RELACIÓN CAPACIDAD INSPIRATORIA/CAPACIDAD PULMONAR

RELACIÓN CAPACIDAD INSPIRATORIA/CAPACIDAD PULMONAR TOTAL
E INDICE DE BODE ANTES Y DESPUES DE UN PROGRAMA DE
REHABILITACION PULMONAR.
Autores:
LUISA FERNANDA ENCISO BAHAMÓN
MD RESIDENTE 2DO AÑO MEDICINA INTERNA HMC
DAVID RICARDO VÁSQUEZ ACERO
MD RESIDENTE 3ER AÑO MEDICINA INTERNA HMC
Coautores:
SANDRA LILIANA RODRÍGUEZ
TERAPEUTA RESPIRATORIA PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
PULMONAR HMC
ANA MARÍA MORALES
ESTUDIANTE MEDICINA UMNG
YULIETH MONTAÑO
ESTUDIANTE MEDICINA UMNG
Asesor temático:
ALIRIO BASTIDAS GOYES
MD INTERNISTA NEUMÓLOGO EPIDEMIÓLOGO HMC
GUSTAVO ADOLFO HINCAPIÉ
MD INTERNISTA NEUMÓLOGO HMC
CORRESPONDENCIA:

LUISA FERNANDA ENCISO BAHAMÓN
E-MAIL: [email protected]
Tel: 314 235 43 92

DAVID RICARDO VÁSQUEZ ACERO
E-MAIL: [email protected]
Tel: 313 829 32 18

GUSTAVO ADOLFO HINCAPIE
E-MAIL: [email protected]
Tel: 310 862 50 64

ALIRIO BASTIDAS
E-MAIL: [email protected]
Tel: 315 884 73 55
RESUMEN
Los pacientes con EPOC encuentran su mayor limitación en la disnea y la
incapacidad que esta provee al ejercicio, debida a la hiperinsuflación pulmonar
progresiva. Existen varias formas de evaluar objetivamente a través de las
pruebas de función pulmonar dicha hiperinsuflación y se han descrito en la
literatura la importancia que esta tiene tanto en la calidad de vida como en la
mortalidad de los pacientes con EPOC. Es por esto que el objetivo de nuestro
trabajo fue el de describir el cambio de la relación capacidad inspiratoria
/capacidad pulmonar total (CI/CPT) y el índice de BODE en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderado, severo y muy
severo antes y después de 12 o más sesiones de rehabilitación pulmonar. La
metodología usada fue un estudio de cohorte única retrospectivo con toma de
información de los años 2008 a 2013. La población utilizada fueron pacientes
con EPOC severo y muy severo del servicio de neumología del hospital militar
central. El tamaño de la muestra calculada por muestreo probabilístico aleatorio
simple de los sujetos llevados a rehabilitación pulmonar fue un total de 56
individuos, de los cuales eran necesarios mínimo 38 pares para el estudio. Se
logró recolectar 82 pacientes, y finalmente, 21 pares aptos para el análisis. Las
variables principales fueron tener EPOC definido espirométricamente por tener
una relación VEF1/CVF menor del 70%, así como CI/CPT medidos por
volúmenes pulmonares y el índice BODE medido a través de la espirometría y
la caminata de 6 minutos.
-
RESULTADOS:
CONCLUSION
PALABRAS CLAVE: EPOC, rehabilitación pulmonar, hiperinsuflación.
1. INTRODUCCION:
No conocemos si hay modificación en la relación CI/CPT en los programas de
rehabilitación pulmonar.
La relación CI/CPT fue descrita por primera vez por los autores Casanova y
Cote en el año 2005 en un estudio prospectivo donde evalúan gracias a los
análisis de regresión simple y múltiple, los mejores predictores de mortalidad
para los pacientes con EPOC según las variables disponibles hasta la época,
demostrando ser ésta relación junto con el índice BODE y el índice de Charlson
los mejores predictores en pronóstico de deceso con un punto de corte inferior
al 25%. Se ha intentado demostrar la relación de cambio del valor de la
capacidad inspiratoria con la rehabilitación pulmonar así como marcador de
mortalidad fracasando en este intento, así se constituya ser un reflejo del
consumo de oxígeno o de la hiperinsuflación dependiendo del porcentaje del
cambio a través del tiempo. Es por esto que el interés de nuestro estudio fue el
de describir el comportamiento de la relación CI/CPT después de la
rehabilitación pulmonar y en tal caso de comprobar un cambio favorable, e
inferir un cambio de pronóstico. Comportamiento hasta ahora no descrito en la
literatura mundial.
2. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) consiste en el daño
irreversible de la vía aérea inferior, produciendo grados variables de
obstrucción al flujo de aire, con subsecuente atrapamiento del mismo y
aumento del espacio muerto, con importante limitación física, condicionando las
actividades de la vida diaria por disnea y disconfort en la musculatura de los
miembros inferiores como los síntomas más predominantes.
Como enfermedad exposicional es una condición frecuente, prevenible, y
tratable. Tiene gran prevalencia en nuestro país y a nivel mundial, siendo los
factores más determinantes el tabaquismo, la exposición al humo de leña, ser
mayor de 60 años y muy bajo nivel socio-cultural [1]. La limitación en la
capacidad al ejercicio en los pacientes con la EPOC se deben a 3 mecanismos
identificados: primero, el disbalance entre la capacidad ventilatoria y la
demanda; segundo, el aporte insuficiente de energía respecto a la demanda
para los músculos respiratorios y locomotores, y tercero, factores intrínsecos
que inducen disfunción muscular periférica. Durante el ejercicio existe una falta
de concordancia entre la capacidad ventilatoria y el requerimiento ventilatorio
los cuales se encuentran disminuidos con respecto al trabajo respiratorio el
cual esta aumentado, haciendo que esta falta de concordancia y la suma de
dichos factores aumentan la intensidad de la disnea. Estos pacientes presentan
factores adicionales como disfunción cardiovascular: disfunción ventricular
derecha y/o izquierda, arritmias funcionales e interacciones cardiopulmonares
causadas por hiperinsuflación pulmonar y los grandes cambios en las
presiones intratorácicas; que a su vez se traducen en alteraciones
hemodinámicas y por ende alteraciones en la capacidad al ejercicio.
Adicionalmente la debilidad muscular se basa en la distribución alterada de las
fibras musculares, particularmente de la proporción de las fibras lentas tipo 1,
que tienen gran metabolismo oxidativo, son de alta tensión y resistentes a la
fatiga. La reducción de este tipo de fibras disminuye el potencial oxidativo de
los músculos, y hace que exista más vulnerabilidad a la fatiga durante el
ejercicio. Así mismo la densidad capilar se encuentra disminuida,
comprometiendo de esta forma el flujo sanguíneo muscular regional y la
entrega tanto de oxigeno como de nutrientes [2].
El daño muscular es multifactorial y está determinado por la hipoxia, el estrés
oxidativo, desuso por intolerancia, medicaciones (esteroides), depleción
nutricional, e inflamación muscular local. Se ha encontrado cambios en los
miocitos desde el metabolismo oxidativo a la energía glicolítica llevando a la
producción temprana de ácido láctico y acumulación tanto de fosfatos
inorgánicos como de hidrogeniones que aceleran la aparición de fatiga
muscular periférica y disconfort muscular, produciendo al mismo tiempo un
aumento del impulso respiratorio y de la sensación de disnea. Explicando de
esta forma porque la limitación de la capacidad al ejercicio está dada
principalmente por disnea y molestias musculares [2]. En un paciente sano,
tanto el parénquima pulmonar como la retracción elástica del pulmón actúan
traccionando las vías aéreas manteniéndolas abiertas; propiedad que se pierde
con la destrucción de la matriz del colágeno y de la elastina en los pacientes
con EPOC, haciendo que se aumente la resistencia al flujo de aire y
disminuyendo de esta forma el flujo espiratorio. Por otro lado esta pérdida de
elasticidad y aumento de resistencia de las vías aéreas pequeñas hace que el
alveolo tenga dificultad para vaciar el aire inspirado imposibilitándolo retornar a
su estado basal y por consecuente atrapando aire al punto de aumentar el
volumen residual y la capacidad residual funcional hasta originar el fenómeno
conocido como hiperinsuflación.
