VII. DIABETES MELLITUS 307 DIABETES MELLITUS INDICE: 1.- Introducción. 1.1. Definición 1.2. Epidemiología 1.3. Relevancia como enfermedad. 1.4. Funciones del Equipo de Atención Primaria. 2.- Criterios Diagnósticos. 2.1. Criterios de diabetes. 2.2. Criterios de homeostasis alterada a la glucosa. 2.3. Criterios de Diabetes Gestacional. 2.4. Criterios de cribado de diabetes gestacional. 2.5. Condiciones para la determinación de glucemia basal. 2.6. Condiciones para la sobrecarga oral de glucosa. 3.- Clasificación. 3.1. Clasificación Etiológica 3.2. Diabetes Tipo 1 3.3. Diabetes mediada por procesos autoinmunes. 3.4. Diabetes idiopática. 3.5. Diabetes Tipo 2 3.6. Otros tipos específicos de diabetes 3.7. Defectos genéticos de la función de las células β. 3.8. Endocrinopatías. 3.9. Inducida por drogas. 3.10. Diabetes Gestacional. 3.11. Alteraciones del metabolismo de la glucosa. 4.- Valoración Inicial. 309 5.- Tratamiento. 5.1. Evidencias de la intervención. 5.2. Elementos del tratamiento. 5.2.1. Alimentación. 5.2.2. Ejercicio Físico. 5.2.3. Medicación. 5.2.3.1. Antidiabéticos Orales. 5.2.3.2. Combinación de Antidiabéticos Orales. 5.2.3.3. Insulinas. 5.2.3.4. Medicación adecuada para control de los factores de riesgo asociados. 6.- Control y seguimiento. 6.1. Control glucémico. 6.1.1. Objetivos. 6.1.2. Métodos para valorar el control glucémico. 6.2. Control y seguimiento de otros factores de riesgo. 6.3. Detección y seguimiento de complicaciones macrovasculares. 6.4. Detección y seguimiento de complicaciones microvasculares. 6.5. 6.4.1. Retinopatia diabética. 6.4.2. Nefropatía 6.4.3. Neuropatía. 6.4.4. Pie Diabético. Complicaciones metabólicas agudas. 6.5.1. Hipoglucemia. 6.5.2. Cetoacidosis diabética. 6.5.3. Situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica. 7. 8. Derivaciones 7.1. Criterios de derivación urgente al hospital. 7.2. Criterios de derivación a nivel especializado. Bibliografía. 310 DIABETES MELLITUS 1. INTRODUCCIÓN. 1.1. Definición. La Diabetes Mellitus (DM), la define la Asociación Americana de Diabetes (ADA), en el informe del comité de expertos/as de 1997, como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, como resultado de un defecto de la secreción de insulina, acción de la insulina o ambos. La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a largo plazo con daño, disfunción y fallo de varios órganos especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. 1.2. Epidemiología. La prevalencia de la DM es del 2-6% de la población general, se incrementa con la edad y llega a duplicarse en los mayores de 65 años. En Canarias se estima que la prevalencia es del 6,5% , en la población de 30 - 64 años. Estos datos son los obtenidos utilizando como criterio diagnóstico glucemias basales > 140 mg/dl La Diabetes Tipo 2 constituye más del 90% de todos los casos. La DM Tipo 1 representa el 5-10% . Los otros tipos de diabetes son poco frecuentes. 1.3. Relevancia como enfermedad. La DM constituye una de las enfermedades crónicas que genera mayor consumo de recursos sanitarios, suponiendo tanto un problema individual como de salud pública. La importancia de la DM como problema de salud viene determinada por el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas micro y macrovasculares que afectan a la calidad de vida del diabético/a y provocan unas elevadas tasas de invalidez prematura y muerte. Las complicaciones macrovasculares son las que ocasionan las altas tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en la población diabética; siendo el riesgo anual de muerte por las mismas de 2 a 3 veces superior al de la población general. Aproximadamente el 75-80% de los diabéticos/as adultos mueren por enfermedad cardiovascular. El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa considerablemente en el diabético/a cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hábito tabáquico, HTA y dislipemia. Por tanto, para disminuir este riesgo de ECV se requiere una acción conjunta sobre todos los factores y no únicamente sobre el 311 control glucémico. Además, la HTA y la dislipemia son más frecuentes en la población diabética. La presencia y severidad de las complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía) tiene relación directa con el control metabólico y tiempo de evolución de la DM. La asociación con HTA y tabaquismo influyen en la evolución de la microangiopatía. 1.4. Funciones del Equipo de Atención Primaria. La accesibilidad, continuidad e integración de sus cuidados hace que los EAP tengan un papel estratégico esencial en el diagnóstico, tratamiento y control del paciente diabético/a. Es igualmente importante su participación en la prevención de la Diabetes Tipo 2 promoviendo estilos de vida saludable. La eficacia y eficiencia del control de la población diabética requiere que atendamos a los siguientes criterios: − Diagnóstico precoz mediante cribado oportunista a la población de alto riesgo de DM y mujeres gestantes. − Formular objetivos de control factores de riesgo. atendiendo al abordaje global de los − Instaurar procedimientos terapéuticos adecuados a las características del paciente, su enfermedad y factores de riesgo asociados. − Conseguir un buen control metabólico. − Detección precoz, control y macrovasculares. seguimiento de las complicaciones − Detección precoz, control y microvasculares. seguimiento de las complicaciones − Promover el autocuidado, poniendo especial énfasis en la educación diabetológica, con la finalidad de proporcionar al paciente los elementos y motivación necesarios para participar activamente en el cuidado de su enfermedad. − Actuación coordinada con el nivel asistencial especializado. 2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Siguiendo los indicados por la ADA 1997 y OMS 1998 (Tabla 1) se establecen: 2.1. Criterios de DM La diabetes se puede diagnosticar por tres métodos distintos y cada uno de ellos debe confirmarse por cualquiera de los tres. 312 a) Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl. b) Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida inexplicable de peso). c) Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa. 2.2. Criterios de homeostasis alterada a la glucosa. 2.2.1. Glucemia basal alterada (GBA): se diagnostica cuando la glucemia basal es mayor o igual a 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl. 2.2.2. Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): se diagnostica con sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa, siendo la glucemia a las dos horas igual o mayor de 140 y menor o igual de 199 mg/dl. Tabla 1: Criterios Diagnósticos Glucemia Basal ( mg /dl ) Normal TAG GBA Diabetes Glucemia azar ( mg/dl ) < 110 y > 200 más síntomas > 110 y < 126 > 126 ó Glucemia 2h SOG 75 gr ( mg/dl ) < 140 140 - 199 > 200 2.3. Criterios de Diabetes Gestacional. Dos o más valores de glucemia en plasma venoso, tras la administración oral de 100 gramos de glucosa, son iguales o superiores a: ADA 2000* * − Glucemia Basal 105 mg/ 100 ml 95 mg/100 ml. − Glucemia a los 60 minutos 190 mg/ 100 ml 180 mg/100 ml. − Glucemia a los 120 minutos 165 mg/ 100 ml 155 mg/100 ml − Glucemia a los 180 minutos 145 mg/ 100 ml 140 mg/100 ml. ADA 2000: Recientemente se han publicado nuevos criterios de Diabetes Gestacional cuyos valores se detallan. 2.4. Criterios de cribado de diabetes gestacional. Se realiza mediante el Test de O´Sullivan, midiendo la glucemia en plasma venoso una hora después de una sobrecarga oral de 50 gramos de glucosa. Se considera positivo si la glucemia es > 140 mg/dl. 313 Un test positivo no permite el diagnóstico de diabetes gestacional, es necesario que se cumplan los criterios del apartado 2.3. En el programa de Atención a la Mujer del SCS este cribaje se indica que debe hacerse en las gestantes: – Sin factores de riesgo gestacional en la semana 24-28 de embarazo. – Con factores de riesgo gestacional en la primera visita, 24-28 semanas y 32-35 semanas de gestación. La ADA ha publicado nuevas recomendaciones de cribaje de diabetes gestacional (ADA 2000) atendiendo a tres categorías de riesgo (tabla 2). Tabla 2: Cribaje de Diabetes Gestacional (ADA 2000). CATEGORIA DE RIESGO BAJO RIESGO RIESGO MEDIO ALTO RIESGO – – – – – CRITERIOS CRIBAJE < 25 años. Peso normal. No AF de DM. No AP de alteraciones metabolismo HC. No AP de complicación obstétrica. No necesitan estudio. Características intermedias. – – – – Marcada obesidad. Htª familiar de DM. Diabetes gestacional previa. Glucosuria. 24-28 semanas – – Primera visita. 24-28 semanas. 2.5. Condiciones para la determinación de glucemia basal. − Debe realizarse a primera hora de la mañana tras 8 horas de ayuno. − Se toma una muestra de sangre venosa. − La determinación se debe realizar en plasma. − Se deben utilizar métodos enzimáticos. 2.6. Condiciones para la determinación de sobrecarga oral de glucosa. El paciente que se somete a la sobrecarga debe cumplir los siguientes puntos: − Dieta normocalórica en las 48-72 horas previas con un aporte de 150 gramos de hidratos de carbono. − Actividad física normal en las 48-72 horas previas. − No tomar medicamentos que alteren la tolerancia a la glucosa en la semana anterior. La prueba se realizará atendiendo a los siguientes aspectos: − Se realizará a primera hora de la mañana tras doce horas de ayuno. − Se administrará 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua. 314 − La glucemia se determinará en plasma de sangre venosa extraída a las dos horas de la ingesta de la glucosa. Se utilizarán medios enzimáticos. − El paciente debe permanecer en reposo y sin fumar durante todo el tiempo que dure la prueba. 3.- CLASIFICACIÓN. 3.1. Clasificación Etiológica: Según criterios de la ADA 1997 la diabetes mellitus se clasifica en: I. Diabetes Tipo 1 : * A Autoinmune B Idiopática II. Diabetes Tipo 2 * III. Otros tipos de diabetes: A Defectos genéticos de la función de las células β. B Defectos genéticos en la acción de la Insulina. C Enfermedades del páncreas exocrino. D Endocrinopatías. E Inducidas por drogas. F Infecciones. G Formas no comunes de diabetes mediadas por fenómenos autoinmunes. H Otros síndromes asociados a veces con diabetes. IV. Diabetes Gestacional. V. Alteraciones en el metabolismo de la glucosa o alteraciones en la homeostasis de la glucosa. ∗ Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir insulina en su tratamiento. El uso de insulina en sí mismo no clasifica a un paciente, por tanto, desaparecen de la clasificación los términos insulino dependiente (DMID) y no insulino dependiente (DMNID) 315 3.2. Diabetes Tipo 1. 3.2.1. Diabetes mediada por procesos autoinmunes. Es la causada por una destrucción autoinmune de las células β pancreáticas, por lo que presentan una disminución importante de los niveles de insulina. Son la mayoría de los casos de Diabetes Tipo 1. Comúnmente debuta en la infancia o adultos/as jóvenes de forma brusca como cetoacidosis o como moderada hiperglucemia que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemias severas y/o cetoacidosis. Estos/as pacientes son propensos a otras enfermedades autoinmunes como: Enfermedad de Graves, Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Addison, Vitiligo o Anemia Perniciosa. 3.2.2. Diabetes Idiopática Etiología desconocida, poco frecuente. 