fibromialgia

Puesta al Día
Mecanismos patogénicos
y lineamientos actuales
en la terapéutica de la
fibromialgia
Dra. Ana Prodanov
Ex Profesora Adjunta
de Reumatología
Los hechos comunes a todos los portadores de FM
son dolor difuso e hipersensibilidad en diversos
puntos específicos que se constatan a la palpación.
Introducción
A partir del conocimiento de los mecanismos de génesis y regulación del
dolor se ha llegado a aceptar el diagnóstico de fibromialgia (FM) y se
ha visto positivamente el reconocer
y tratar esta entidad.
Los pacientes se ven afectados de
sintomatología asociada: fatiga crónica, trastornos del sueño, síntomas
gastrointestinales, alteraciones de la
esfera anímica, etc.
La diversidad de presentaciones,
síntomas asociados de diversos órganos, etc. la hace compleja en lo
que respecta al tratamiento.
Los tratamientos no farmacológicos,
entre ellos el ejercicio debe siempre
asociarse o muchas veces ser la terapéutica principal en la FM. Es necesario diseñar un programa para
cada caso particular de acuerdo a la
sintomatología predominante de FM
o a la comorbilidad de la que sea
portador el paciente.
Alteraciones en
el procesamiento
del dolor
Una característica distintiva de la
FM es la sensibilidad anormal: estímulos no dolorosos e inocuos, percibidos como presión en sujetos normales, despiertan dolor, a veces importante en los sujetos con FM, alteración conocida como halodinia.
Otra característica que se constata
en el paciente fibromiálgico es la hiperalgesia: amplificación de un estímulo doloroso. Estos hechos han
llevado a investigar la alteración
anormal en el procesamiento del
dolor a nivel periférico y central.
Existe una “sensibilización central”
en la FM consistente en amplificación de impulsos nociceptivos debidos al fenómeno llamado neuroplasticidad: el estímulo prolongado
de determinadas neuronas activa receptores de N- metil D-aspartato,
llevando a una remodelación sináptica a nivel del asta dorsal que resulta en amplificación de los impulsos de los nociceptores.
Otros aminoácidos que contribuyen
a la excitación de estos nociceptores como el glutamato y neuropéptidos como la sustancia P, el factor
de crecimiento de los nervios, etc.,
se elevan en el líquido cefalorraquídeo en pacientes con FM.
La inhibición y bloqueo de estos
aminoácidos y neuropéptidos se
consideran actualmente estrategias
terapéuticas en aplicación y en curso de investigación.
A nivel cortical se ha podido definir
la participación de varios centros en
la percepción del dolor.
La imagenología de Resonancia
Magnética Funcional, (iRMF), un
estudio que utiliza el nivel de oxíge-
no en la sangre como trazador indirecto, ha mostrado activación de diversas áreas por estímulos dolorosos.
El efecto conocido como NSDO (nivel sanguíneo dependiente del oxígeno), (BOLD, de su abreviatura en
ingles), ha permitido conocer detalladamente y con mayor poder de resolución que los conocidos métodos
PET y SPECT,diversas características vinculadas a dolor y distimia en
los pacientes fibromiálgicos y en
otros trastornos dolorosos.
El estímulo doloroso causa activación neuronal en el cortex somatosensorial, en el cortex cingular
anterior, a nivel de la ínsula y en
el tálamo. Se identificó de esta manera una red cerebral de procesamiento del dolor. El sistema límbico, del que forman parte algunas
de las estructuras descritas se asocian al procesamiento afectivomotivacional del dolor. La ínsula
anterior tiene conexiones con el
sistema somatosensorial y con el
sistema límbico. Esto hace que se
vincule una integración de las señales nociceptivas con los procesos emocionales.
Estos y otros hechos están identificando y aclarando vínculos entre
factores biológicos, psicosociales,
etc. que influyen en la percepción
del dolor y en el “comportamiento
doloroso” de los pacientes con FM.
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Fibromialgias
La desadaptación y el alto nivel de
sensación de “percepción de catástrofe personal”, hechos característicos en FM se asocian a alta actividad neuronal en el cortex cingular
anterior(1). La sintomatología depresiva está asociada a mayor actividad
neuronal en la ínsula anterior, reconocida por iRMF.(2)
Ambos hechos, depresión y sentimiento de catástrofe personal pueden modular la experimentación de
dolor, pero no alteran la hiperalgesia en los pacientes con FM.(3) Existen entonces mecanismos patogénicos independientes de los trastornos
anímicos en la FM y por medio de
estas técnicas de imagen se ha podido asegurar que la fibromialgia es
entonces más que una enfermedad
siquiátrica y existen pacientes en
los que el cuadro hiperalgésico
puede no asociarse a depresión.
Si bien estos métodos de neuroimagen aun no son utilizados en la práctica para diagnóstico de FM, están
aportando información de su patogénesis y permitiendo el desarrollo
controlado de ensayos farmacológicos con drogas activas sobre los centros mencionados del SNC. Se ha
podido por medio de los mismos
visualizar la acción de dichas intervenciones para actuales y futuros
tratamientos.