La hiperinsuflación existe en condiciones pasivas pero se aumenta igualmente
con el aumento de las demandas ventilatorias tal y como ocurre en el ejercicio
ya que la espiración se convierte en un fenómeno activo y se debe recurrir al
trabajo de los músculos espiratorios para reducir el volumen que queda en el
pulmón al final de la espiración conocido como el volumen pulmonar teleespiratorio (EELV) que ocurriría en el paciente sano. Sin embargo, al haber una
limitación al flujo del aire, este volumen pulmonar tele-espiratorio no va a poder
disminuir de forma satisfactoria sino que al contrario va a aumentar,
desplazando el punto de equilibrio para la capacidad residual funcional (CRF)
conocido como la hiperinsuflación dinámica determinada por la hiperinsuflación
en reposo, el grado de limitación al flujo espiratorio y la demanda ventilatoria.
El desplazamiento de este punto de equilibrio al permanecer el EELV sobre la
CRF, en el alveolo se mantiene una retracción elástica residual produciendo
una presión positiva permanente lo que supone un trabajo adicional para los
músculos inspiratorios ya que deben revertir esta presión alveolar aumentada
para hacer que en el próxima inspiración entre nuevamente aire al alveolo
suponiendo una autopresión al final de la inspiración aumentada y en
consecuencia incrementado el trabajo respiratorio, trabajo que se traduce en
disnea [3]. La hiperinsuflación produce no solo trabajo espiratorio aumentado
sino también inspiratorio ya que al desplazar el EELV y el volumen pulmonar
total (TLC), se ve afectada la capacidad inspiratoria al estar reducida y la
posibilidad de expansión es menor disminuyendo igualmente el volumen
corriente dejando como única posibilidad de aumento de la ventilación minuto,
la frecuencia respiratoria a expensas de taquipnea, respiraciones que van a
ser ineficientes ya que se disminuye el tiempo espiratorio y generando de esta
manera un círculo vicioso de la hiperinsuflación dinámica [3]; convirtiéndola
además en la responsable de la compresión mecánica restrictiva, que puede
llevar incluso a la hipoventilación alveolar durante el ejercicio [4]
Las principales consecuencias negativas de la hiperinsuflación dinámica
además de las mencionadas previamente son: el deterioro de la función y
anatomía cardiaca, aumento de la disnea de ejercicio, desacoplamiento
neuromecánico del sistema respiratorio prematuro y debilidad funcional de los
músculos inspiratorios [3].
En cuanto a los determinantes de la disnea se ha visto la fuerte relación entre
la hiperinsuflación pulmonar estática (disnea de base), el atrapamiento aéreo y
el progresivo aumento durante el ejercicio. Esta se ha objetivizado tanto en el
escenario clínico como en el laboratorio, siendo virtualmente iguales. En
recientes estudios se ha reportado la correlación y predicción de mortalidad
para la disnea clínica respecto a la disnea durante el ejercicio [4]. En los
análisis de regresión múltiple que tratan de identificar aquellas variables con
relación a la disnea, se ha evidenciado que el volumen espiratorio forzado
durante el primer segundo (VEF1) y la relación capacidad inspiratoria /
capacidad pulmonar total (índice CI/CPT) son los mejores predictores [4]. Para
el paciente con la EPOC respirar con volúmenes pulmonares mayores significa
un aumento del trabajo respiratorio y por ende una amplificación de la
percepción de la disnea produciendo una disminución en la capacidad de
tolerancia al ejercicio físico [4]. La hiperinsuflación dinámica se encuentra
presente en todos los pacientes con EPOC independiente de su estadio. Sin
embargo en los pacientes que se clasifican con EPOC muy severo, antigua
clasificación GOLD IV, tienen menor hiperinsuflación dinámica debido a que
alcanzan más tempranamente el límite de tolerancia al ejercicio [5-6]. En
aquellos con enfermedad moderada a muy severa que tienen limitación
significativa de la actividad física diaria, se ha visto relación con mayores tasas
de exacerbaciones y mortalidad [5]. En contraste a estos hallazgos, los valores
de VEF1 tienen una relación poco significativa como predictor independiente de
la actividad física, ya que no cambia ni modifica el volumen pulmonar al final de
la inspiración. Este volumen aumentado ha mostrado una relación directa con
la intensidad de la disnea evaluada por la escala de Medical Reseach Council
(MRC) [6].