3.3. Diabetes Tipo 2 Representa el 90-95% de los casos de diabetes. Su etiología es desconocida y está frecuentemente asociada a una predisposición genética. Se caracteriza por una resistencia periférica a la acción de la insulina asociada usualmente a un déficit relativo de ésta. Es habitual su comienzo después de los 40 años. Frecuentemente su diagnóstico tarda en realizarse por desarrollar hiperglucemias gradualmente. Estos/as pacientes no detectados ya tienen un mayor riesgo de complicaciones vasculares. El riesgo de desarrollar este tipo de diabetes se incrementa con la edad, la obesidad y la escasa actividad física. La obesidad está presente en el 80% de los pacientes y es causa por si misma, de un incremento de la resistencia a la insulina. Es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemias. 3.4. Otros tipos específicos de diabetes: 3.4.1. Defectos genéticos de la función de las células β. Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo con hiperglucemias moderadas, generalmente antes de los 25 años. Son hereditarias, con un modelo de herencia autosómica dominante. En las clasificaciones anteriores se denominaban tipo MODY (Madurity Onset Diabetes of the Young). 316 3.4.2. Endocrinopatías Pueden producir diabetes por su efecto hormonal antagonista de la insulina y son: Acromegalias, Feocromocitomas, Cushing, Glucagonoma, Hipertiroidismo, Aldosteronismo, Somatostinoma. 3.4.3. Inducida por drogas Estas drogas no causan diabetes por sí mismas, pero pueden precipitar la diabetes en individuos con resistencia a la insulina y son: corticoides, agonistas β adrenérgicos , tiazidas, α interferon y otras. 3.5. Diabetes Gestacional Es la que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo, su incidencia es del 2-5% de las gestaciones. La glucemia, en la mayoría de los casos, suele volver a la normalidad en el postparto. Estos/as pacientes deben reclasificarse en relación a la diabetes a las 6 semanas del parto y tienen una mayor probabilidad de desarrollar posteriormente una Diabetes Tipo 2. 3.6 Alteraciones del metabolismo de la glucosa o alteraciones de la homeostasis de la glucosa. Se incluyen dos categorías que se consideran de riesgo para futuras diabetes y enfermedad cardiovascular: − La glucemia basal alterada. − Tolerancia alterada a la glucosa. 4.- VALORACIÓN INICIAL. Se realizará como ya se comentó en el protocolo de valoración inicial, con las siguientes consideraciones: Antecedentes Personales − Historia del grado de control metabólico de su diabetes, episodios de cetoacidosis, hipoglucemias, frecuencia y resultado de sus autoanálisis, Hb glicosiladas. 317 − Diagnostico y fecha de complicaciones especificas de su diabetes; retinopatía, nefropatía , neuropatía. − Tratamientos previos, cumplimiento y efectos secundarios. Anamnesis − Cardiovascular. Ya comentada en el protocolo de valoración inicial. − Síntomas y/o signos de descompensación metabólica. − Síntomas de complicaciones específicas de afectación microvascular: retinopatía, neuropatía. Exploración Física: − Exploración cardiovascular (comentada en el protocolo de valoración inicial) que debe incluir: TA (decúbito y ortostatismo) Palpación y auscultación de carótidas, aorta abdominal. − Dental y Periodontal. − Palpación Tiroidea. − Pies − Neurológica (reflejos osteotendinosos, sensibilidad, pares craneales). − Fondo de ojo dilatado Exploraciones complementarias − Analítica: bioquímica (glucemia, creatinina, iones, colesterol total, cHDL, c LDL, TG, ac. urico) y Hemograma − Orina: proteinuria, glucosuria, cetonuria, hematuria. − Hb Glicosilada. − Sedimento − Despistaje de microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina o tiras de microalbuminuria)*, en muestra de orina matinal. Cuando esté indicado. − Función tiroidea. − Urocultivo. − Microalbuminuria en orina de 24 horas o tasa de excreción de albúmina en orina nocturna (TEA). * Nota: actualmente, no todos los laboratorios de referencia de los Centros de Salud determinan el cociente alb/creat, si esto ocurre se cuantificará la albúmina en orina de 24 horas. 318 5.- TRATAMIENTO. 5.1. Evidencias de la intervención Un buen control metabólico previene o minimiza las complicaciones agudas por descompensación hiper o hipoglucémicas, y las debidas a afectación microvascular: retinopatía, nefropatías. El control simultáneo de los otros factores de riesgo asociados es esencial para disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular. Actualmente, debemos considerar las evidencias aportadas por el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado sobre 5.102 diabéticos tipo 2 con una mediana de seguimiento de 10 años. Entre sus resultados destaca en relación con el control glucémico, que el mantenimiento de cifras de HbA 1c iguales o inferiores al 7% consigue la reducción del 25% de las complicaciones microvasculares y el 16% (no significativo) de IAM. En relación con el control de la HTA, que el mantenimiento de cifras de TA < 144/82 se traduce en la reducción de un 37% de las complicaciones microvasculares, un 44% de ACV, un 56% de las Insuficiencias Cardíacas y un 21% de IAM. La reducción de la HbA 1c en un punto y de la TA en 10 mmHg se tradujo en una disminución significativa de las complicaciones microvasculares e IAM. 5.2. Elementos del tratamiento Son cuatro los pilares en el tratamiento de la diabetes: n Alimentación. n Ejercicio Físico. n Medicación. n Educación Diabetológica. Para conseguir un buen equilibrio entre los tres primeros componentes es esencial la colaboración activa del paciente, por lo que se considera básica la educación diabetológica. En esta educación es fundamental promover los autocuidados que favorecen la participación en el control de su enfermedad. 5.2.1. Alimentación 319 La alimentación es parte fundamental del plan terapéutico y en pacientes con Diabetes tipo 2 puede ser la única intervención necesaria. Sus objetivos son: − Normalizar los niveles de glucemias, lípidos y TA. − Conseguir un buen estado nutricional, lograr y mantener el normopeso. 5.2.2. Ejercicio Físico Como se ha indicado, es otro elemento a tener en cuenta, obteniéndose en el paciente los siguientes beneficios: − Mejora la sensibilidad a la insulina, permitiendo la reducción de la dosis de medicamentos. − Favorece la reducción de peso. − Reduce el riesgo cardiovascular por su efecto sobre los lípidos (disminuye el cLDL y triglicéridos y aumenta el cHDL) y la tensión arterial. Igualmente no debe olvidarse sus riesgos, por lo que es conveniente atender a las siguientes recomendaciones: − Evaluar la situación clínica antes del inicio de cualquier programa de ejercicio físico. Riesgo de empeorar la evolución de las complicaciones crónicas. − Adecuar el ejercicio a la capacidad funcional. − Evitar las hipoglucemias; para ello, si el ejercicio es intenso o prolongado aconsejar incremento o suplemento de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio. − Si recibe tratamiento con insulina, no practicar ejercicio en el momento de acción máxima de ésta. Usar como zona de administración el abdomen. − Evitar practicar el ejercicio en sitios aislados o solo/a. − Cuidar los pies: calzado e higiene adecuados. Examen de los pies tras ejercicio. Contraindicaciones: − Incapacidad para reconocer hipoglucemias. − Descompensación metabólica, glucemia > 300 mg/dl y/o cetosis. − Se prescribirá con cautela si: enfermedad cardiovascular, neuropatía o retinopatía proliferativa. 320 5.2.3 Medicación − En el diabético/a tipo 1, se indicará insulina desde su diagnóstico. Su insulinización, por la forma de debut, suele ser con el/la paciente hospitalizado. − En el diabético/a tipo 2, el tratamiento con medicamentos debe plantearse cuando, tras un periodo de 3-6 meses de medidas no farmacológicas (alimentación, ejercicio físico), no se consigue un buen control metabólico. Este tiempo de espera será menor si hay síntomas graves o complicaciones microvasculares. En este grupo de pacientes se puede utilizar los antidiabéticos orales o Insulina. 5.2.3.1. Antidiabéticos Orales Son medicamentos útiles en el diabético/a tipo 2. Actualmente se conocen los siguientes grupos de antidiabéticos orales: a) Sulfonilureas. b) Meglitinidas. c) Biguanidas d) Inhibidores de la alfa disacaridasa. e) Tiazolidinedionas. A) Sulfonilureas: existen varios tipos de sulfonilureas comercializadas (tabla 3) que presentan diferentes características farmacocinéticas. Tabla 3: Tipos de sulfonilureas. Fármaco Dosis mg/día Duración Inicial Máxima acción (horas) Presentación (mg / comp) Nombre Comercial Clorpropamida 125 500 20 - 60 250 Glibenclamida 2,5 - 5 15 > 24 5 Daonil® Euglucon® Glicazida 80 320 12 80 Diamicron® Glimepirida 1 8 24 1, 2, 4 2,5 - 5 30 12 - 24 5 Minodiab® Gliquidona 15 120 > 24 30 Glurenor® Glisentida 2,5 - 5 20 12 - 15 5 Staticum® 500 3000 6 -12 500 Rastinon® Glipizida Tolbutamida Diabinese® Amaryl® Mecanismos de acción y efectos principales. − Estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran su utilización periférica. 321 − Para actuar necesitan que haya capacidad de secreción endógena de insulina. − Algunos/as diabéticos/as tipo 2 no responden a las sulfonilureas (fallo primario). Anualmente, en el 10% de los diabéticos/as aparece un mal control glucémico tras una buena respuesta inicial (fallo secundario). − Todas las sulfonilureas tienen una potencia efectiva similar siempre que se suministren dosis equipotentes. En la práctica, la Tolbutamida y la Glicazida son las menos potentes. − Presentan diferentes características farmacocinéticas que se deben tener en cuenta para sus criterios de utilización. Efectos secundarios. − Hipoglucemias que pueden ser prolongadas. Este hecho es más frecuente con las sulfonilureas con mayor tiempo de acción, en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia hepática o renal o por interacción con otros medicamentos (Tabla 4). − No se puede utilizar en alérgicos/as a sulfamidas. − Alteraciones hematológicas: Trombocitopenias, Agranulocitopenias. − Exantema cutáneo. − La Clorpropamida y Tolbutamida tienen efecto antabus. − La Clorpropamida puede producir hiponatremia. Criterios de utilización. − Util en diabéticos/as tipo 2 con normopeso y evolución de la enfermedad menor de 5 años. − Se inicia el tratamiento con dosis mínimas diarias, e incrementar _ comprimido cada semana hasta conseguir el control glucémico. − Se administran de 1 -3 dosis, 30 minutos antes de las comidas. − En pacientes de edad avanzada, utilizar sulfonilureas de menor duración: Tolbutamida, Glipizida, Glicazida. − Si insuficiencia hepática leve: Tolbutamida o Glipizida. − Si insuficiencia renal leve: Gliquidona, ya que, su eliminación es vía hepática. 