .Abierto a pacientes y familiares Complementar esta información con otros sistemas de notificación para evitar notificaciones múltiples Sistemas de notificación de incidentes en la UE “Key findings and recommendations on R&LS for PS incidentes” Datos de 21 EM + Noruega Nacional (14) Regional (6) Local (11) Obligatorio (8) Todos incidentes Protección de profesionales Recomendaciones del Informe • Los SINSP deben estar separados de sistemas disciplinarios • Los notificantes deben estar protegidos de acciones disciplinarias o legales • La inclusión de todo tipo de incidentes enriquece el aprendizaje • Todos los profesionales deberían de poder notificar • La notificación de pacientes y familiares enriquece el aprendizaje • Se deben publicar y diseminar periódicamente informes con datos anonimizados para promover iniciativas de mejora y prevención de incidentes en la UE Sistemas de notificación de incidentes. España 2003 LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS. CAPÍTULO VI. Artículo 59. e) El registro de acontecimientos adversos, recogerá información sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente. 2006 Plan de Calidad para el SNS. Estrategia nº 8. Objetivo 8.2 Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de incidentes relacionados con la seguridad de pacientes El objetivo de un sistema de notificación de incidentes es mejorar la seguridad Aprendiendo de los errores. No están destinados a identificar y sancionar al personal sanitario involucrado en el incidente. Estrategia de Seguridad del Paciente Sistemas de Notificación y aprendizaje Prácticas seguras Investigación Pacientes Mejorar la SP en el SNS Cultura Formación Sistema de Notificación y Aprendizaje para La Seguridad del Paciente en el SNS. MSSSI 20062006- 2008 Informe Legal Propuesta de modelo Responsabilidad jurídica Consultas Derecho comparado 2009 - 2010 Propuesta normativa Pilotaje Modelo para CCAA Aspectos legales. Propuestas Tipo de eventos • Notificación de todo tipo de incidentes – Reformas legales oportunas – Sin reformas legales – A criterio de cada CCAA • Incidentes sin daño + daños materiales • Sólo incidentes sin daño: No por su corto alcance y poca utilidad Implantación del sistema • Sin apoyo normativo: solo piloto y apoyado por el CISNS • Regulación reglamentaria del sistema: O.M. o R.D. • Regulación reglamentaria del sistema, apoyada con reformas legales: normativa específica Sistemas de notificación de incidentes. España SNAPS Características TPSC Cloud Pa ci en te s Melilla A Islas Canarias Ceuta no ni m o SINASP P SGIS A 1 hospital SINEA EA CISEM-AP 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 io FHC-SRS Vo lu nt ar SISNOT Sistemas nacionales de notificación de incidentes y SINASP Organismo Farmacovigilancia AEMPS Tipo incidentes Medicamentos SINASP MSSSI Todos Hemovigilancia MSSSI Sangre y derivados Errores medicación ISMP-España Medicamentos URL https://www.sinasp.es http://www.aemps.gob.es/vigila ncia/ medicamentosUsoHumano/ home.htm#sisteEspanol_FV http://www.ismp-espana.org/ Implantar un sistema de notificación de incidentes Seleccionar el SNI mas conveniente F A S E S Según objetivos de la organización Compromiso de directivos Nombrar responsables Diseñar flujo información Planificar ¿Quién notifica? Nombrar responsables Diseñar flujo información Formatos Planificar respuestas Formación de profesionales Implementación Formación en cascada Asegurar feedback, periodicidad y propuesta de mejoras PaSQ WP6:Buenas Prácticas Organizacionales Temas de las practicas remitidas Temas de interés 0 Other 7 Peer review 8 Centre licensing 9 Professional licensing 11 Patient complaint mechanism 12 Inspection 18 Professional learning program on quality and safety Quality management system 19 Patient surveys 19 21 Clinical risk management 22 Patient empowerment N= 117 Audit system 23 Quality improvement project 23 Patient involvement 23 Clinical guidelines or pathways 25 Quality indicators 25 Incident reporting and learning system 26 Patient Safety system 26 48 Accreditation 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Validación Europea del “Minimal Information Model” (Proyecto cofinanciado por la CE y los EM voluntarios) Objetivos: • Identificar un conjunto mínimo de conceptos y sus relaciones capaces de favorecer: • la comunicación y el aprendizaje a través de diferentes SINSP • la agregación y comparación de datos a nivel de la UE Fases: 1. Conformidad de los SINSP de la UE con el MIM (mayo 2014) 2. Evaluación de la suficiencia de información del MIM por los SIN de la UE 3. Diseño de un glosario de tipo de incidentes de los SNISP participantes 4. Identificación de las mejores prácticas para el aprendizaje y viabilidad del MIM 5. Consulta de expertos 6. Recomendaciones (enero 2015) Concluyendo Herramienta útil para obtener información sobre los riesgos del sistema Deben estar integrados en una estrategia de SP Difundir cambios en la practicas clínica, en la gestión y en la política para mejorar la SP Si el compromiso para la mejora es escaso: plantearse otros métodos Deben ser seguros para los notificantes [email protected]