La relación CI/CPT denominada igualmente como fracción inspiratoria, es un
reflejo del grado de hiperinsuflación pulmonar así como de reserva funcional de
los pacientes con EPOC al correlacionarse fuertemente con el índice de masa
corporal (a menor índice, menor CI/CPT) reflejando el impacto general de la
severidad de la enfermedad. Esta relación expresa el volumen de aire inhalado
durante una inspiración máxima sobre el volumen pulmonar total disponible. A
lo largo de los años varios estudios han intentado evaluar los predictores de
mortalidad en la EPOC, arrojando como resultado el bajo peso, el aumento en
la escala de puntuación de la disnea, la distancia alcanzada en la prueba de
caminata de 6 minutos, el índice BODE y finalmente la fracción inspiratoria por
encima del VEF1. En el trabajo realizado por Casanova, Cote et al, los análisis
de regresión múltiple mostraron como mejores predictores de dicha mortalidad
al índice BODE, la relación CI/CPT y el índice de Charlson por encima de los
demás predictores. El mayor poder de predicción según las curvas ROC como
punto de corte para la fracción respiratoria es 25%, con una sensibilidad del
71% y especificidad del 69% para mortalidad por todas las causas y de causa
respiratoria. Igualmente en las curvas de Kaplan Meyer se encontró pobre
sobrevida para los pacientes que se encuentran por debajo de este punto de
corte [7].
Otro factor contribuyente a la limitación de la actividad física diaria es la
distancia recorrida durante la caminata de 6 minutos, que si bien no evalúa las
causas o los mecanismos a la limitación al ejercicio, es un mejor índice de la
habilidad del paciente para realizar las actividades cotidianas, respecto a otros
indicadores como el consumo de oxígeno [6]. Esta prueba es una herramienta
valiosa para evaluar el estado de los pacientes con diferentes enfermedades
cardiopulmonares crónicas y sirve igualmente para detectar la efectividad de
los tratamientos en los pacientes con EPOC.
Los factores que influencian la distancia recorrida en esta prueba son el grado
de limitación al flujo representada en el VEF1 y la capacidad de difusión de
monóxido de carbono en reposo. La distancia recorrida se ha visto
correlacionada con el grado de hiperinsuflación dinámica de forma
inversamente proporcional [8].
El índice BODE (Índice masa corporal, obstrucción al flujo aéreo, disnea,
capacidad ejercicio), es de gran importancia en la evaluación de la enfermedad,
no solo por predecir mortalidad y sobrevida, sino porque se relaciona a mayor
puntaje (>7pts) con una desaturación mayor durante la actividad física
reflejando severidad y la necesidad de oxigenoterapia suplementaria [9-10]. La
actividad física diaria independiente para cada paciente y estimable con la
caminata de 6 minutos, modifica en una relación directamente proporcional la
hiperinsuflación dinámica desde esfuerzos básicos mínimos (peinarse,
ducharse, cepillarse, tender la cama) reduciendo la capacidad inspiratoria y
siendo mayor cuando la actividad involucra el movimiento de las extremidades
superiores respecto a las inferiores y es por esta razón que la rehabilitación
pulmonar esta mayormente enfocada en búsqueda del acondicionamiento de
los brazos para obtener el mayor beneficio en términos de incremento de la
capacidad al ejercicio, modular la hiperinsuflación dinámica y reducción de
síntomas [11,12,13]. Toda esta fisiopatología es compleja por las
anormalidades múltiples que interactúan incluyendo la capacidad ventilatoria, el
trabajo respiratorio incrementado, la disfunción musculo-esquelética, junto con
los procesos de inflamación sistémica en cuanto más avanzada la enfermedad
y la destrucción de la arquitectura histológica con alteración del diámetro de la
vía aérea y por ende la resistencia. El metabolismo aeróbico y el intercambio
gaseoso se encuentran alterados comprometiendo el rendimiento físico a
consecuencia de acidosis láctica, pudiendo estas variables ser medidas y
estimables para determinar objetivamente el grado de disnea. La terapia con
broncodilatadores reduce la inflamación al disminuir la resistencia y aumentar
la deflación
pulmonar. A pesar que no se modifica por completo la
hiperinflación dinámica luego de su uso, si mejora la tolerancia y duración al
ejercicio al disminuir la brecha existe entre la capacidad inspiratoria y el umbral
de la disnea [14, 15,17]. Por ejemplo el uso por más de 6 semanas de Bromuro
de Tiotropio mejora en 21% la tolerancia al ejercicio en comparación con
placebo, así como la disnea, y la capacidad inspiratoria representado en menor
hiperinflación pulmonar (P <0.001) lo que demuestra que su uso continuo es
una medida efectiva mas no permanente (dependiente de su continuidad) para
el alivio de la hiperinflación y la tolerancia al ejercicio con disminución de los
síntomas asociados a la severidad de la EPOC [14,17]. En cuanto a los
agonistas beta 2 de acción larga, en el reposo incrementa la capacidad
inspiratoria entre 9 - 13% vs. Placebo. Durante el ejercicio se demostró además
un incremento en la capacidad inspiratoria, cambios favorables en el volumen
total, el flujo inspiratorio y espiratorio, consumo de oxigeno e intercambio por
dióxido de carbono, siendo más notorio el incremento del tiempo en ejercicio
58 ± 19%, el consumo de oxigeno (VO2max) 8 ± 3%, y la ventilación 12 ± 3%
[16,17].