322 Tabla 4: Sustancias que interaccionan con las sulfonilureas. Efectos sobre su acción hipoglucemiante. Potencian B) Inhiben Alcohol (ingesta aguda) Allopurinol ß bloqueantes Alcohol (ingesta crónica) Ac. Nicotínico ß bloqueantes Clofibrato Dicumarínicos Fenilbutazona IECAS Metothrexato Pirazolonas Salicilatos Sulfamidas Tetraciclinas Corticoides Estrógenos Fenitoina Furosemida Indometacina Rifampicina Tiazidas L. Tiroxina Meglitinidas De este grupo se ha comercializado la Repaglinida (Novonorm®). Mecanismos de Acción y Efectos Principales: − Es un secretagogo oral (no sulfonilurea) de acción corta. Se absorbe rápidamente, con inicio de la respuesta insulinotrópica a los 30 minutos, siendo la máxima concentración una hora después de la ingesta. Su metabolización es hepática, eliminándose fundamentalmente vía biliar a las 4-6 horas. Los niveles plasmáticos alcanzados prensentan gran variabilidad interindividual (60%). − Potencian su acción: IECAS, IMAO, antiinflamatorios, β Bloqueantes no selectivos, corticoides, alcohol y esteroides anabolizantes. − Disminuyen su acción: anticonceptivos orales, tiazidas, corticoesteroides, danazol, hormonas tiroideas y simpaticomiméticos. Efectos Secundarios: − Perfil comparable al de las sulfonilureas siendo los más frecuentes; hipoglucemias, gastrointestinales, hipertransaminemias que suelen ser leves y transitorias. Alergias que se suelen manifestar como hipersensibilidad cutánea. No hay razón para sospechar sensibilización cruzada con las sulfonilureas. 323 Criterios de Utilización: C) − Útil en diabéticos/as tipo 2, cuando no hay buen control con las medidas no farmacológicas. − La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg, 15-30 minutos antes de cada comida. Si han recibido otros hipoglucemiantes orales, la dosis inicial recomendada es de 1 mg. Dosis máxima 4 mg en cada toma, hasta un total de 16 mg cada 24 horas. − Los pacientes pueden presentar fallo secundario. − Puede administrarse en combinación con la metformina. − No debe utilizarse en pacientes con disfunción hepática. − Por su metabolización principalmente hepática (CYP3H4) está contraindicado su uso con: eritromicina, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, mibefrodil, rifampicina y fenitoina. − No hay estudios clínicos en pacientes mayores de 75 años, ni en terapia combinada con sulfonilureas o insulina. Biguanidas De este grupo sólo se recomienda la Metformina (Dianben®). La Butformina y Fenformina tienen mayor riesgo de acidosis láctica. Mecanismos de Acción: − Mejora la utilización de insulina a nivel periférico y disminuye la glucogénesis hepática. − Efecto anorexígeno moderado. Efectos Secundarios: − Los más frecuentes son los gastrointestinales, gusto metálico. Y, menos habituales, las reacciones cutáneas y acidosis láctica. Criterios de Utilización: − Útil en diabéticos/as tipo 2, obesos/as y menores de 65 años. En pacientes tratados/as, la edad no es motivo de retirada. − No está indicado en diabéticos/as con: insuficiencia renal, hepática, enfermedad cardiovascular o respiratoria severa. − La dosis aconsejada es de 850 - 2.550 mg/día. Iniciar el tratamiento con dosis mínima. D) Inhibidores de la Alfa Disacaridasa 324 De este grupo está comercializada en España la Acarbosa (Glucobay® y Glumida®) y el Miglitol (Diastabol®). Mecanismo de Acción: − Los inhibidores de la alfa disacaridasa se unen de forma competitiva a los hidratos de carbono, impidiendo la fijación de estas enzimas. Esto se traduce en que interfieren en la degradación de los oligosacáridos en monosacáridos y, por tanto, en la digestión de los hidratos de carbono. Su utilidad clínica está en la absorción más lenta de los hidratos de carbono, lo que ocasiona una disminución de las hiperglucemias postprandiales. − Disminuyen las hipertrigliceridemias postprandiales. Efectos Secundarios: − Son bastante frecuentes los gastrointestinales (flatulencia, dolor abdominal, diarreas). Su intensidad se relaciona con la dosis y consumo de azúcares, edulcorantes, legumbres y verduras. Criterios de Utilización: − Diabetes tipo 2 no controlada con dieta e hiperglucemias basales moderadas. − Dosis inicial 50 mg antes de las comidas principales. Aumentar en dos semanas hasta la dosis media aconsejada 100 mg, antes de cada comida. Dosis máxima 600 mg/día. − Los comprimidos se deben ingerir enteros, con agua y antes de cada comida. − Se puede utilizar asociada a sulfonilureas, biguanidas e insulina. E) Tiazolidinedionas Los fármacos de este nuevo grupo de antidiabéticos orales comercializados en EE.UU. son Troglitazona, Pioglitazona y Rosiglitazona (los dos últimos se comercializarán en España). Tienen un perfil de eficacia y seguridad similar, a excepción, por el momento, del riesgo de hepatitis grave comunicado con Troglitazona. Mecanismos de acción y efectos principales: – Aumentan la captación y utilización de la glucosa a nivel periférico y en menor grado reducen la glucogénesis hepática. No producen hipoglucemia. – Metabolización hepática y eliminación biliar. – Interacción farmacológica con colestiramina, anticoceptivos orales y terfenadina. 325 Efectos secundarios: – Elevación de las enzimas hepáticas hasta en el 1,9% de los tratados con Troglitazona y algunos casos de hepatitis graves, por lo que la FDA para este fármaco, aconseja seguimiento mensual de la función hepática durante seis meses. De la Pioglitazona y la Rosiglitazona hay estudios en fase III controlados con placebos, en los que no se han observado efectos adversos a nivel hepático. – Incremento ponderal del 3% al inicio del tratamiento y alteraciones de los lípidos: aumento del colesterol total y cLDL del 10-15% del cHDL 510% y una reducción de los TG del 15-20%. – Gastrointestinales y hematológicos leves. Criterios de utilización: – Diabéticos/as tipo 2 obesos en monoterapia o asociados con Sulfonilureas, Metformina o insulina. En tratamiento como monoterapia es menos efectivo que las sulfonilureas y la metformina. – Están contraindicados en diabetes tipo 1, embarazo, lactancia y enfermedad hepática. – Iniciar el tratamiento con un comprimido en la comida y aumentar hasta dos comprimidos en dos tomas*. * Nota: comprobar dosificación cuando se comercialicen. 5.2.3.2 Combinaciones de Antidiabéticos Orales. − Dos sulfonilureas nunca están justificadas. − Sulfonilureas + Acarbosa: útil cuando no se controlan las hiperglucemias postprandiales. − Metformina + Sulfonilurea: útil cuando falla la monoterapia a dosis máxima y en ausencia de contraindicaciones para ambos fármacos. − Metformina + Acarbosa: no hay suficiente experiencia. 5.2.3.3. Insulinas. Tipos de Insulina: − Actualmente, las que se utilizan son las de recombinación genética, químicamente idénticas a las humanas, habiendo desplazado a las de origen animal. 326 − Los análogos de la insulina humana se han elaborado mediante la modificación de la secuencia natural de dos aminoácidos (lisina-prolina) y han dado lugar a la aparición en el mercado de las insulinas Lispro. Recientemente se han comercializado la insulina Lispro+Protamina (NPL) y las mezclas insulina Lispro+NPL. − Existen tres tipos de insulina según duración de acción: corta (regular), intermedia (NPH) y prolongada (tabla 5). − Las insulinas mixtas se consideran de acción corta + intermedia. Las Lispro de acción corta, la NPL de acción intermedia. − El efecto hipoglucemiante depende de: • Tipo y dosis de insulina. • Técnica de inyección. Vía utilizada, lugar de inyección. • Técnica de conservación. Temperaturas extremas (menos de 2º C o más de 30ºC) disminuyen su potencia. Los viales que no estén en uso se deben guardar refrigerados y una vez abiertos desecharlos a los 30 días. Mecanismos de Administración de la Insulina. Disponemos de tres formas de administración en Atención Primaria. − Jeringas de insulina, para utilizar con los viales clásicos. La concentración de insulina es de 40 UI/ml. − Las plumas o bolígrafos. Son mecanismos automatizados. Funcionan con cartuchos de insulina recambiables. La concentración es de 100 UI/ml. − Las jeringas precargadas. Son sistemas similares a las plumas, con la característica de que vienen cargadas y son desechables. La concentración de insulina 100 UI/ml. 327 Tabla 5 Perfil de acción y grupos de insulinas disponibles en España Grupo genérico Perfil de Acción Inicial Máxima Rápida 15-30’ 2-4 h Duración 5-7 h Versión Comercial Versión Comercial U40 (40 UI/ml) U100 (100 UI/ml) Actrapid HM Penfill Novopen* Novolet Actrapid** Humulina regular BDPen+cartuchos* Humaplus regular** Intermedia (NPH) 1-2 h 4-8 h 14-18 h Insulatard NPH Penfill Novolet* Novolet Insulatard** Humulina NPH BDPen+cartuchos* Humaplus NPH** 2-3 h Mezclas 7-12 h 16-20h Según proporción Monotard HM Sin versión U100 Mixtard 30 HM Mixtard-x Novolet** Humulina x:y BDPen+cartuchos* Humaplus x:y** Lentas/prolongadas Análogo Lispro 2-3 h 4-16 h 18-24 h Humulina lenta Sin versión U100 4-6 h 10-20 h 26-28 h Ultratard para todo este grupo 3-4 h 6-14 h 26 h Humulina-Ultralenta de insulina. 15’ 30-60’ 4-5 h Humalog BDPen+cartuchos* x: proporción de insulina rápida; y: proporción de insulina NPH * Cartuchos para pluma inyectora ** Jeringa precargada BDPen y Novopen son plumas inyectoras. Indicaciones de Insulinización Transitorias: − Descompensaciones hiperglucémicas agudas. − Enfermedades intercurrentes severas, cirugía, infecciones, infarto de miocardio, traumatismos severos. − Embarazo. − Tratamiento esteroideo. Definitivas: • Diabetes tipo 1: siempre. 328 • Diabetes tipo 2 : No existen criterios bien definidos de insulinización en este grupo de pacientes, no obstante, se aceptan las siguientes indicaciones: − Control metabólico deficiente (HbA 1 > 8%) durante al menos 3-6 meses, pese a estar realizando correctamente la alimentación, el ejercicio físico y el tratamiento con antidiabéticos orales a dosis máximas. − Contraindicación para el uso de antidiabéticos orales: insuficiencia renal y/o hepática severa. Alergia a las sulfonilureas. − Algunos autores/as recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolución de la diabetes es superior a los 10 años y/o en presencia de complicaciones vasculares. Pautas de Insulinización en el Diabético/a tipo 2. Se requiere siempre información y educación diabetológica previa, al menos sobre: − La influencia de la dieta y el ejercicio físico en los niveles de glucemia y, en consecuencia, sobre las necesidades de insulina. − Reconocimiento de signos clínicos de descompensación metabólica, especialmente hipoglucémias. − Aprendizaje de autoanálisis. Inicio de Insulinización. − Se comenzará con Insulina NPH, a dosis de 0,2 - 0,3 UI/Kg/día. En pacientes de edad avanzada o tratados/as en días previos con dosis altas de sulfonilureas empezar con 0,2 UI/Kg/día. − Utilizar siempre que se pueda pautas de dos dosis día (2 / 3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena). − En pacientes con edad avanzada puede ser adecuada una dosis diaria antes del desayuno. − Cuando se precisan dosis mayores de 30 UI/día, se administrarán en dos dosis. Modificación de la Pauta de Insulina: Las necesidades diarias de insulina suele ser de 0,3 - 0,7 UI/Kg/día y aumentan con la evolución de la enfermedad, pudiendo llegar a ser de 1,5/UI/Kg/día en el obeso/a. 329 El incremento de la dosis de insulina hasta alcanzar el control glucémico deseado debe ser gradual y sin prisa. En este periodo inicial de ajuste de dosis, es preciso un control clínico y metabólico estricto del paciente, lo que genera consultas cada 2-4 días. a) Antes de cualquier modificación de la dosis se considerará: − Inadecuado control glucémico durante 3 o más días. − Intervalo entre dosis de insulina e ingesta. − Cumplimiento de la dieta, número de tomas y distribución horaria. − Ejercicio físico y horario. − Revisión de técnicas de autoanálisis e inyección. b) Al realizar el ajuste se considerará: − Variaciones de 2-4 unidades/día. − Modificar cada vez una dosis. − Esperar 3-4 días antes de una nueva modificación. − Intensificar el control de glucemias capilares en número de puntos y frecuencia. c) Consideraciones en las variaciones de dosis según estado glucémico: • Hiperglucemias: − Antes del desayuno: aumentar 2 unidades de la dosis de insulina NPH antes de la cena. Si hiperglucemia basal persiste descartar efecto Somogy (hiperglucemia basal secundaria a hipoglucemia en la madrugada). − Antes de la cena: aumentar 2U de insulina NPH de la mañana. − Antes del almuerzo: añadir 4 -6 U de insulina rápida a la dosis del desayuno. • Hipoglucemias: − Antes del desayuno: reducir 2U de insulina de la dosis nocturna. − Antes del almuerzo: reducir 2U de insulina del desayuno. − Antes de la cena: reducir 2U de insulina del desayuno. 