Respiración
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El tratamiento psicológico (i): la activación fisiológica Relajación • • • • • Jacobson y Schultz Meditación Respiración Inervación vagal Dedos LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA CONDICIONES ambiente tranquilo, con una temperatura agradable y libre de distracciones. atuendo cómodo. La postura tumbada, posición supina o sentada en un sillón piernas estiradas. PROGRAMA SIMPLIFICADO MANOS/ANTEBRAZOS/BÍCEPS DOMINANTES APRETAR EL PUÑO. TENSAR EL BRAZO. MANOS / ANTEBRAZOS / BÍCEPS NO DOMINANTES IGUAL QUE EL MIEMBRO DOMINANTE FRENTE, CUERO CABELLUDO, OJOS Y NARIZ. SE LEVANTAN LAS CEJAS TAN ALTO COMO SE PUEDA SE APRIETAN LOS OJOS AL TIEMPO QUE SE ARRUGA LA NARIZ BOCA Y MANDÍBULA SE APRIETAN LOS DIENTES MIENTRAS SE LLEVAN LAS COMISURAS DE LA BOCA HACIA LAS OREJAS SE ABRE LA BOCA CUELLO SE DOBLA HACIA LA DERECHA SE DOBLA HACIA LA IZQUIERDA SE DOBLA HACIA DELANTE SE DOBLA HACIA ATRÁS HOMBROS, PECHO Y ESPALDA SE INSPIRA PROFUNDAMENTE MANTENIENDO LA RESPIRACIÓN AL TIEMPO QUE SE LLEVAN LOS HOMBROS HACIA ATRÁS, INTENTANDO QUE SE JUNTEN LOS OMOPLATOS ABDOMEN SE METE HACIA DENTRO CONTENIENDO LA RESPIRACIÓN SE SACA HACIA FUERA CONTENIENDO LA RESPIRACIÓN PIERNAS Y MUSLOS SUBIR LAS PIERNAS UN POCO Y MANTERLAS PANTORRILLA SE DOBLA EL PIE HACIA ARRIBA SIN DESPEGAR EL TALÓN DEL SUELO PIE DOBLAR LOS DEDOS HACIA ARRIBA Y LUEGO HACIA ABAJO ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE SCHULTZ Condiciones Habitación tranquila, luz escasa o ninguna, temperatura agradable, ropa cómoda, con o sin música (agradable). Postura cómoda, sentado en un sillón o acostado con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo Ojos cerrados Decir "estoy completamente tranquilo". Al inicio del entrenamiento pueden aparecer pensamientos ajenos al mismo, suele ser habitual. No luchar contra ellos, con la práctica van desapareciendo. En ningún caso cambiar el orden de los ejercicios. Se recomienda realizar el ejercicio dos o tres veces al día Una vez dominado todos los ejercicios, se puede ampliar el tiempo hasta llegar a los 20-30 minutos Cómo salir del estado de relajación Tras la práctica de todos los ejercicios que componen el método, el sistema de retroceso o salida de la relajación es siempre el mismo. Debe efectuar el retroceso, siempre de la misma forma y con el mismo orden prefijado (recuerdan a la forma de despertarnos cada mañana): 1. Flexione y extienda los brazos y piernas varias veces, vigorosamente 2. Realice varias respiraciones profundas 3. Por último, abra los ojos Si decide practicar la relajación en la cama, antes de dormir; no es necesario revertir dicho estado Ejercicio 1: El peso (relajando los músculos) "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez 3 minutos en este estado de concentración Salir del estado de relajación Ejercicio 2: El calor (relajando los vasos sanguíneos) Una vez aprendido el ejercicio anterior, seguir la siguiente secuencia: "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está caliente", 6 veces 3 minutos en este estado de concentración Salir del estado de relajación Ejercicio 3: Regulación del corazón "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está caliente", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "el corazón late tranquilo y normal", 6 veces 3 minutos en este estado de concentración Salir del estado de relajación Ejercicio 4: Regulación de la respiración "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está caliente", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "el corazón late tranquilo y normal", 6 veces "la respiración es tranquila y automática" o "algo respira en mí" 3 minutos en este estado de concentración Salir del estado de relajación Ejercicio 5: Regulación abdominal "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está caliente", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "el corazón late tranquilo y normal", 6 veces "la respiración es tranquila" o "algo respira en mí" "mi abdomen irradia calor" 3 minutos