Se espera que para el año 2020 la EPOC sea la tercera causa de mortalidad
alrededor del mundo. No solo la disnea, sino la malnutrición y la restricción en
las actividades cotidianas del paciente con EPOC son las responsables de la
atrofia muscular y la disminución de la capacidad al ejercicio. Este círculo
vicioso también genera gran impacto negativo en el estatus psicológico
llevando a una disminución sustancial en la percepción de la calidad de vida
(QOL, por sus siglas en ingles), representado en ansiedad y depresión con una
prevalencia cercana al 80% en el estadio más avanzado (BODE IV). La
depresión se ha relacionado con un incremento de las exacerbaciones y de la
mortalidad asociada a la EPOC [18]. De acuerdo con el GOLD (global initiatives
for chronic obstructive lung disease) la rehabilitación pulmonar es
recomendación IA para disminuir la ansiedad y la depresión en estos pacientes
[18-19]. Existe en este grupo un perfil que describe los factores de riesgo para
desarrollar depresión como es sensación de inferioridad, nerviosismo,
introversión, personalidad asocial y puntualidad excesiva [20], así como las
características de la función pulmonar, índice de masa corporal, disnea,
capacidad al ejercicio, estadio BODE y QOL, hoy en día cuantificable con el
índice CHI como herramienta validada para este propósito [18,21]. No hay una
relación directa entre la función pulmonar y la depresión, más la severidad de la
función pulmonar afecta la depresión proporcionalmente. Por esta razón las
terapias conjuntas, farmacológica y rehabilitación, han demostrado ser
efectivas tanto para el deterioro como para las exacerbaciones de la
enfermedad, y de las relacionadas con la mente y la emocionalidad [18].
La rehabilitación pulmonar es una herramienta con la que se cuenta en el
escenario clínico para mejorar las capacidades aeróbicas, del trabajo en el
ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Aunque los
medicamentos son una parte esencial en el tratamiento y manejo de la
enfermedad y las exacerbaciones, es la rehabilitación pulmonar la estrategia
que ha probado ser la modalidad más costo-efectiva en la mejoría de la calidad
de vida del paciente [22,23]. Puede resultar una intervención que requiere gran
cantidad de tiempo, necesitando además de un grupo completo y especializado
de profesionales en la materia [22,23].
A pesar de los esfuerzos, no todos los pacientes que ingresan a un programa
de rehabilitación pulmonar terminan satisfactoriamente el módulo, evidenciando
2 tipos distintos entre ellos: respondedores y no respondedores. Para este
último grupo aunque son la minoría, se han logrado identificar varios factores
de riesgo para la baja respuesta, como la pobre adherencia al programa,
incluyendo que el sujeto este divorciado o separado, vivir solo, pobre red de
apoyo social y vivir significativamente retirado del centro de rehabilitación [22].