5.2.3.4. Medicación adecuada para control de los factores de riesgos asociados: Hipertensión, Dislipemias. Ver las indicaciones para pacientes diabéticos/as en sus anexos respectivos. 330 6.- CONTROL Y SEGUIMIENTO. La finalidad de este control y seguimiento es: − Valorar el control glucémico y necesidad de modificaciones del tratamiento para obtener los objetivos deseados. − Control y seguimiento de los otros factores de riesgo cardiovasculares asociados. − Detección precoz y seguimiento de las complicaciones macrovasculares. − Detección precoz y seguimiento de las complicaciones microvasculares. − Derivación a niveles especializados. 6.1. Control Glucémico. 6.1.1. Objetivos. Los objetivos que definen el Consenso Europeo (1999) y ADA (1999) para el control glucémico se exponen en la tabla 6. El grado de exigencia en el control de los niveles glucémicos será mayor cuando: − Menor es la edad del paciente. − Coexisten otros factores de riesgo cardiovasculares. − Presenta complicaciones microvasculares. Tabla 6. Objetivos de control glucémico (Consenso Europeo 1999. ADA 1999) Objetivo del Control HB A1c % Intensificar Intervención <7 >8 – Basal y preprandial 80 - 110 > 140 – Postprandial (2h) 80 - 145 > 200 – Al acostarse 100 - 120 > 180 Glucemia Capilar (mg/dl) 6.1.2. Métodos para Valorar el Control • Hemoglobina glicosilada (Hb A1 y Hb A1c). Sus valores se relacionan con los glucemia de los 2-4 meses previos. La Hb A1c es más estable y con mejor correlación con el desarrollo de complicaciones. Se 331 debe evaluar cada 6 meses, debiendo ser más frecuente (cada 3-4 meses) si hay cambios terapéuticos importantes o los controles glucémicos no son estables. • Perfil glucémico en sangre capilar: Permite conocer las oscilaciones a lo largo del día de los niveles de glucemia. Imprescindible en pacientes tratados/as con insulina y deseable en todos/as los/as diabeticos/as. Es una herramienta para sensibilizar, educar y motivar al paciente en el control de su enfermedad. u En pacientes tratados/as con insulina se recomienda realizar perfiles de seis puntos, al menos una vez en semana. Tres preprandiales (antes del desayuno, almuerzo y cena) y tres postprandiales (dos horas después de las comidas principales). Si existen hiperglucemias basales habituales, se recomienda realizar perfiles de siete puntos, haciendo este último de madrugada. Esto permite comprobar la presencia del fenómeno Somogy. Si hay mal control o modificaciones de la terapia insulínica aumentar la frecuencia de los perfiles que serán diarios al inicio de la insulinización. u En pacientes tratados/as con dieta o antidiabéticos orales con: − Mal control glucémico (HB A1c > 8): Perfiles glucémicos de cuatro puntos (antes del desayuno y dos horas después de las comidas principales), al menos una vez en semana. − Buen control glucémico (HB Alc < 7) y estable: Tratamiento con ADO: perfil glucémico de tres puntos preprandial una vez en semana. Tratamiento dieta: glucemia basal un día a la semana. • Glucosuria: Como método de autoanálisis se reservará para los pacientes que no aceptan o no pueden hacerse los controles en sangre capilar. No detecta hipoglucemias, ni hiperglucemias moderadas (< 200 mg/dl). La realización requiere la técnica del doble vaciado vesical: se le indica que orine 20-30 minutos antes de hacer la determinación, se desecha esa orina y tras la ingesta de un vaso de agua, en la segunda orina se analiza la glucosuria de forma semicuantitativa. • Cetonuria: Se utilizan tiras semicuantitativas y se aconseja realizarla cuando las glucemias son >360 mg/dl. Su presencia indica descompensación cetósica e implica un control más estricto, precisando con frecuencia insulina. Puede haber cetonuria sin hiperglucemia en caso de fiebre o ayuno prolongado. 332 6.2. Control de Otros Factores de Riesgo Cardiovascular. Los objetivos son los indicados para cada grupo de riesgo. 6.3. Detección y Seguimiento de las Complicaciones Macrovasculares. La macroangiopatía es la afectación ateroesclerótica de los vasos de mediano y gran calibre. En el diabético/a tienen un inicio más precoz y una evolución más agresiva, afectando por igual a ambos sexos, siendo la causa más frecuente de su muerte. Esta macroangiopatía se puede presentar como: − Cardiopatía isquémica: en el diabético/a se caracteriza por una elevada frecuencia de enfermedad atípica y/o silente. − Enfermedad cerebrovascular: Ictus isquémicos, infartos lacunares. No olvidar la elevada prevalencia de estenosis carotideas en los diabéticos. − Vasculopatías de las extremidades inferiores. Presente hasta en el 50% de los diabéticos/as. − Estenosis de la arteria renal y aneurisma de aorta abdominal: son especialmente prevalentes entre los diabéticos/as y se han de buscar. Se sospechará estenosis de arteria renal ante una HTA grave, de rápida evolución o aparición de insuficiencia renal durante el tratamiento con IECAS. Los métodos para detectar estas complicaciones ya han sido descritos en los protocolos. 6.4. Detección y Seguimiento de las Complicaciones Microvasculares. • Retinopatía • Nefropatía • Neuropatía • Pie diabético 6.4.1. Retinopatía Diabética Es la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados. Su presencia está relacionada con la duración de la enfermedad y el control glucémico. Influye en su evolución la HTA y el tabaquismo. Prácticamente, el 100% de los diabéticos/as tipo 1 a los 20 años de su enfermedad presentan retinopatía y en los tipo 2 el 60%. En el 25% de los diabéticos/as tipo 2 la retinopatía está presente en el momento del diagnóstico. 333 En los pacientes diabéticos/as son más frecuentes las cataratas y el glaucoma. Tabla 7. Clasificación de las Retinopatías Diabéticas. No Proliferativa Preproliferativa Microhemorragias Microhemorragias abundantes Microaneurismas Microaneurismas abundantes Exudados duros Exudados algodonosos Disminución arterial. Anormalidades intrarretinianas. Proliferativa del calibre Neovascularización: ↓ – Hemorragia vítrea – Desprendimiento Retina – Glaucoma neovascular vasculares La maculopatía puede aparecer en cualquier período de la retinopatía Detección y Seguimiento. Mediante valoración del fondo de ojo con dilatación pupilar. Es conveniente que lo realice el oftalmólogo/a. − En el diabético/a tipo 1, la primera valoración del fondo de ojo se aconseja a los 3-5 años del debut de la enfermedad o antes de la pubertad. Seguimiento anual. − En el diabético/a tipo 2, en el momento del diagnóstico. Seguimiento anual. − Si hay retinopatía se realizarán más frecuentemente los controles, según gravedad y consejo especializado. − Se debe valorar tensión ocular y agudeza visual. Tratamiento − Optimizar el control glucémico. − Control de TA. − Abandono del hábito tabáquico. − Fotocoagulación con láser. Indicada si edema macular, retinopatía preproliferativa o proliferativa. 6.4.2. Nefropatía La probabilidad de desarrollar una insuficiencia renal crónica terminal en los diabéticos/as tipo 1 es del 35% y en los tipo 2 del 5-10%. 334 La historia natural de la nefropatía diabética se entiende como una evolución progresiva desde las alteraciones funcionales renales hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios marcados por la presencia de microalbuminuria y proteinuria. Aunque la nefropatía no puede ser curada, hay evidencias de que se puede alterar su curso evolutivo y el resultado será más exitoso cuanto más precoz sea el diagnóstico y el momento de su intervención. La microalbuminuria se considera un marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular y de progresión del daño renal en los diabéticos/as tipo 1 y tipo 2. Criterios diagnósticos del estadio de Nefropatía Sin Nefropatía Muestra de Orina Matinal Nocturna Nefropatía Fase Microalb. Tiras Microalbuminuria - + Fase Proteinu. + Indice albúmina /creat. < 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g T.E.A.*/orina minutada < 20 µg/mt 20-200 µg/mt > 200 µg/mt Microalbuminuria < 30 mg/día 30-300 mg/día > 300 mg/día - > 500 mg/día 8 - 12 h 24 h. Proteinuria - *TEA: Tasa de excreción de albúmina en orina nocturna. Detección y Seguimiento. − La afectación renal en la DM se diagnosticará mediante la cuantificación de la excreción de albúmina en orina y valoración de la función renal (creatinina, aclaramiento creatina). − El despistaje de microalbuminuria se realizará en la primera orina de la mañana, mediante el cociente albúmina/creatinina o con tiras semicuantitativas. − El diagnóstico de microalbuminuria o proteinuria se realizará mediante TEA o determinación en orina de 24 horas. − Se realizará el despistaje de microalbuminuria, en los diabéticos/as tipo 1 a partir de los 12 años y hasta los 70 años. En los tipo 2 en el momento del diagnóstico y hasta los 70 años. − Si es negativo este cribado se repetirá anualmente. 335 − Si es positivo y se diagnóstica de nefropatía en fase de microalbuminuria se repetirá la determinación tres veces al año. − Si se diagnostica de nefropatía en fase de proteinuria, el paciente debe ser valorado/a con una periodicidad mínima de tres veces al año. En esta fase se considera necesaria la remisión del paciente al nefrólogo/a. − Si nefropatía con insuficiencia renal, se considera tributario de control preferentemente por endocrino/a y nefrólogo/a. Tratamiento. − Optimizar el control glucémico. En fase de insuficiencia renal están contraindicadas las sulfonilureas y las biguanidas, por el riesgo de producir hipoglucemias incontrolables o inducir a la acidosis láctica. − Control de la Tensión Arterial inferior a 130/85 mm Hg. Siendo de elección los IECAS, si está en fase de microalbuminuria o proteinuria. − Si el paciente tiene una insuficiencia renal, tener presente que los IECAS pueden inducir hiperpotasemia e insuficiencia renal por nefropatía isquémica. − En fase de microalbuminuria con normotensión, se iniciará tratamiento con IECAS a dosis bajas que se incrementarán progresivamente hasta conseguir una reducción de la excreción de albúmina en orina del 50%. Evitar la sintomatología de hipotensión arterial. El IECA más estudiado con esta finalidad es el Captopril. − Abstinencia de tabaco. Su consumo empeora la progresión de la microalbuminuria. − Evitar medicamentos nefrotóxicos (AINES, Aminoglucósidos …), especialmente si hay insuficiencia renal establecida. − Restricción proteica. Menos de 0,8 g/Kg/día si fase de microalbuminuria y de 0,6 g/Kg/día si proteinuria y/o insuficiencia renal establecida. − Tratamiento de las infecciones urinarias y asintomáticas. 