en este estado de concentración Salir del estado de relajación Ejercicio 6: Enfriamiento de la frente "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "mi mano (o mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está caliente", 6 veces "estoy completamente tranquilo", 1 vez "el corazón late tranquilo y normal", 6 veces "la respiración es tranquila" o "algo respira en mí" "mi abdomen irradia calor", 6 veces "mi frente está agradablemente fresca"o "fresco agradable en la frente", 1 vez 3 minutos en este estado de concentración Salir del estado de relajación Relajación vía meditación - La posición más indicada es sentado con la columna vertebral derecha. - Lugar tranquilo. - Práctica regular, lo ideal diariamente a la misma hora. - Las primeras de la mañana y las últimas de la tarde. No después de comer. - Al principio, no período mayor de 15 minutos. Ampliar el tiempo en forma gradual. - No resultados inmediatos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sentados en una posición cómoda, con la columna erguida, respiramos lenta y profundamente. Ojos cerrados. Enfocamos la atención unos minutos en el ritmo nuestra respiración y en los movimientos de nuestro cuerpo que la acompañan. Relajar el cuerpo progresivamente (tipo Jacobson) Suavemente seguir con la mente el ritmo de la respiración: Inhalar y exhalar hasta que toda la atención se dirija (con la práctica) a seguir el ritmo. Darse cuenta como entra, penetra y sale el aire, suavemente. Calma y relajación unos minutos Imaginarse estar en un lugar ideal de la naturaleza: Cuando ya logre relajarse y seguir el ritmo de la respiración, imaginarse que está en un lugar muy apacible. 7. Somos conscientes de las sensaciones en nuestro cuerpo, sin tratar de cambiarlas, sino tan sólo sintiendo su presencia. Mantenerse enfocado en la respiración. 8. Lo mismo hacemos con nuestros sentimientos, pensamientos y recuerdos: observamos como vienen y se van. 9. Ahora vamos a llevar la atención al ambiente que nos rodea, sin seleccionarlos ni etiquetarlos. Podemos sentir el aire, la temperatura, los sonidos… 10. Abrimos los ojos y miramos lentamente alrededor nuestro. Observamos los colores, las formas, la profundidad y las texturas 11. Aceptando todo, sin centrarnos en nada en particular, sin ser selectivos. 12. Descansar unos minutos cerrando los ojos. respiración – respiración profunda (sobre 6 segundos) – 3 inspirar, 3 espirar – Al principio manos en el tórax y en el abdomen (se tiene que mover ésta última) – 10 minutos (dos veces al día). Posibilidad de descansos según pacientes – No vinculado a estados de ansiedad – Ir poco a poco haciéndola más lenta – Decirse frases de relax – Modelado del terapeuta TÉCNICAS DE INERVACION VAGAL estimulación parasimpático reducir rápidamente la activación especialmente el MÉTODOS ritmo cardíaco 1. Presionar sobre un ojo durante la espiración. 2. Masajear la carótida. 3. Tensar los músculos abdominales e intercostales después de una inhalación profunda. Puede producir un ligero incremento del ritmo cardíaco. 4. Hacer una espiración forzada con la boca y la nariz cerradas (apretar la nariz con los dedos y haciendo como se expulsa el aire, pero sin abrir la boca). seleccionar el método o métodos más útiles al principio sentados (en un sitio cómodo) practicar tres veces al día 3 minutos cada vez DEDOS / IMAGINACIÓN 1. Índice-pulgar: situación de fatiga 2. Corazón-pulgar: experiencia afectiva positiva 3. Anular-pulgar: un cumplido recibido. Aceptarlo 4. Meñique-pulgar: lugar hermoso El tratamiento psicológico (ii): la reestructuración cognitiva. El caso de las CADs TERAPIA DE REESTRUCCTURACIÓN COGNITIVA i. Malestar = interpretación de la realidad ii. Situación / pensamiento / emoción iii. Reconocimiento de todos los aspectos de esas situaciones iv. Evaluación realista de situaciones relevantes v. Formulación de explicaciones alternativas a las interpretaciones vi. Observar las emociones que provoca vii. Ponerlas a prueba DISTORSIONES COGNITIVAS PROCESO 1. Identificar ideas irracionales y distorsiones cognitivas asociados a los problemas 2. Carácter lógico-racional y carácter adaptativo 3. Cuestionamiento (hechos a favor y en contra): probabilidad de que sean ciertas 4. Consecuencias positivas y negativas de los pensamientos irracionales y distorsionados. 