La definición de éxito relacionado al programa de rehabilitación, está
determinado por la mejoría de la calidad de vida estimada por la escala de
Saint George y/o la caminata de 6 minutos (SGRQ/6MWD por sus siglas en
inglés respectivamente) siendo la primera variable la que más modificación
presenta posterior a las 24 sesiones de intervención (73% vs. 51%,
respectivamente) [22]. Se han descrito diferentes métodos para determinar el
impacto de la intervención. Los pacientes con mejores valores de VEF1 tienen
mayor tasa de éxito, los de la relación VEF1/CVF muestran mejoría en la
tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida [22], menores valores de índice
BODE son estadísticamente más significativos en pacientes con éxito al
término de la rehabilitación y asociándose con mejores desenlaces [23]. Los
cambios en SGRQ mostraron que aquellos que tenían los puntajes más bajos
eran quienes a su vez más se beneficiaban de la rehabilitación pulmonar,
reflejando los puntajes posteriores más altos [22]. Los pacientes con índice de
masa corporal (IMC) <20kg/m2 tienen menor probabilidad de éxito y mayor
tasa de mortalidad. [22,25,26]. Cuando el programa de rehabilitación pulmonar
incluye acondicionamiento respiratorio, puede reducir significativamente la
limitación al flujo espiratorio durante el ciclo respiratorio en reposo. El
acondicionamiento respiratorio está dirigido a mejorar la flexibilidad de la pared
torácica con corrección de la postura, y el fortalecimiento de la caja torácica,
contribuyendo a mejorar el flujo espiratorio y disminuir la hiperinflación
pulmonar estática, a diferencia de la rehabilitación pulmonar convencional,
donde no se ha visto cambios en las funciones pulmonares. La importancia de
tratar de reducir la hiperinflación estática, con la rehabilitación pulmonar,
parece estar relacionada con un retraso en la progresión de la hiperinflación
dinámica, y como se ha expuesto previamente su limitación con la disnea. De
lograrse dicha disminución de la hiperinflación estática se podría producir
mayor movilidad del diafragma y por ende, mejorar la capacidad al ejercicio
[27]. Sin embargo no se tiene información sobre este cambio visto en la
fracción inspiratoria. Hasta hace unos años, se ha encontrado relación
relevante entre las diferentes escalas de clasificación del paciente con EPOC,
entre las que se cuenta el GOLD basado en la severidad de obstrucción, el
BODE y sus variables de ejercicio, disfunción pulmonar y disnea
principalmente, y la misma escala de SGRQ [28]. Esta relación ha sido de gran
importancia y valor en cuanto a los intereses de la rehabilitación pulmonar en
muchos aspectos, pero con la limitación de sobreposición y falta de
discriminación de los resultados al término de la misma, lo que genera
dificultades desde el propio comienzo para individualizar los planes de manejo
de forma adecuada, dejando a la subjetividad, la medición de la mejoría clínica
post rehabilitación [28]. Por esta razón, consideramos que la relación CI/CPT
puede ser un instrumento para individualizar este grupo de pacientes y así,
como tiene validez en la predicción de mortalidad, puede ser útil en objetivizar
los cambios y el impacto posterior a las 24 sesiones de rehabilitación pulmonar.
3. JUSTIFICACIÓN
En la EPOC se genera un daño irreversible de la vía aérea inferior con pérdida
de los septos alveolares y engrosamiento de las paredes de los bronquiolos
respiratorios que aumentan la resistencia al flujo aéreo, lo que conlleva
inicialmente a grados variables de obstrucción y posteriormente a atrapamiento
aéreo con hiperinsuflación pulmonar. Este atrapamiento genera limitación de la
función ventilatoria afectando la disposición y funcionalidad de las fibras
musculares y finalmente afectando la calidad de vida y la capacidad de
tolerancia al ejercicio. Los indicadores hasta ahora generados de medición de
esta hiperinsuflación y su cambio respecto a la rehabilitación pulmonar no han
generado información suficiente, es ésta la razón de explorar nuevas
mediciones.
El cambio de la relación capacidad inspiratoria /capacidad pulmonar total
(CI/CPT) puede ser útil en la valoración de los programas de rehabilitación
pulmonar. Dicha relación es marcador de hiperinsuflación estática pulmonar lo
que ofrece valiosa información sobre la limitación en la capacidad de tolerancia
al ejercicio y el impacto en la calidad de vida del paciente; además está
directamente relacionada con mortalidad cuando se encuentra un resultado
menor al 25%.
Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la percepción de
calidad de vida y la disnea en los pacientes con EPOC. Hay información
limitada sobre el cambio o la afectación del índice CI/CPT luego de someter a
estos pacientes al programa de rehabilitación pulmonar.