336 de las bacteriurias ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA Despistaje de microalbuminuria − Cociente albumina/creatinina, ó − Tira semicuantitativa < 30 mg/gr o tira (-) NO NEFROPATÍA < 30 mg / día < 20 µg / minuto > 30 mg/gr o tira (+) Albumina 24h. o TEA 30-300 mg/ día 20-200 µg / minuto Confirmar por iguales métodos en 2 de 3 determinaciones. 3 - 6 meses MICROALBUMINURIA Excluir Descompensación aguda Infección urinaria Fiebre Ejercicio físico Insuficiencia cardiaca HTA no controlada Dieta Hiperproteica >300 mg/ día o >200 µg / minuto Confirmar en 2 ocasiones. Intervalo 3 meses. PROTEINURIA Insuficiencia Renal Creatinina Hombres > 1.4 mg/dl Mujeres > 1.3 mg/dl 337 6.4.3. Neuropatía Es la complicación más frecuente de la diabetes, su etiología es multifactorial: isquémica, hipoxica y metabólica. Son factores de riesgo para su presencia: la duración de la diabetes, edad avanzada, macroangiopatía, tabaco y alcohol. Se puede presentar de las siguientes formas clínicas: • Polineuritis. Es la más frecuente, aparece en el 40-62% de los diabéticos/as. Suele ser de predominio distal y simétrico, se manifiesta con parestesias y dolor en reposo. Hay afectación de reflejos osteotendinosos e hipoestesias en guante o calcetín. • Mononeuritis. Afecta a pares craneales (III par es el más frecuente). Radiculopatías periféricas (ciático popliteo externo, femorocutaneo…) • Neuropatía Autónoma. Afectación gastrointestinal (atonía, alteración del ritmo intestinal con fases de diarreas / estreñimiento). Sintomatología genitourinaria (vejiga neurógena). Signos de afectación cardiovascular: taquicardia en reposo, arritmia sinusal, hipotensión ortostática, infarto agudo de miocardio silente. Detección y Seguimiento En el momento del diagnóstico y posteriormente de forma anual mediante: − Anamnesis detallada de síntomas que nos permite sospechar neuropatía. − Exploración física: sensibilidad dolorosa y vibratoria. Reflejos osteotendinosos aquileos y rotulianos. Despistaje de hipotensión ortostática (diferencia de TA sistólica en decúbito y bipedestación > 10 a 15 mm Hg). Tratamiento − Optimizar control glucémico. − Suprimir tabaco y alcohol. − Sintomático del dolor: Dolor muscular: analgésicos (Paracetamol, codeína). 338 Parestesias: amitriptilina 25-150 mg/día. Carbamacepina 200-400 mg/día. 6.4.4. Pie Diabético. Es la causa más frecuente de amputación no traumática. Es el resultado de la presencia de neuropatía y/o vasculopatía. Pudiendo predominar el componente neuropático (pie caliente, hiposensible con pulsos presentes) o vascular (pie frío, pálido, doloroso al levantarlo con pulsos débiles o ausentes). Según Wagner la afectación del pie puede clasificarse en los siguientes estadios: • Grado 0: presencia de hiperqueratosis, fisuras, ampollas. • Grado 1: úlcera superficial. Localización más frecuente, la cabeza del primer metatarsiano. • Grado 2: úlcera profunda con afectación de tendones y ligamentos, no hay abscesos ni osteítis. • Grado 3: úlcera profunda con abscesos y osteítis. • Grado 4: gangrena localizada generalmente en dedos o talón. Detección y seguimiento. − Revisión anual de los pies en todos los diabéticos/as. − Revisión semestral si es un pie de riesgo. Neuropatía y/o vasculopatía periférica. − Promover el autocuidado. Medidas educativas sobre higiene, uso de calzado adecuado y revisión semanal de pies. Tratamiento Depende del grado de afectación. • Grado 0: Hiperqueratosis. Crema hidratante de lanolina, vaselina salicílica. Callosidades: escisión por podólogo. Fisuras: antisépticos suaves y rodetes de protección. 339 • Grado 1: Reposo absoluto del pie. Limpieza diaria con suero fisiológico y posterior aplicación de antisépticos suaves que no coloreen la piel. • Grado 2 - 3: Requiere valoración por cirugía, precisa tratamiento quirúrgico (desbridamiento). Posteriormente, curas tópicas diarias bajo supervisión especializada. Suelen precisar antibioterapia oral. 6.5. Complicaciones agudas: 6.5.1. Hipoglucemia: Es la complicación aguda más frecuente del tratamiento con sulfonilureas o insulina. Criterio diagnóstico: glucemia en sangre venosa < 60 mg/dl y en sangre capilar < 50 mg/dl. Detección: Sospecha clínica: sudación, temblor, ansiedad, palpitaciones. En casos severos: convulsiones, coma. Confirmación analítica siempre que no retrase el tratamiento. Tratamiento: El objetivo es la normalización de los niveles de glucosa rápidamente. El tratamiento (figura 1) tendrá en cuenta el nivel de conciencia del paciente. 340 Figura 1: Tratamiento de la Hipoglucemia Paciente Inconsciente Glucosmon 50% ( I.V. o rectal ) o glucagón 1 mg I.M. o S.C. Cede clínica 5 minutos Sí No Suero glucosado 5 - 10% Glucosmón 50% o glucagón 1 mg. Suero glucosado 10% I.V. Remisión hospital Remisión hospital Paciente Consciente 10-20 gr de H.C. de absorción rápida (zumo, leche, agua azucarada) o glucosa pura. Cede clínica en 5 - 10 minutos Sí No Analizar causas. Si sulfonilureas, vigilar recidívas. 10-20 gr de H.C. Cede clínica 5 - 10 minutos Sí No Glucosa I.V. 5 - 10% Analizar causas. Si sulfonilureas, vigilar recidivas Valorar remisión hospital Remisión hospital Consideraciones en el Tratamiento − El glucagón es ineficaz en las hipoglucemias inducidas por alcohol. Se ha de evitar en pacientes con cardiopatía isquémica. Es menor su eficacia en hipoglucemias por sulfonilureas. 341 − Si el paciente está medicado/a con acarbosa asociada a las sulfonilureas y/o insulina, se usará glucosa pura oral o solución glucosada I.V. ( la acarbosa dificulta la absorción de disacáridos ). 6.5.2. Cetoacidosis diabética Criterios diagnósticos: glucemia > 250 mg/dl, acompañado de cetonuria y/o cetonemia positiva y ph arterial menor de 7.3 o bicarbonato sérico menor de 15 meq / 1. Detección: − Sospecha clínica en pacientes tipo 1 o tipo 2 (frecuentemente forma de debut de los tipos 1), que presentan síntomas compatibles con hiperglucemia y cetosis: poliuria, polidipsia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal. Si grave, se detectarán signos de deshidratación con alteración del nivel de conciencia (confusión, coma). Respiración acidótica. − Determinación de glucemia en sangre capilar (>250 mg/dl), glucosuria y cetonuria positiva. Tratamiento: − La presencia de cetoacidosis es criterio de ingreso hospitalario. − Iniciar tratamiento urgente de rehidratación vía endovenosa con suero salino fisiológico (NaCl 0,9%). El ritmo de infusión dependerá del estado de hidratación previo, edad y función ventricular. De forma orientativa se aconseja: primer litro en dos horas, segundo litro en cuatro horas, tercero en seis horas y cada litro posterior en ocho horas. Habitualmente es en el hospital donde se continuará con otros pasos necesarios en el tratamiento: • Corrección de trastornos electrolíticos. • Corrección del trastorno metabólico, mediante insulina. • Tratar los factores precipitantes. 6.5.3. Situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica: Criterios Diagnósticos: glucemia >600 mg/dl acompañado de hiperosmolaridad (> 320 mosm/l) y deshidratación en ausencia de cetosis. 342 Detección: − Sospecha clínica en pacientes diabéticos/as tipo 2 (puede ser el debut), frecuentemente son personas mayores, que presentan síntomas sugestivos de hiperglucemias (poliuria, polidipsia) con signos de deshidratación. Suele haber trastornos de conciencia (estupor, coma). En ocasiones, focalidad neurológica como hemiparesias, afasias, hemianopsias o convulsiones que remiten al tratar la hiperosmolaridad. − Determinación de glucemia capilar (>600 mg/dl), glucosuria positiva y cetonuria negativa. Tratamiento: − Es criterio de ingreso hospitalario urgente. − Iniciar tratamiento de rehidratación vía endovenosa con suero salino (hay discrepancia si debe ser isotónico o hipotónico). Si la depleción de volumen es severa o existe marcada hipotensión comenzar con hipotónico al 0,45%. El ritmo de infusión que se aconseja es: primer litro en una hora, segundo litro en dos horas, tercero en cuatro… En personas mayores y/o mala función ventricular vigilar signos de insuficiencia cardiaca. − Habitualmente en el hospital se continuará con otros pasos necesarios en el tratamiento: • Corrección de trastornos electrolíticos. • Corrección del trastorno metabólico, mediante insulina. • Tratar los factores precipitantes. 7. DERIVACIONES 7.1. Criterios de derivación urgente al hospital: • Diabetes tipo 1 de debut. • Descompensaciones metabólicas graves. • Presencia de complicaciones severas de inicio reciente: – Cardiovasculares. – Disminución brusca de agudeza visual. 343 – Deterioro rápido función renal. 7.2. Criterios de derivación a nivel especializado: Endocrinología: Diabético/a tipo 1 Diabético/a tipo 2 de difícil control metabólico. Oftalmología: Valoración anual de retinopatía. Nefrología: Proteinuria > 500 mg/ 24 h. y/o creatinina > 2 mg/dl. Cirugía vascular: Clínica de claudicación intermitente y/o Ausencia de pulsos periféricos. Pie diabético grado 2 - 4 Wagner. Soplo carotideo Soplo y/o masa abdominal pulsátil. Odontología: Afección dental o periodontal. 344 BIBLIOGRAFÍA • American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations; 23: Diabetes Care 2000; 23: S4-S19. • American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 1999; 32 (supl 1): 1-114. • American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 1998; 21 (supl 1): 1-98. • American Diabetes Association. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones. Tercera edición. Barcelona. Medical Trends, S.L. 1998. • Ascaso, J, Henares, H, Almenar, F, Borras, HJ, Revert, R, Carmena, R Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana. Consellería de Sanitat. Valencia. 1.996. • Bolli, G, Marchi, R, Park, G et al. Análogos de la Insulina y su Utilidad en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus. 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Novo Nordisk. 1.993. 346 EDUCACIÓN SANITARIA EN DIABETES MELLITUS INDICE: 1.- Introducción. 2.- Plan de Actuación. − Fase Inmediata. − Fase de Ampliación. − Fase de Profundización. 3.- Recomendaciones para la intervención en la Comunidad. 4.- Apéndices 1 Esquema del proceso de educación en diabetes 2 Cuestiones para la valoración educacional. 3 Modelo de unidad didáctica: Técnica de administración de la insulina. 5.- Bibliografía. 345 EDUCACIÓN SANITARIA EN DIABETES MELLITUS 1.- INTRODUCCIÓN - JUSTIFICACIÓN El paciente diabético debe aprender a convivir con su enfermedad y con frecuencia ha de modificar sus estilos de vida y hábitos. Por ello, la Educación Diabetológica es un elemento fundamental en el control de su diabetes, siendo imprescindible para el seguimiento adecuado del tratamiento (alimentación, ejercicio físico, medicación). Hay estudios que avalan que un programa educativo estructurado consigue disminuir los ingresos hospitalarios por descompensaciones agudas y, también, que los pacientes identifiquen los signos de alarma de descompensación más precozmente. Un buen control metabólico se relaciona con una disminución y/o retraso de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía) y de las macrovasculares. Para disminuir el riesgo cardiovascular es necesario el control de los otros factores de riesgo (HTA, tabaco, dislipemia), de la obesidad, del sedentarismo y del consumo de alcohol. Esta educación dado el carácter crónico de la DM deberá: – Ser continua y estructurada. – Ampliar progresivamente los conocimientos atendiendo a las características individuales. – Motivar para los cambios de conductas. – Fomentar el autocuidado. 