5. Posibilidad de cambiarlos por otros (listado) 6. Consecuencias positivas y negativas de cambiarlos por otros. 7. Lo peor que puede pasar (si se cambia) 8. Lo mejor que puede pasar PROCEDIMIENTO 1. Identificar las situaciones, acontecimientos, sucesos, recuerdos que provocan una emoción desagradable. 2. Identificar cuál o cuáles han sido las emociones negativas que se han generado (miedo, nerviosismo, ansiedad, tristeza, enfado, culpabilidad, etc.), y la intensidad de dicha emoción (1 al 100). 3. Identificar que era justamente lo que estaba pensando antes que se generara dicha emoción negativa (pensamiento automático) y valorar el nivel de creencia (1 al 100%). PROCEDIMIENTO 4. Identificar los posibles errores o distorsiones cognitivas asociadas al pensamiento (sobregeneralización, pensamiento dicotómico, etc.) 5. Identificar ahora las ‘pruebas de realidad’ que tiene de los pensamientos. ¿hasta qué punto esos pensamientos se ajustan a la realidad?, ¿de qué forma esas creencias influyen en los estados emocionales y comportamientos?, ¿qué ocurriría si lo que piensa fuese cierto? 6. Proveerse de una lista de pensamientos alternativos más adaptativos. Distorsiones cognitivas Pensamiento dicotómico / Absolutismos inferencia arbitraria Abstracción selectiva Sobregeneralización Etiquetación Personalización Adivinar el futuro Maximización Minimización Razonamiento Emocional Adivinación del pensamiento ‘Deberías’: Inverificabilidad CREENCIAS IRRACIONALES Necesidad de ser amado por ciertas personas Necesidad de las otras personas Necesidad de ser competente Carácter terrible de los contratiempos Necesidad de castigo para algunas personas (autocastigo) Incapacidad de control (sobre el estado de ánimo) Creencias sobre la preocupación Evitar es más fácil que afrontar Determinismo del pasado Existencia de soluciones perfectas técnicas • • • • • Relación dialéctica con el terapeuta Modelo de tres columnas Contraste lógico-racional Contraste empírico Pruebas de realidad LAS CONDUCTAS DE AFRONTAMIENTO DESADAPTATIVAS agorafobia Escenarios fóbicos Presencia/anticipación conductas de afrontamiento desadaptativas (CAD) Conductas huida/escape Conductas de evitación Evitación interoceptiva AFRONTAMIENTOS PARCIALES MANIFIESTA Verbalizaciones evitativas. Referentes de seguridad . - Interpersonales. - Compañía de animales. - Localización ocular. - Permanencia en lugares. - Localización telefónica. - Localización espacial por proximidad. - Temporales. - Rituales espaciales. Tareas distractoras. Conductas anticipatorias. Ingestas. Objetos contrafóbicos. Rituales. Conductas comprobatorias. ENCUBIERTA Referentes de seguridad. - Proximidad social. - Proximidad temporal. - Localización espacial. - Proximidad espacial. Ejecución de tareas distractoras. Planificación de tareas distractoras. Anticipatorias. Estrategias de planificación complejas. Estrategias de autoengaño. Pensamientos recurrentes. Conteo AFRONTAMIENTOS PARCIALES • Comportamientos o pensamientos • Permite resistir el estímulo fóbico • Valor de reforzamiento intrínseco • Estrategia discriminativa • Sólo afrontamientos con CAIs • Valor no adaptativo Paradoja: útil al inicio, objetivo terapéutico al final El tratamiento psicológico (iii): la exposición Técnica de exposición • • • • • Exposición, autoexposición En vivo, en imaginación En compañía, solo Programada, gradual Permanencia en la situación hasta que disminuya la ansiedad • Escape con tiempo fuera • Práctica cotidiana • Autoinstrucciones y relajación Procedimiento 1. Identificar las situaciones, condiciones u objetos ansiosos 2. Ordenarlas de mayor a menor ansiedad (0-10) 3. Afrontamientos solos y acompañados 4. Seleccionar uno de los escenarios i. Nivel de autoeficacia ii. Motivación iii. Agudo/crónico iv. Posibilidades reales 5. Elaborar