Seguimiento a largo plazo del bloqueo AV de alto grado en

Seguimiento a largo plazo del bloqueo A-V
de alto grado en niños y adolescentes.
Schroh A., Laghezza L., Farinelli C.
Hospital Pedi átrico "Dr. Humberto J. Notti",
Mendoza, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Determinar el comportamiento del bloqueo A-V congénito o adquirido de alto grado en niños y
adolescentes y el seguimiento a largo plazo de los pacientes marcapaseados durante la infancia.
Material y métodos: Fueron evaluados 23 niños con bloqueo A-V de 2º y 3º grado; 11 niñas y 12 varones,
con edades comprendidas entre los 2 días y 18 años (media 6,2 años). El tiempo de seguimiento fue de 4
meses a 25 años (media 12,2 a ños). Resultados: Se asoci ó cardiopatía congénita en el 13% de los niños y
en el 4% la corrección de la misma fue la causa del bloqueo. Los síntomas predominantes dependieron de la
edad del diagnóstico: Los RN presentaron severa insuficiencia cardíaca; en los menores de 6 años fue
predominante el síncope y en los mayores la intolerancia al ejercicio físico. Recibieron estimulaci ón cardíaca
permanente el 86,9% de los niños. La vía de abordaje fue epicárdica en el 60% y endocavitaria en el 40%. La
vía epicárdica fue de elección en aquellos con peso inferior a 13 Kg. y en los marcapaseados al inicio de la
década del 80.
Todos los pacientes están en clase funcional 1. La mortalidad total fue del 5% y la morbilidad del 13%. El
90% de los pacientes con estimulación epicárdica no incrementaron los umbrales de estimulación, por lo que
solo se recambió el generador agotado; 3 pacientes tuvieron 7 embarazos sin complicaciones.
Conclusiones:
1) El 13% de los bloqueos A-V de alto grado en niños y adolescentes se asoció a cardiopatía congénita y
solo el 4% fue una secuela quirúrgica.
2) El tipo predominante de síntomas dependió de la edad del paciente
3) La vía de abordaje epicárdica mostró un resultado a largo plazo muy satisfactorio ya que el 90% de los
pacientes no incrementaron los umbrales de estimulación.
OBJETIVO
Determinar el comportamiento del bloqueo A -V congénito o adquirido de alto grado en niños y adolescentes y
el seguimiento a largo plazo de los pacientes marcapaseados durante la infancia: clase funcional,
complicaciones y mortalidad.
MATERIAL Y METODOS
Fueron evaluados en forma prospectiva 23 pacientes con bloqueo A-V de 2º y 3º grado diagnosticados
durante la infancia o adolescencia; 11 de sexo femenino y 12 de sexo masculino, con edades al momento del
diagnóstico entre los 2 días y 18 años (media: 6,2 años). El tiempo de seguimiento fue de 4 meses a 25 años
(media: 12,2 años). Se establecieron 3 grupos de pacientes de acuerdo a la edad de presentación:
Grupo A: Recién Nacidos (RN): 4 pacientes;
Grupo B: Lactantes y preescolares (hasta 6 años): 11 pacientes;
Grupo C: escolares y adolescentes hasta 18 años: 8 pacientes.
RESULTADOS
Grupo A: 4 RN; 2 varones y 2 mujeres; peso: 2,000-3,550 gr.; edad media al diagnóstico: 10 días;
presentaron bloqueo A-V completo sintomático sin cardiopatía congénita asociada el 100%, por lo que se
indicó estimulación cardiaca permanente. La edad media al implante fue de 17,5 días. Se utilizó la vía
epicárdica. El modo de estimulaci ón fue VVI. 1 falleció por decúbito del generador y sepsis. El seguimiento
alejado fue de 1,4 a 23 años; todos est án asintomáticos en clase funcional 1. Una paciente marcapaseada
desde los 9 días de vida tuvo 2 embarazos normales.
Grupo B: 11 lactantes y preescolares; 4 niñas y 7 varones; la edad media al diagn óstico fue de 2,8 años.
Presentaron cardiopatía asociada el 27% (CIA ostium secundum aislada; transposici ón corregida de los
grandes vasos y síndrome de la cimitarra); el bloqueo A -V fue completo en el 64% y de 2ª grado alternando
con bloqueo A-V completo en el 36% de los casos. Fueron sintomáticos el 72,8% de los pacientes. El
síncope fue el síntoma predominante (62,5%). Se indicó estimulación cardíaca permanente al 81,8% de los
niños. La vía de implante inicial fue epicárdica en 4 (edad media: 2.7 a ños) y endocavitaria en 4 (edad media:
3,6 años); el seguimiento fue de 1,4 a 18 años; todos est án actualmente en clase funcional 1.
Grupo C: 8 niños y adolescentes mayores de 6 a ños (5 mujeres y 3 varones); edad media al diagn óstico:
13,8 años; en el 12,5% de los pacientes el bloqueo A -V fue adquirido; El 75% presentó bloqueo A-V de 2º
grado alternando con bloqueo A -V completo; fueron sintomáticos el 87,5%, predominando la intolerancia al
ejercicio físico. A todos se les indicó estimulación cardíaca permanente: al 87,5% por la sintomatología y
profiláctico en el 12,5%. La edad media al implante fue de 18,2 años; 4 se colocaron por vía epicárdica
(década del 80) y 4 por vía endocavitaria; el seguimiento medio fue de 19,3 años. Todos están en clase
funcional 1; 2 pacientes tuvieron 5 embarazos normales.