Se pretendió describir los cambios que hubo en el índice CI/CPT posterior a
éstas 12 sesiones gracias a la medición de volúmenes pulmonares por medio
de pletismografía antes y después de culminar el número estipulado de
sesiones en el programa de rehabilitación pulmonar, hasta ahora no descrito en
la literatura médica y de lograr encontrar una mejoría en dicho índice, inferir
una cambio en el curso pronóstico de la EPOC.
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
a. GENERAL
Comparar el promedio de los valores de la relación capacidad
inspiratoria/capacidad pulmonar total en paciente con EPOC antes y después
de un programa de rehabilitación pulmonar de 12 sesiones.



b. ESPECÍFICOS
Describir la severidad de los pacientes con EPOC según la clasificación
de GOLD 2013
Evaluar mediante medición por método de pletismografía el cambio de
los volúmenes pulmonares en los pacientes con EPOC antes y después
de rehabilitación pulmonar.
Describir los cambios en el índice BODE en los pacientes antes y
después del programa de rehabilitación pulmonar.

Describir si la modificación de la relación CI/CPT está relacionada con
mejor tolerancia al ejercicio medida a través de la prueba de caminata
de 6 minutos
.
PRUEBA DE HIPÓTESIS:


1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Hipótesis nula: no hay diferencias en los promedios de la relación
capacidad inspiratoria /capacidad pulmonar total en pacientes con EPOC
antes y después de la rehabilitación pulmonar
Hipótesis alternativa: los promedios de la relación capacidad
inspiratoria /capacidad pulmonar total en pacientes con EPOC aumenta
antes y después de la rehabilitación pulmonar
6. METODOLOGÍA
Clasificación del diseño del estudio: estudio de cohorte única retrospectivo
con toma de información de los años 2008 a 2013.
Lugar donde se realiza la investigación: Hospital Militar Central, servicio de
neumología.
Población blanco: pacientes con EPOC severo y muy severo
Población accesible: pacientes ambulatorios, remitidos de la consulta
externa de neumología a un programa de rehabilitación pulmonar con
EPOC severo y muy severo.
Población elegible: pacientes con EPOC moderado, severo y muy severo
con limitación de la capacidad al ejercicio que hayan sido llevados a
rehabilitación pulmonar durante 12 o más sesiones.
Selección de la muestra: muestreo probabilístico aleatorio simple de los
sujetos llevados a rehabilitación pulmonar para sacar 56 sujetos
Criterios de inclusión y exclusión:
a) Inclusión:
i) Pacientes de cualquier género mayor de 40 años
ii) Tener EPOC moderado, severo y muy severo definidos por la
clasificación internacional de GOLD 2013
(1) Pacientes con antecedente de exposición a cigarrillo o humo de
leña con síntomas crónicos de tos, expectoración, disnea; por
más de 3 meses en 2 años consecutivos.
(2) Espirometrías con VEF1/CVF < 0.7 post broncodilatador
(3) EPOC moderado: 50%<VEFI1<80%
(4) EPOC severo: 30%<VEF1 <50%
(5) EPOC muy severo: VEF1 < 30%
iii) Completar 12 o más sesiones de rehabilitación pulmonar
iv) Completar las pruebas de función pulmonar pre y post rehabilitación
pulmonar: volúmenes pulmonares, Espirometría, caminata de 6
minutos
b) Exclusión:
i) Haber cursado durante el tiempo de rehabilitación pulmonar con
exacerbaciones agudas de EPOC.
ii) Falta de disponibilidad de datos completos.
iii) No cumplir criterios de interpretación de las pruebas de volúmenes
pulmonares establecidos por la ATS y espirometría.
8) Definición de las variables:
Variable
Unidades
Edad
Número
años
Definición
operativa
de Tiempo
transcurrido en
años desde el
momento
del
nacimiento.