una jerarquía de aproximación Procedimiento 5. Ponerla a prueba 6. En vivo o imaginación 7. Solos o acompañados (terapeuta o mediador) 8. Uso de relajación 9. Uso de autoinstrucciones 10.Si fracaso o salto: rediseñar la jerarquía 11.No terminar en fracaso La exposición interoceptiva • • • • • • • • • • • Contener la respiración Respirar por una caña Girar sobre sí mismo Levantarse rápido Levantar rápido la cabeza Sacudir la cabeza Tensar músculos Bicicleta estática Subir escaleras ... La hiperventilación La exposición interoceptiva • Hiperventilación – respirar rápida y profundamente (un minuto) – taquicardia, mareos, hormigueos en las extremidades – (si no se produce se puede prolongar hasta tres minutos) – Es una reacción a las crisis de ansiedad – Es parte de la fisiología de la respiración – No hay afixia, sino exceso de oxígeno – NO ES PELIGROSA – Puede explicar algunas crisis espontáneas de ansiedad LA APLICACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS A LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICOS • Exposición asistida por ordenador • Realidad virtual • Video 3D inmersión Video 3D RV 3D control RV 2D no control ordenador no inmersión Realidad virtual • Realidad creada / modelada • Sensación de presencia: visual, auditiva, táctil, vestibular… • Libertad de movimientos dentro del escenario • Definición técnica / software • Dos modalidades: casco y proyección asistida Casco (HMD) • • • • Audio y video dentro del casco No visión externa Presentación por ordenador Un sensor permite simular movimientos de la cabeza con el movimiento dentro del escenario • Sensación de presencia Proyección asistida (CAVE) • Varios modelos • Proyección en pantalla • Gafas obturadas sincronizadas con ordenador • Estereoscopía • Movimientos por palanca (joystick) • Inmersión: dependencia técnica Uso terapéutico • Uso creciente • Depresión, estrés postraumático, trastornos alimentarios… • Mayor uso: fobias • Fundamento: como técnica expositiva – Estudios de casos (n = 1) – Diseños grupales – Claustrofobia, miedo a conducir, miedo a volar, miedo a las alturas, miedo a las serpientes… agorafobia valoración • • • • • Eficacia RV Comparable a otros procedimientos (esp. PCA y TCC) ¿costes? Trabajos iniciales Mucha disparidad – Calidad técnica RV – Muestras (casos, clínicos, estudiantes…) – Nº de sesiones y duración – Control de variables – Programas combinados – VVDD especial. BAT • No análisis de los componentes de los programas • No seguimiento RV eficaz: estadío inicial PROBLEMA PROPUESTA DE SOLUCIÓN Tipo de muestra Agorafobia crónica, identificada por la CIDI y cuestionarios Nº de sesiones Nº de sesiones iguales Tratamientos RV con tratamientos psicológicos combinados eficaces y psicofármacos. Variables dependientes Medidas de autoinforme, unidades subjetivas de ansiedad y BAT. Seguimiento Tres seguimientos: 3, 6 y 9 meses Sensación de presencia / Siete escenarios, distintos capacidad inmersiva estímulos fóbicos / tecnología 3D Representatividad de los escenarios Escenarios versátiles que incluyen referentes locales familiares Exposición en RV y control de las CAD parciales diseño • Factorial 3x2x2 • VI tratamiento: TCC, RV y RV+TCC • VI agorafobia: agudos y crónicos • VI medicación: dos inhibidores selectivos (paroxetina y venlafaxina) • Sesiones: 3+8 • Medidas pre, post y seg. • Fisiológicas, cognitivas y conductuales (autoinforme y BAT). OBJETIVO GENERAL: Poner a prueba el uso de técnicas de exposición a realidad virtual en el tratamiento combinado de la agorafobia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS i. Dos tratamientos psicológicos a. TCC tradicional b. TCC+RV ii. Dos psicofármacos a. ISRS (paroxetina) b. ISRN (venlafaxina RECLUTAMIENTO CONSULTA PRIVADA USM – SERVICIO CANARIO DE LA SALUD ATENCIÓN PRIMARIA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN HUC VERIFICACIÓN DIAGNÓSTICO PACIENTES INCLUIDOS N= 153 Abandonos previos a la asignación n= 26 ASIGNACIÓN A LOS GRUPOS TCC + paroxetina n= 26 TERV + paroxetina n= 29 TCC + venlafaxina n= 11 TERV + venlafaxina n= 20 LE + paroxetina n= 32 LE + venlafaxina n= 9 INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS Entrevista: CIDI + ítems necesarios para satisfacer criterios diagnósticos. (versión modular 2.1, 1997) modificada. 