2.- PLAN DE ACTUACIÓN FASE INMEDIATA Dirigido a: − Pacientes con diagnóstico reciente de diabetes. − Pacientes que no aceptan su diabetes. Objetivos: − Que el paciente acepte su enfermedad. 347 − Que adquiera los conocimientos mínimos para el control de su diabetes. Valoración educativa: • Determinar en qué fase de aceptación de la enfermedad se encuentra el/la paciente. • Valoración de los conocimientos y creencias sobre la diabetes. • Si tiene otros FR asociados valorar los conocimientos y creencias sobre ellos. • Detectar errores en alimentación y otros hábitos. • Valoración de los conocimientos y creencias sobre la relación de la diabetes con otros FR, hábitos alimenticios y otros estilos de vida. • Valoración de aspectos psicológicos y socio familiares. • Valoración del cumplimiento farmacológico, si lo hubiera. Establecer acuerdo educativo: • Si tras la valoración se diagnostica un deterioro de la adaptación relacionado con la negación de su enfermedad, es difícil establecer un acuerdo educativo. Por ello, intentaremos asegurar el cumplimiento terapéutico imprescindible para evitar complicaciones agudas. En estos casos es conveniente continuar valorando las causas de rechazo y motivar al paciente para que se implique en el proceso educativo. • Si el/la paciente acepta su enfermedad se establecerá un acuerdo educativo priorizando objetivos y contenidos didácticos en base a sus necesidades y expectativas. Intervención: Conceptos educativos imprescindibles. • Conocimientos básicos sobre la enfermedad. − Insistir en el carácter crónico de la DM. − Reconocimiento de complicaciones metabólicas agudas: Hipoglucemia: explicar el significado de la hipoglucemia y cómo reconocer los síntomas. Explicar sus causas y dar instrucciones para prevenirla. Tratamiento. Llevar siempre consigo HC de absorción rápida y, cuando esté indicado, glucosa. Implicar a los familiares para que sepan identificar y actuar frente a la hipoglucemia. Valorar individualmente las necesidades de disponer de glucagón. 348 Hiperglucemia: explicar signos y síntomas de alerta. Cómo actuar ante las hiperglucemias y cuándo consultar con los profesionales sanitarios. • Alimentación − La alimentación del diabético/a debe ser equilibrada con pequeñas modificaciones y agradable, teniendo como objetivo el alcanzar y mantener un normopeso y el control metabólico. − Realizar una prescripción alimentaria individualizada, teniendo en cuenta los hábitos del paciente y la colaboración del entorno. En las personas mayores deben hacerse los menos cambios posibles sobre su alimentación habitual. − Modificar los errores en alimentación detectados con la encuesta mínima. − Debe saber el número de comidas apropiado. Al menos debe realizar tres comidas al día, siendo imprescindible que sean de cinco a seis comidas en los que utilizan insulina. − Recomendar el aporte diario de alimentos lácteos, verduras y hortalizas, fruta, cereales y tubérculos, legumbres, carne o pescado o huevos. − Limitación de la ingesta de grasas, en especial las saturadas. − Explicar la cantidad de cada tipo de alimento que debe tomar en cada una de las comidas. − Recomendar la ingesta de agua en cantidad suficiente, tomando como mínimo 1,5 l/día, sobre todo en diabéticos/as mayores. − Cuando los pacientes acudan a compromisos sociales deben saber qué alternativas son las más apropiadas, sin suprimir nunca una ingesta ni aumentar las dosis de medicamentos orales. − Uso de dietas semáforos adaptadas. • Ejercicio físico − Caminar, puede constituir la base del inicio de la actividad física. − Informar sobre las precauciones necesarias para evitar hipoglucemias y cómo tratarlas: – Si el ejercicio es intenso o prolongado, aconsejar un incremento o suplemento de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio. – Si tratamiento con insulina, no practicar ejercicio en el momento de acción máxima, usar como zona de administración el abdomen. – Llevar hidratos de carbono de absorción rápida. 349 – Evitar practicar el ejercicio en sitios aislados o solo. – Informar sobre la utilización de un calzado adecuado. – Aconsejar no realizar ejercicio en aquellos pacientes cuya diabetes se encuentre descompensada (glucemia >300 mg/dl y/o cetosis) o presenten hipoglucemias asintomáticas. • Medicación − Antidiabéticos Orales – Explicar la necesidad de iniciar tratamiento con medicamentos orales. – Explicar cómo y cuándo tomarlos. Dar alguna señal de identidad de las pastillas, como color y formato de la caja. Insistir en que las dosis no son variables en función de lo que uno coma. Las dosis son las prescritas por su médico/a. – Explicar los efectos secundarios de los ADO y qué hacer ante ellos. – Explicar que los ADO pueden interaccionar con otros medicamentos. Indicar que no se automedique. − Insulina – Explicar los beneficios que le reportará el tratamiento con insulina. – Informar sobre el tipo de insulina que esté usando y los picos de acción, así como, la dosis y horarios de administración. – Explicar conservación de la insulina y entrenar en preparación de la dosis y técnicas de inyección. Fundamentar la importancia de la autoinyección. – Explicar zonas de inyección e importancia de la rotación. – Informar sobre la interacción de la insulina con la alimentación y el ejercicio. – Informar sobre la posibilidad de hipoglucemias, cómo prevenirlas, reconocerlas y tratarlas. – Explicar normas de actuación en caso de procesos intercurrentes (fiebre, náuseas, vómitos, diarreas,…) – Se indicará cómo contactar con su médico/a y enfermero/a en caso de surgir algún problema y cómo utilizar correctamente los servicios sanitarios. Dar folletos o guías que aporten esta información por escrito para reforzar la explicación verbal. Comunicar nuestra disposición para explicar cualquier duda que se presente tras su lectura. 350 CONSIDERACIONES Algunos pacientes, por sus características personales, laborales o sociales, permanecerán en la fase de conocimientos mínimos sobre su diabetes en la consulta individual. En estos casos, además de los conocimientos descritos se añadirán, consejos sobre cuidados de los pies y manejo de situaciones intercurrentes agudas. En las personas mayores con limitaciones físicas o psíquicas, la información que se proporciona va a depender de la calidad y expectativas de vida. En estos casos reviste mucha importancia contar con la colaboración de los/as cuidadores. Evaluación: − Conocimientos y habilidades. − Valorar el grado de comprensión, asimilación e interés. − Comprobación de las técnicas de autoanálisis y autoinyección. − Valorar cumplimiento terapéutico. − Metas pactadas. Registro: − Conclusiones de la valoración educativa; fase de aceptación en que se encuentra y otros datos de interés. – Conceptos impartidos al paciente. – Acuerdos educativos pactados. – Control del entendimiento. – Material educativo. FASE DE AMPLIACIÓN Dirigido a: − Pacientes que han aceptado su enfermedad y colaboran en el aprendizaje. Objetivos: − Ampliar los conocimientos teóricos y habilidades para el control de su diabetes. 351 − Concienciar y motivar al paciente en el control de su diabetes y en la disminución de su RCV. Valoración educativa • Investigar sobre los acuerdos educativos pactados. • Valoración de obstáculos y dificultades. • Grado de cumplimiento farmacológico y resistencias encontradas. • Cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas. (apéndice 2) Intervención: Reforzar los contenidos de la fase inmediata y ampliar conocimientos de los siguientes aspectos en relación a la diabetes: • Alimentación – – Explicar la cantidad de cada tipo de alimentos que debe tomar en cada una de las comidas y los intercambios que puede realizar según sus hábitos alimenticios. Uso de dietas básica I y II (anexo alimentación). • Medicación – Antidiabéticos orales: – – Informar sobre su mecanismo de acción. Informar sobre la interacción entre alimentación-ejerciciomedicación. – Informar al paciente ante la posibilidad de agotamiento del efecto hipoglucemiante de los medicamentos con el paso de los años y, por tanto, el posible uso de la insulina en el futuro. – Insulina: – – Informarle sobre su mecanismo de acción. Cómo modificar las dosis de insulina en función de la alimentación, ejercicio físico y cifras de glucemia en el autoanálisis. • Autoanálisis – Explicar que existe una relación entre los niveles de glucemias y el tratamiento (alimentación, ejercicio físico y medicación), y que la 352 importancia del autoanálisis radica en saber de qué manera influye este tratamiento en su control metabólico. – Enseñar el material que puede utilizar (tiras de glucemia, reflectómetro, lancetas, tiras de glucosuria y cetonuria) y explicarle paso a paso cómo y cuándo se hace el autoanálisis de glucemia bien por lectura visual o con reflectómetro (según el método elegido por el paciente), o el análisis de glucosuria. Se le explicará cómo y cuándo realizar determinaciones de cetonuria. – Enseñar la libreta de registro y cómo anotar los resultados. – Informar cuáles son los valores recomendables de glucemia basal, pre-prandiales y post-prandiales. • Hipoglucemia – Explicar que ante sospecha clínica de hipoglucemia es aconsejable comprobarla mediante autoanálisis (glucemia < 50 mg/dl), e iniciar tratamiento precozmente. El autoanálisis no debe retrasar el inicio del tratamiento. – Indicar el registro de la hipoglucemia y hora en que se produce en la libreta de control. – Aconsejar el uso de algún tipo de identificación de su diabetes (carnet, placas…) – Indicar el correcto uso de glucagón por parte del paciente y/o familiares. • Hiperglucemia – Signos y síntomas de alerta. – Informar sobre la necesidad de incrementar la frecuencia del autoanálisis. – Cómo actuar ante las hiperglucemias y cuándo consultar con los profesionales sanitarios. • Consejo Antitabaco – Informar a los/as fumadores/as que el abandono del hábito tabáquico es un objetivo primordial en el tratamiento de las personas con diabetes, por su influencia sobre la ECV y en la evolución de las complicaciones microvasculares. – Valoración del fumador e intervención.. – Felicitar y reforzar la actitud de los no fumadores/as. 353 • Cuidado de los Pies Explicar al paciente la necesidad de: – Inspeccionar periódicamente sus pies, ayudado de un espejo o con la colaboración de un familiar. Hacerlo más frecuentemente ante neuropatía y vasculopatía. – Mantener sus pies limpios y secos. – Lavarse los pies con agua templada, evitando las temperaturas extremas. – Limar las uñas en lugar de cortarlas. – No caminar descalzo. Utilizar siempre un calzado adecuado (blando, cómodo y bien adaptado). – No utilizar instrumentos cortantes ni realizar “autocirugía menor”. Acudir al podólogo/a siempre que sea necesario. • Enfermedad Cardiovascular – Informar a las personas con diabetes que el riesgo de desarrollar ECV es mayor. – Informar de la importancia de control y tratamiento de los otros FRCV (tabaco, HTA, Dislipemia) para disminuir el riesgo cardiovascular en el paciente diabético. • Enfermedades Intercurrentes – Explicar que los procesos intercurrentes (síndromes febriles, vómitos y/o diarreas…) modifican los niveles de glucemia, por lo que tendrá que consultar para valorar tratamiento. – Si está en