DISCUSION
El bloqueo A -V de alto grado, cuando se presenta durante la infancia puede ser congénito o adquirido. El
bloqueo A-V congénito puede estar o no asociado a otros defectos cardíacos. Cuando el diagnóstico se hace
intraútero o al nacer, la naturaleza congénita del trastorno de conducción es indiscutible. Su incidencia es
muy baja y se calcula que ocurre en 1 de 20.000 nacimientos [1] . La prevalencia de bloqueo A-V completo
congénito en hermanos es del 4% [9] , aunque no hubo casos familiares en nuestra serie.
El bloqueo A -V congénito sin cardiopatía asociada afecta al nódulo A -V y con menor frecuencia al haz de His
[2] . La miocarditis fetal, hemorragias idiopáticas y necrosis que involucran el tejido de conducción se
mencionan como causas etiológicas probables [3-4] . La presencia de anticuerpos anti-Ro en el suero materno
ha sido propuesto como agente etiológico de la enfermedad. La identificación de anticuerpos anti -Ro en el
plasma de pacientes con bloqueo A-V aislado dentro de los 3 meses posteriores al nacimiento apoya el rol de
este anticuerpo en la patogénesis del bloqueo [4-6] .
Siguiendo a Lev y col [7] y Ho y col [4] hay 2 tipos principales de bloqueo A-V completo congénito desde el
punto de vista histopatológico: el m ás común está caracterizado por ausencia de contacto entre el tejido
miocárdico auricular y la parte más distal del eje de conducción A-V. Hay discontinuidad auricular-eje. El
segundo tipo es debido a la ausencia de un segmento del tejido de conducción A-V (usualmente el
componente penetrante) que ocasiona una discontinuidad nodoventricular. En los casos de bloqueo A-V
congénito asociado a la presencia de anticuerpos anti -Ro el tipo 1 histopatológico de bloqueo es el
responsable [4] .
El 30,5% de los bloqueos A-V de nuestra población fueron evidentemente congénitos, dado que se
manifestaron en la etapa neonatal precoz o se asociaron a cardiopat ía congénita; el 4% fue adquirido
(posquirúrgico) y el 65,5% restante que se presentó en etapas más tardías de la niñez y fueron idiopáticos,
pueden ser considerados también congénitos con evolución más benigna debido a frecuencias cardíacas
aceptables que demoraron el diagnóstico hasta etapas más tard ías de la vida.
El bloqueo A -V adquirido durante la infancia suele estar vinculado a la correcci ón de una cardiopat ía
congénita. La incidencia de bloqueo A-V completo en cirugía correctora de cardiopat ías congénitas es del
orden del 1% [8] , lo que representa en algunos centros el 32% del total de los casos de bloqueo A -V
completo en niños y adolescentes [10].
El 13% de nuestros pacientes con bloqueo A-V completo presentaban cardiopatía congénita asociada, y solo
un 4% correspondió a bloqueo completo postcirug ía correctora de cardiopat ía congénita, muy inferior a la
reportada en la literatura.
La sintomatología predominante dependió de la edad del niño en el momento del diagnóstico: insuficiencia
cardíaca refractaria al tratamiento médico en el recién nacido; episodios sincopales en lactantes y primera
infancia e intolerancia al ejercicio físico en escolares y adolescentes. La indicación de un marcapasos
definitivo en pacientes con bloqueo A-V completo cong énito no ofrece dudas en los casos que presentan
síntomas relacionados con la baja frecuencia card íaca [11] . En nuestra casuística, se indicó estimulación
cardíaca permanente al 91.3% de los pacientes.
La vía de abordaje epicárdica (60%) fue de elecci ón en los niños de menor edad y en los marcapaseados
durante la década del '80. El resultado a largo plazo fue satisfactorio: el 90% de los pacientes no incrementó
los umbrales de estimulación, por lo que solo se recambió el generador agotado; 3 pacientes tuvieron 7
embarazos sin complicaciones, con los mismos electrodos colocados en la infancia (en una de ellas a los 9
días de vida).
La mortalidad total fue del 5% correspondiendo a un neonato que presentó dec úbito del generador y posterior
sepsis. La morbilidad fue del 13% y estuvo asociada a decúbito del generador durante el recambio del
mismo. De acuerdo a la literatura, la mayor mortalidad se registra durante el período neonatal, alcanzando el
10% al 15% [5-9] , es mucho menor durante la infancia y adolescencia, incrementándose en etapas
posteriores de la vida.
CONCLUSIONES
1. 13% de los bloqueos A-V de alto grado en niños y adolescentes se asoció a cardiopatía congénita y
solo el 4% fue una complicaci ón quirúrgica durante la corrección de la cardiopatía congénita de base.
2. El tipo predominante de síntomas dependió de la edad del paciente: insuficiencia cardiaca con severo
compromiso hemodinámico en los reci én nacidos; síncope en los lactantes y preescolares e
intolerancia al ejercicio físico en escolares y adolescentes.
3. Se indicó estimulación cardiaca programada al 91,3% de los pacientes. En el seguimiento alejado, la
mortalidad total fue del 5% y la morbilidad del 13%.
4. La vía de abordaje epicárdica (60%) fue de elecci ón en los niños de menor edad y en los
marcapaseados durante la década del '80.
5. El resultado a largo plazo fue satisfactorio: el 90% de los pacientes no increment ó los umbrales de
estimulación, por lo que solo requirieron recambio del generador agotado.
BIBLIOGRAFIA
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Actualización: 10-Nov -2003
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