2. Batería de cuestionarios. 3. USAS + Capacidad de afrontamiento. 4. Aparato de Biofeed-back (TERV). Batería de Cuestionarios INVENTARIO DE AGORAFOBIA (Echeburúa y Corral, 1992) CUESTIONARIO DE SENSACIONES CORPORALES – BSQ- (Chambless, Caputo, Bright, y Gallagher, 1984). CUESTIONARIO DE COGNICIONES AGORAFÓBICAS -ACQ- (Chambless, Caputo, Bright y Gallagher, 1984). ESCALA DE CONDUCTAS DE AFRONTAMIENTO DESADAPTATIVAS –CAD-(Pitti y Peñate, 2003). CUESTIONARIO EV (Pitti y Peñate, 2004). ESCALA DE ANSIEDAD (Hamilton, 1959). INVENTARIO DE ANSIEDAD -BAI- (Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988). ESCALA DE ADAPTACIÓN (Echeburúa y Corral, 1987). LSAS ( Liebowitz, 1987). CBD-rev ( Peñate y cols, 2001). BDI-II (Aaron Beck y Ps. Corp, 1996). INSTRUMENTOS DEL SISTEMA HARDWARE SISTEMA DE PROYECCIÓN 1. Sistema de proyección estereoscópica de pantalla única, simulando un entorno tipo “cave”. 2. Dos videoproyectores (3.000 lúmenes) con filtros polarizadores, en configuración estereoscópica. 3. El usuario: gafas polarizadoras. 4. Sonido + joystick. APARATO DE BIOFEEDBACK 1. Actividad cardiovascular. 2. Actividad eléctrica de la piel. ESCENARIOS RV •Escenario 1: Plaza de España - C. Castillo. •Escenario 2: Ascensor-Parking de P. Weyler. •Escenario 3: Autopista Sta. Cruz–Laguna. •Escenario 4: Teleférico del Teide. •Escenario 5: Playa de la Tejita. •Escenario 6: Oficina bancaria. •Escenario 7: Aeropuerto Tenerife Norte y avión. GRUPOS Y SESIONES DE TRATAMIENTO 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º TT PE RC RC EV EV EV EV EV EV EV EV TERV PE RC RC EV RV EV RV EV RV EV RV LE Contenidos sesiones • Psicoeducación: componentes cognitivos, fisiológicos y conductuales de la ansiedad y pánico. Génesis y curso • Reestructuración cognitiva y control de la ansiedad – – – – – Identificación de situaciones Formación en respiración controlada Relajación Autoinstrucciones Identificación pensamientos e ideas irracionales: tres columnas (diálogo socrático) – exposición interoceptiva – Exposición en vivo – Actividades intersesiones Contenidos sesiones TCC TERV Selección escenarios ►Selección de 4 Exposición en vivo escenarios jerarquizada ►4 sesiones: Exposición RV (10-15 min) Autoinstrucciones ►Control ansiedad Respiración ►4 sesiones: RC (especial Relajación CAD parciales) ►Exposición en vivo SESIONES: jerarquizada RC y seguimiento RESULTADOS PAROXET TT TERV TOTAL n TOTAL n = 201 abnd TOTAL VENLAF n abnd n abnd 8 4 1 2 4 3 14 3 12 7 15 5 27 (69 %) 22 % abandonos 39 12 (31 %) PARTICIPANTES Y ABANDONOS VVDD Fuente de variación AGF ACQ BSQ BAI BDI gl F p η2 pre-post-seg 1 y 35 22,186 0,001 0,388 tratamiento interacción 1 y 35 ,292 0,593 0,008 1 y 35 ,459 0,503 0,013 pre-post-seg 1 y 36 10,226 0,003 0,221 tratamiento interacción 1 y 36 ,005 0,945 0,000 1 y 36 1,843 0,183 0,049 pre-post-seg 1 y 35 16,551 0,001 0,321 tratamiento interacción 1 y 35 ,995 0,325 0,028 1 y 35 2,161 0,151 0,058 pre-post-seg 1 y 35 22,944 0,001 0,396 tratamiento interacción 1 y 35 ,032 0,860 0,001 1 y 35 ,097 0,757 0,003 pre-post-seg 1 y 35 13,732 0,001 0,282 tratamiento interacción 1 y 35 ,174 0,679 0,005 1 y 35 ,319 0,576 0,009 50 40 30 20 10 0 AGF ACQ BSQ BAI BDI TERV 45,32 13,93 17,61 13,73 11,49 TCC 31,15 7,83 8,85 14,59 8,41 USAS 8 Grupos_Total TCC + paroxetina TCC + venlafaxina TERV + paroxetina 6 USA TERV + venlafaxina 4 2 1 2 3 4 5 6 7 FASE 8 9 10 11 SEG3 SEG6 BAT BAT 6 5,25 5 4,25 4 4,25 TCC + paroxetina 3,5 TCC + venlafaxina 3 2,275 TERV + paroxetina 1,66 2 1,33 1 0 0 USA ESC1 USA ESC 2 TERV + venlafaxina RV Y AGORAFOBIA Representatividad de los escenarios Versatilidad y avatares Exposición posible frente a ideal El trabajo terapéutico La modificación de las estrategias de afrontamiento parcial El papel de los psicofármacos Eficacia y seguimiento Los límites de la terapia