tratamiento con insulina le informaremos: Mantener siempre su pauta de insulina. Consultar con los/as profesionales sanitarios ante glucemia >250 mg/dl y cetonuria positiva. Asegurar la ingesta de HC (lácteos desnatados, zumo de fruta, galletas, pan …) y beber líquidos en cantidad suficiente (mínimo 2 litros). No realizar ejercicio intenso. Realizar autoanálisis de sangre diariamente. • Planificación Familiar Informar a toda mujer en edad fértil con diabetes mellitus o antecedentes de diabetes gestacional sobre: 354 – Los riesgos de un embarazo para ella y sus niños/as, y cómo se puede minimizar estos riesgos con un control antes y durante la gestación. – La importancia de utilizar un método anticonceptivo eficaz que permita evitar embarazos no deseados o establecer un programa de control preconcepcional óptimo en caso de desearlo. – Métodos anticonceptivos existentes, sus ventajas e inconvenientes, dejando que tras la información sea la mujer y su pareja quienes realicen la elección (ver programa de Atención a la Mujer, Subprograma de Planificación Familiar del SCS). Evaluación: – Cumplimiento terapéutico. – Interés-motivación. – Conocimientos y habilidades. – Metas pactadas. Registro: − − − − Conclusiones de la valoración educativa. Cumplimiento de los acuerdos pactados. Contenidos didácticos. Control del entendimiento – Educación grupal. – Pacto de metas. FASE DE PROFUNDIZACIÓN Dirigido a: – Pacientes que colaboran en el aprendizaje (profundización de conocimientos y habilidades) a nivel individual. − Pacientes que aceptan la educación grupal. Objetivos: − Ampliar conocimientos y habilidades, modificar actitudes para que el paciente desarrolle hábitos cardiosaludables y realice un óptimo autocuidado de su diabetes. Intervención: 355 En la fase de profundización se utiliza la educación grupal como método complementario y de refuerzo de la educación individual. La educación diabetológica grupal permite la socialización de experiencias, la resolución de problemas y dudas en grupo y la desdramatización de temores especialmente en relación con la insulina. Esta actividad se realizará por el equipo educador mediante un programa educativo planificado y estructurado tras una evaluación previa de los/as pacientes. Como toda actividad educativa, los objetivos y contenidos del programa deberán pactarse con los/as pacientes y siempre respondiendo a las necesidades formativas que se valoren en la consulta individual previa. La existencia y coordinación del equipo educador es la situación ideal para el éxito de esta actividad. Por otra parte, antes de iniciar el programa de educación grupal, deberá decidirse desde los objetivos del mismo, las personas que deben recibirlo, los conocimientos y habilidades a transmitir, los medios que se van a utilizar para lograrlo y la evaluación (ver apéndice 1). Para desarrollar un programa de educación grupal en pacientes diabéticos es necesario contemplar los siguientes aspectos: a) Valoración individual: Se realizará en la consulta individual para determinar que el paciente cumple unos requisitos mínimos de inclusión en el grupo: • Tiempo de evolución de la diabetes en el cual el paciente haya adquirido unos conocimientos básicos y una experiencia propia. • Motivación y actitud positiva ante el aprendizaje. b) Valoración Grupal: Se realizará una valoración previa de expectativas y necesidades sentidas por el grupo en relación con la educación diabetológica. c) Contenidos educativos: unidades didácticas (ver modelo de unidad didáctica apéndice 3). Cada unidad didáctica debe estructurarse atendiendo a los siguientes aspectos: • • • • • Objetivos educativos. Contenido teóricos y prácticos. Metodología Material didáctico Evaluación y registro 356 A título orientativo podemos desarrollar un programa de educación grupal atendiendo a su tratamiento (dieta, ADO, insulina). Este tratamiento condicionará las unidades didácticas a impartir (tabla 1). Tabla 1: Contenidos educativos según tratamiento Dieta, Metformina y Acarbosa, Miglitol Generalidades Alimentación Ejercicio Cuidado de los pies Consejo antitabaco Sulfonilureas y Repaglinida Insulinas Generalidades Alimentación Ejercicio Cuidado de los pies Consejo antitabaco Generalidades Alimentación Ejercicio Cuidado de los pies Consejo antitabaco Mecanismo Fármacos Hipoglucemia Autoanálisis Enfermedad intercurrente Mecanismo Fármacos Hipoglucemia Autoanálisis Enfermedad intercurrente Técnica de inyección Tipo de Insulina. Glucagón Automodificación dosis. d) Evaluación – Valoración de conocimientos previos y posteriores a las sesiones. – Consecución de objetivos educativos. – Asistencia y participación. – Satisfacción. La valoración de los conocimientos por medio de cuestionarios no es suficiente, ya que los conocimientos teóricos no implican un cambio de actitud en el paciente. La evaluación se tiene que basar en la observación directa y en la resolución de problemas simulados (menús, resolución de hipoglucemias,…). La evaluación tiene un valor añadido como refuerzo antes, durante y después del proceso educativo. e) Intervenciones Educativas Periódicas Los efectos de la educación disminuyen con el tiempo. Hay que efectuar un refuerzo de los aspectos fundamentales en las consultas individuales periódicas. Se realizarán anualmente al menos tres consultas de seguimiento que se dedicarán a revisar y registrar los siguientes contenidos educativos: 357 • Conocimiento y cumplimiento del tratamiento – Alimentación – Ejercicio Físico – Medicación – Hipoglucemias/hiperglucemias. – Consejos higiénicos ( bucodental, piel … ) • Técnicas para el Autocontrol – Autoanálisis – Autoinyección – Utilización de la libreta de autocontrol para registro de peso, glucemia e incidencias. • Pies – Consejos higiénicos – Frecuencia de la autoinspección – Actitud ante las lesiones ( En esta visita se revisarán cuidadosamente los pies ) En las visitas periódicas se comprobará si se han realizado estas tres intervenciones y se reforzarán los aspectos que se consideren deficitarios. Registro – – − − − 3.- Conclusiones de la valoración educativa. Acuerdos educativos y metas. Contenidos educativos. Control del entendimiento. Material educativo. RECOMENDIACIONES COMUNIDAD Objetivos: PARA LA INTERVENCIÓN EN LA − Promover estilos de vida saludables para la prevención de diabetes. – Aumentar los conocimientos de la población sobre la diabetes y sus complicaciones. Dirigido a: − Población de la ZBS. 358 Actividades • Identificar recursos y actividades sociales de la ZBS. • Participar en las diferentes actividades de promoción de la salud que se generen en la zona (p.e.: colaboración con asociaciones de diabéticos, actos del día mundial de la diabetes - 14 de noviembre,…) • Organizar actividades de promoción de estilos de vida cardiosaludables para la comunidad (programas de actividad física, talleres de alimentación sana,…). Para ello, se tendrá en cuenta la colaboración con colegios, AA.VV., medios de comunicación locales, etc. Evaluación y registro Elaboración de una memoria de las actividades realizadas que incluya un resumen de los siguientes aspectos: objetivos, población, planificación, ejecución y evaluación. 359 APENDICE 1 ESQUEMA DEL PROCESO DE EDUCACIÓN EN DIABETES EN EL CENTRO DE SALUD FASE INMEDIATA DIRIGIDO A ACTIVIDADES INDIVIDUAL INDIVIDUAL / GRUPAL GRUPAL / INDIVIDUAL GRUPAL − Aceptación de su − Ampliar conocimientos y − Realización de un óptimo − Promocionar estilos de vida enfermedad habilidades. autocuidado de su diabetes. saludables. − Adquisición conocimientos − Potenciar cambios de − Aumentar conocimientos y habilidades mínimos. actitud y motivar para el sobre diabetes. cambio. − Conocimientos y habilidades mínimos. − Valoración educativa. CONTENIDOS DIDACTICOS Contenidos mínimos DM y su tratamiento. REGISTROS – – – – – EVALUACIÓN FASE PROFUNDIZACION Pacientes diagnosticados de Pacientes que colaboran en Pacientes motivados y que acepten Población de la ZBS DM el aprendizaje. educación grupal. METODOLOGÍA OBJETIVOS FASE AMPLIACION EN LA COMUNIDAD − Programar y realizar − Programar y realizar educación educación diabetológica diabetológica grupal. individual. − Reforzar y mantener educación − Ampliación de individual. conocimientos y habilidades. − Ofertar educación grupal. sobre Reforzar y ampliar Contenidos de profundización. contenidos para esta fase. En la Historia de Salud. Otros. Grado de comprensión. Técnicas de autoanálisis. Cumplimiento farmacológico. – En la Historia de Salud. – Otros. – Conocimientos y habilidades. – Metas pactadas. – Asistencia y participación. – Satisfacción. 360 – – – – En la Historia de Salud. Otros. Objetivos educativos. Conocimientos previos y posteriores a la sesión. – Asistencia, participación. – Satisfacción. − Identificar recursos − Participar en actividades de la comunidad. − Organizar actividades en la comunidad. Contenidos sobre hábitos de vida saludables. Memoria de actividades. – Grado de participación. – Satisfacción… APENDICE 2 CUESTIONES PARA LA VALORACIÓN EDUCACIONAL ( Modificado de las Recomendaciones de Saint Vincent ) 1.- ¿Se siente responsable del cuidado de su diabetes? 2.- ¿Reconoce los beneficios de su tratamiento? 3.- ¿Encuentra obstáculos importantes en su tratamiento? 4.- ¿Modifica el tratamiento con insulina en función del autoanálisis, alimentación, ejercicio físico y enfermedades intercurrentes? 5.- ¿Previene y trata las hipoglucemias? 6.- ¿Cumple con eficacia las recomendaciones alimenticias, de actividad física y/o medicación? 7.- ¿Realiza análisis en sangre y/u orina regularmente e interpreta sus resultados? 8.- ¿La diabetes altera de forma importante su estilo de vida? 9.- ¿Se muestra excesivamente preocupado/a, deprimido/a, angustiado/a o desconcertado/a por causa de su diabetes? 10.- ¿Recibe adecuado apoyo de su familia, amigo/as y compañero/as? 11.- ¿Conoce las cifras deseables de glucemia y hemoglobina glicosilada? 12.- ¿Alcanza los objetivos adecuados? 13.- ¿Reconoce la necesidad y acude a las visitas periódicas? 361 MODELO DE UNIDAD DIDACTICA: “TECNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA” OBJETIVO GENERAL: Objetivos Educativos Los pacientes adquirirán conocimientos y habilidades necesarios para administrarse correctamente la insulina. Contenidos Teóricos Contenidos Prácticos −Creencias sobre administración insulina. 1. Exponer conocimientos y creencias sobre la insulina. Metodología Material Educativo −Interrogatorio al grupo. Evaluación −A través de las preguntas y respuestas de los asistentes. 2. Enumerar normas de −Explicación normas conservación de insulina. conservación insulina −Explicativa. −Simulador de nevera −Observación y habilidad de cada paciente. 3. Describir pasos previos a −Explicación de pasos administración. previos a la inyección. −Explicativa. −Insulina, jeringas, algodón, alcohol, toalla. −Cuestionario escrito. −Plumas de insulina. Almohada o celulosa como simulador. −Observación y habilidad de cada paciente. −Técnicas para cargar insulina. 4. Cargar adecuadamente la insulina. 5. Realizar técnica inyección correcta. −Demostrativa. de −Explicación técnica de −Inyección de insulina. inyección. 6. Mostrar lugares adecuados de inyección. 7. Describir la variabilidad de absorción. 