Avances en
neuropsicofarmacología
La FM asocia frecuentemente depresión y ansiedad a la sintomatología dolorosa y el tratamiento de
esta sintomatología contribuye a
mejorar el dolor. Los fármacos más
utilizados en su tratamiento son los
antidepresivos.(4) Se conoce actualmente que éstos tienen propiedades
analgésicas que no dependen de la
mejoría de la depresión. El mecanismo exacto de cómo inducen analgesia está siendo elucidado.
Se sabe que el mecanismo de acción
de muchos antidepresivos es la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina a nivel del
SNC y en otras topografías. Serotonina y noradrenalina son neurotransmisores que están involucrados en
diversos pasos inhibitorios descen-
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dentes que se originan a nivel periacueductal y a nivel del locus ceruleus. Tanto el locus ceruleus como
los núcleos del rafe tienen pasos
moduladores ascendentes que actualmente se conoce están vinculados al contenido afectivo emocional
del dolor, modulando señales que se
proyectan a nivel del tálamo y del
cortex. La alteración de estas vías
monoaminérgicas puede dar lugar a
gran parte de la disrregulación del
dolor presente en la FM y la regulación de la recaptación de dichas monoaminas puede ser la productora de
analgesia por los antidepresivos.(5)
Los antidepresivos tricíclicos y entre ellos la amitriptilina, fueron identificados como potentes analgésicos
y han sido efectivos en el tratamiento
del dolor crónico y de la FM específicamente.(6)
Actualmente se conoce el efecto
analgésico similar a los tricíclicos y
el mayor grado de tolerancia de antidepresivos activos sobre la noradrenalina y la serotonina como son
la venlafaxina y mirtazapina.(7) También se conocen efectos beneficiosos del Citalopram en el tratamiento del dolor.
En junio de 2006, la Liga Europea
Contra el Reumatismo (EULAR), ha
tratado de elaborar lineamientos de
tratamiento de la FM, ha propuesto
el uso de milnacipran y duloxetina
en el tratamiento de esta entidad.
Milnacipran es un compuesto no tricíclico que inhibe la recaptación de
serotonina y noradrenalina. En la
FM existen evidencias de su acción
sobre el dolor, igual o superior al de
amitriptilina pero con mejor perfil
de seguridad que esta última.(7) Existen también estudios acerca de su
efecto beneficioso sobre depresión
y fatiga con este fármaco.
Duloxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Aprobado y usado en incontinencia urinaria en mujeres, ha demostrado gran eficacia en la FM.
Dicha eficacia ha sido probada en
pacientes mujeres con o sin sintomatología depresiva asociada.(8) En
el síndrome de vejiga irritable, con
sintomatología urinaria importante,
asociado frecuentemente a FM sería una herramienta terapéutica a
considerar.
Si bien es conocido entonces el efecto analgésico de los antidepresivos,
actuando sobre serotonina y noradrenalina, otros mecanismos como
la modulación de los receptores de
N-metil D-aspartato (NMDA) tienen
importancia como argumento para
uso de estas drogas.
Los receptores de NMDA tienen un
importante rol en los mecanismos ya
mencionados de “sensibilización
central”, responsables de amplificación y perpetuación del dolor. Varios antidepresivos han demostrado
reducir la liberación de ligandos de
receptores de NMDA glutamato y
aspartato, teniendo esta acción importancia fundamental en lo que respecta a analgesia mediante antidepresivos.
Otro rol importante, estudiado fundamentalmente en otras afecciones
reumáticas y recientemente identificado en FM, dolor y depresión,
Cuadro 1
Figura 1
Topografía de los puntos dolorosos
a la palpación o “tender points”.
1 - Suboccipitales
2 - Cervicales anteriores. A nivel de los espacios
intertransversos C6-C7
3 - Trapecios: a nivel de la mitad del borde superior
4 - Supraespinosos
5 - Segunda costilla: boñaterañes a nivel del la segunda
articulación costo condral
6 - Epicondíleos, 2 cms distales a los epicóndilos
7 - Glúteos bilaterales: en el cuadrante superior y externo de
los músculos glúteos
8 - Trocánter mayor: bilaterales posteriores a la prominencia
del trocánter
9 - Rodilla: bilaterales a nivel de la interlínea interna
es el de las citoquinas proinflamatorias. Se conoce la inducción de
Interleukina 8 (IL-8) por stress crónico y se investiga su rol en la perpetuación del dolor. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) tiene un importante rol en la sintomatología del dolor crónico y depresión, actualmente en estudio.(9)
En conclusión
• Existen hechos a nivel del SN
central y periférico que pueden
actualmente ser estudiados por
nuevas técnicas de imagen, que se
constatan en los síndromes dolorosos crónicos y específicamente
en la FM.
• Estos hechos permiten introducir
nuevos fármacos, con mejor tolerancia y menos efectos secundarios
que los utilizados hasta el momento actual, entre ellos nuevos antidepresivos que actúan específicamente sobre el dolor.(10, 11, 12)
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Sindromes asociados a fibromialgia
• Fatiga
• Trastornos del sueño
• Disfunción cognitiva
Cuadro 2
• Depresión y ansiedad
• Intestino irritable
• Vejiga irritable
Dolor
Disfunción endócrina
Disautonomía
Desacondicionamiento físico
Impacto sobre la esfera psíquica
Anteriores sindromes asociados
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