8. Explicar problemas de técnica incorrecta. −Explicación de zonas adecuadas de inyección. −Explicativa y demostrativa. −Explicativa y demostrativa. −Variabilidad de la absorción. −Interrogatorio discusión grupal. – Problemas de una técnica – Interrogatorio y incorrecta. discusión grupal. 367 −Lámina del cuerpo humano. −Láminas con y representación de las tres situaciones. – Láminas con fotos. −Cuestionario escrito. – Resolución de problemas. oral oral o o APENDICE 3 MODELO DE UNIDAD DIDACTICA TECNICA DE ADMINISTRACION DE LA INSULINA OBJETIVO GENERAL Los pacientes diabéticos/as adquirirán los conocimientos y habilidades necesarios para administrarse correctamente la insulina. OBJETIVOS EDUCATIVOS – Exponer los conocimientos y creencias sobre la insulina (actividades 1). – Enumerar las normas de conservación de la insulina (actividad 2). – Describir los pasos previos a la administración de insulina (actividad 2). – Cargar adecuadamente la insulina (actividad 2). – Realizar la técnica de inyección de forma correcta (actividad 3). – Mostrar los lugares adecuados de la inyección (actividad 4 ). – Describir la variabilidad de la absorción (actividad 5). – Explicar los problemas de una técnica incorrecta (actividad 6). ACTUACIÓN DEL EDUCADOR Antes de plantear cualquier tipo de aprendizaje sobre la técnica de administración de insulina es imprescindible que el educador posea un conocimiento exacto de la edad del paciente, nivel cultural, situación familiar, tipo y horarios laborales, de manera que pueda crear un clima apropiado, cómodo, cordial y, en definitiva favorable, para darle la oportunidad de expresar sus dudas, temores e incluso su rechazo. Si el paciente presenta rechazo a la administración de insulina, se debe conocer el motivo de dicho rechazo; puede que tenga miedo a la inyección propiamente dicha o que por error crea que la insulina es una droga, o bien que puede ser la causa de la ceguera. En la medida que plantee sus dudas se le irán resolviendo progresivamente. En caso de que el paciente persista con un rechazo absoluto, se esperará el tiempo adecuado a que acepte el tratamiento, intentando convencerle de los beneficios a corto plazo, como sentirse mejor, sin sed, menos cansado, etc. Una vez haya aceptado la insulinoterapia, consideraremos las distintas ventajas e inconvenientes de utilizar jeringa o pluma y, en tal caso, cuál de las existentes en el mercado es más apropiada para el caso particular. 362 La insulina que se utiliza diariamente, ya sea en vial (frasco) o en bolígrafo, no es necesario guardarla en la nevera, basta con que no se halle constantemente expuesta al sol. Sí deben conservarse en frío los viales restantes. En caso de guardar en la nevera la insulina de uso diario, es conveniente sacarla unos minutos antes de su administración y/o agitarla suavemente con las manos, ya que fría aumenta la sensación de dolor. CONTENIDOS PRACTICOS 1. Uso de jeringas • Desinfectar el tapón de goma con una pequeña cantidad de alcohol • Invertir la posición del vial y dejar caer el émbolo hasta obtener algunas unidades más de las necesarias. • Retirar la aguja del frasco y dar pequeños golpes en la jeringa, con lo que las burbujas alcanzan la parte superior, haciéndolas desaparecer con una pequeña presión sobre el émbolo. • Si es necesario utilizar distintos tipos de insulina, primero se extraerá del vial de la insulina rápida las unidades que se precise y luego, las unidades del vial de insulina intermedia. Se debe realizar de forma cuidadosa para evitar las mezclas de insulina en los viales. 2. Uso de bolígrafos o plumas de inyección Se seguirán las instrucciones de cada uno de ellos para su manejo, pero se debe considerar: • Las plumas con insulinas intermedias y mezclas deben agitarse bien en sentido vertical (de arriba a abajo o a 180°) para asegurarse de que se mezclan correctamente. • Según el peso del sujeto, la inyección será perpendicular, pero estirando la piel (personas obesas), o bien cogiendo el pliegue cutáneo en personas muy delgadas. • La aguja debe mantenerse debajo de la piel unos diez segundos para asegurar una correcta difusión de la insulina. • NO SE CARGARÁ NUNCA la jeringa con insulina del cartucho del bolígrafo, ya que las concentraciones son distintas: VIAL = 40 UI/ml y CARTUCHO DE BOLIGRAFO = 100 UI/ml. • Las unidades indicadas serán las mismas en jeringa que en pluma. • Al cambiar la aguja es necesario sacar siempre el aire, dado que una pequeña burbuja puede representar unas unidades de insulina. 363 3. Técnica de inyección Lavarse previamente las manos y mantener limpia la zona de punción. La inyección se realiza con un ángulo de 90º o perpendicular a la piel, ya que la longitud actual de las agujas está calculada para dicho ángulo de superficie a tejido celular subcutáneo. Una vez clavada la aguja se aspira levemente para comprobar que no entre sangre y se procede a la inyección. Los lugares más apropiados para la inyección de insulina son: muslos, región abdominal, zona glútea y brazos. La absorción más regular por ser la zona más vascularizada es la región abdominal. Se debe tener en cuenta también el tipo de actividad del paciente, pues la absorción de insulina aumenta de manera manifiesta si después de la inyección se realiza un ejercicio intenso (ej. ir en bicicleta después de la administración de insulina en los muslos) con un grave riesgo de hipoglucemia en ocasiones no explicada. Una técnica incorrecta puede desencadenar la aparición de hematomas, hipoglucemias/hiperglucemias no justificadas, lipodistrofias (pérdida o aumento del tejido celular subcutáneo), hechos que se subsanan con una técnica adecuada y dejando sin inyectar las zonas afectadas durante un período de tiempo. Por fácil y sencilla que parezca la técnica, es imprescindible REVISARLA periódicamente, ya que con facilidad se olvida algún paso o se crean hábitos erróneos. ACTIVIDADES 1.- Realidad del paciente Metodología: Interrogatorio al grupo. Previo conocimiento del perfil de los pacientes, el educador/a creará un clima favorable escuchando y resolviendo cada una de las dudas y temores que surjan acerca de la aceptación o rechazo a la administración de insulina. Si los pacientes no expresan sus dudas, el/la educador/a puede inducirles a hablar sobre los tópicos que rodean la insulina, 2.- Pasos previos a la inyección de insulina (jeringa). Metodología: Demostrativa. El educador/a demostrará a los pacientes cada uno de los pasos a realizar previos a la inyección de insulina. A continuación, cada paciente ejecutará cada uno de los pasos, que serán corregidos por el educador/a hasta que realicen correctamente la técnica. Material didáctico: insulina, jeringas, algodón, alcohol, toalla y un armario como simulador de nevera. 364 3.- Inyección de Insulina Metodología: Demostrativa. Cargada correctamente la insulina, el educador/a demostrará cada uno de los pasos a seguir para la inyección propiamente dicha de insulina. Se puede utilizar una almohada o incluso un grueso de celulosa para la inyección. En ocasiones los pacientes tienen temor al propio pinchazo, por lo que es conveniente realizar el aprendizaje coincidiendo con el momento del día que requiera la autoadministración de insulina. En caso de inseguridad puede ser ayudado por el educador/a. Material didáctico: jeringas, plumas, insulina, almohada y/o celulosa como simulador. 4.- Zonas indicadas de inyección. Metodología: Demostrativa: El educador/a mostrará los lugares apropiados para la administración de insulina de acuerdo con una lámina en la que se dibuje el cuerpo humano. A continuación los pacientes repetirán sobre su propio esquema corporal las zonas indicadas. Material didáctico: lámina del cuerpo humano con las zonas indicadas de inyección de la insulina. 5.- Variabilidad de la absorción. Metodología: Interrogativa y discusión grupal. El educador/a mostrará una lámina con tres dibujos que representan un paciente que va en bicicleta después de inyectarse la insulina en el muslo, un segundo paciente que pasea tras administrarse la insulina en el brazo y un tercero que trabaja de jardinero y acaba de pincharse en el abdomen. Promoverá el diálogo acerca de la forma o velocidad de la absorción de insulina y reconducirá el tema hasta que los pacientes lleguen a establecer las diferencias. Material didáctico: lámina con dibujos de las tres situaciones y preguntas para establecer el diálogo (¿cómo será la absorción?, ¿qué riesgo tiene el paciente? ¿por qué?). 6.- Problemas de una técnica incorrecta. Metodología: Interrogativa. El educador/a mostrará tres fotografías o láminas de las consecuencias de una técnica incorrecta (hematoma, lipodistrofia e hipoglucemia). Favorecerá el diálogo sobre la observación de las láminas y provocará que los pacientes deduzcan las causas de cada una de ellas. 365 Material didáctico: láminas con fotos y preguntas. Hematoma - ¿Por qué cree que se ha producido hematoma? ¿Cómo se puede evitar? este Lipodistrofia - ¿A qué cree que es debida esta alteración de la piel? ¿Cómo la evitaría? Hipoglucemia - ¿A qué se debe esta hipoglucemia? ¿Cómo se evitaría? EVALUACIÓN Y REGISTRO Evaluación inicial - Con el interrogatorio inicial (actividad 1), se identifica la actitud del paciente. Evaluación continuada - El educador/a observa e interpreta el proceso de aprendizaje en cada una de las actividades para evaluar si se alcanzan los objetivos correspondientes. Evaluación a largo plazo - El educador/a, cuando lo crea oportuno, aprovechando las visitas a la consulta, preguntará y revisará los puntos clave de la unidad. 366 BIBLIOGRAFIA • Consenso para la Atención a las Personas con Diabetes en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1995. • Diabetes Mellitus en Medicina de Familia: Guía Clínica. Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. SAMFyC. Granada. 1997. • Diabetes Tipo II. Manual para Asistencia Primaria. F.J. Díaz Cadórniga y E. Delgado Alva. 1998. • Efectividad de la Educación Sanitaria en Grupo en el Marco de la Atención Primaria. SemFYC. PAPPS. • Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la atención primaria. Grupo de Estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud ( GEDAPS ). Generalitat de Catalunya. 1995. • Hablemos de la Comunicación con los Pacientes con A. Menarini Diagnostics. Dr. D. Figuerola. Ed. Menarini Diagnósticos S.A. y ACV. Barcelona. 1997. • Manual de Educación Sanitaria para Equipos de Atención Primaria. Diabetes Mellitus Tipo 2. A. Espluga Capdevila, y Mª. Trilla Soler. Novo Nordisk Pharma, S.A. Barcelona. 1995. • Manual de Entrevista Clínica. F. Borrell i Carrió. Ed. Doyma Libros, S.A. Barcelona. 1989. • Manual del Diabético. Dr. Antonio Jara Albarán. Boehringer Mannheim, S.A. Barcelona. 1994. • Monografía sobre la Atención y Educación del Diabético. M.A. María María. Boehringer Mannheim, S.A. Barcelona. 1995. • Pauta. Material Didáctico para Educación en Diabetes. M.Millán i Guasch y Mª.D. Millán i Guasch. Editores Médicos, S.A. Madrid. 1998. • Programas Básicos de Salud. Diabetes Mellitus. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ( semFYC ). Ed. Doyma, S.A. Madrid. 1998. • Trilla soler, Mª C. Fernández Ferré, Mª L. Espluga, A. Educación Sanitaria de pacientes crónicos. En: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Manual de Atención Primaria. Organización y Pautas de Actuación en la Consulta. 2ª Edición. Ed. Doyma, S.A. Barcelona. 1989.184-199. 368