Talla
Valor
en Medida
del
metros
paciente tomada
desde los pies
hasta la cabeza
Peso
Valor
en Masa del cuerpo
kilogramos
de una persona
medida en un
balanza
Género
0 = hombre Características
1= mujer
determinadas
por los genitales
externos
IMC
Valor
en Estado ponderal
Kg/m2
de una persona
BODE
1 a 10
Sistema
de
graduación
multidimensional
que evalúa las
expresiones
sistémicas
y
respiratorias del
EPOC
DISNEA MRC
1a5
Escala del 1 al 5
clasificada
según el nivel
de tolerancia al
ejercicio
TOLERANCIA
Valor
en Capacidad
de
AL EJERCICIO metros
realizar ejercicio
medida durante
la caminata de 6
minutos
GRADO
DE Valor
en Determinado por
OBSTRUCCIÓN Litros
el valor de VEF1
VEF1
Litros
Medida tomada
por espirometría
de la cantidad
de aire espirado
en el primer
segundo de una
Naturaleza
de
la
variable
Cuantitativa
Escala
de
medición
Razón
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
Cualitativa
Nominal
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Ordinal
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
CVF
VEF1/CVF
Valor
litros
en
espiración
forzada
Cantidad de aire Cuantitativa Continua
espirado
después de una
inspiración
forzada
Relación entre Cuantitativa Continua
VEF1 y CVF
Determinado por Cualitativa
Ordinal
el grado
de
obstrucción
al
flujo
Valor
en
porcentaje
SEVERIDAD
0=
EN EPOC
MODERAD0
1= SEVERO
2=
MUY
SEVERO
CI
Valor
en Volumen de aire
litros
que se puede
inspirar
hasta
una inspiración
forzada = VT +
VRI
CPT
Valor
en Volumen de aire
Litros
total
que
alberga en el
pulmón de una
persona CI + VT
+ CFR
CI/CPT
Valor
Relación CI/CPT
numérico
NUMERO
DE Valor
Número
de
SESIONES
numérico
sesiones
completas
de
rehabilitación
pulmonar
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
Cuantitativa Razón
CALCULO TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Según el artículo inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in
patients with chronic obstructive pulmonary disease publicado en el american
journal of respirology critical care en 2005 por los autores Casanova, Cote et al
donde se demuestra que la relación CI/CPT siendo un marcador de
hiperinsuflación pulmonar es un marcador de mortalidad por debajo del punto
de corte del 25% y con una desviación standard de 0.07 con un valor de p
estadísticamente significativa (p<0.0001) con lo que se hizo el cálculo de la
muestra utilizando como herramienta EPIDAT de 38 pares con el fin de lograr
un intervalo de confianza del 95% y poder del 80%
Mediciones e instrumentos a utilizados:
i) Mediciones:
(1) Se tomaron los valores de volúmenes pulmonares: CI/CPT por
método de pletismografía ya realizados previamente en los
pacientes sometidos a rehabilitación pulmonar, no se realizaron
mediciones directas sobre sujetos.
ii) Instrumentos:
(1) Pletismógrafo
(2) Espirómetro
(3) Decámetro
Métodos de la recolección de la información:
Revisión de archivo físico y digital de las historias clínicas, informes
paraclínicos y de las pruebas de función pulmonar de los pacientes de
rehabilitación pulmonar, del servicio de Neumología del hospital militar central,
con énfasis en los datos de interés en estudio
PLAN DE ANÁLISIS
Se utilizaron distribuciones de frecuencias, métodos gráficos y métodos
numéricos, entre ellas medidas de tendencia central, de dispersión y de
posición, según sea lo adecuado para las variables de interés. Y se
describieron inicialmente los valores promedios y desviaciones estándar de la
relación CI/CPT en pacientes antes y después de un programa de
rehabilitación pulmonar de 12 sesiones o más; luego se compararon estos
valores según el tipo de distribución encontrada y el cumplimiento de los
supuestos estadísticos, mediante T de Student emparejado o pruebas de rango
de Wilcoxon. Se tomó un valor de p estadísticamente significativo menor de
0.05.
Se utilizaron distribuciones de frecuencias, métodos gráficos y métodos
numéricos, entre ellas medidas de tendencia central, de dispersión y de
posición, según sea el adecuado para las variables de interés.
Aspectos éticos
El desarrollo del presente estudio se ajustó a los principios señalados en la
declaración de Helsinki, según los principios básicos de la investigación de la
ley 8430 de la Asociación Médica Mundial sobre los principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos sometidos al criterio de selección
del comité de ética de investigaciones médicas del Hospital Militar Central. Se
considera que al ser un estudio retrospectivo no requiere consentimiento
informado por lo que es un estudio sin riesgo en el que además no vamos a
causar ningún daño ecológico.
RESULTADOS:
Se realiza la revisión de historias clínicas y estudios paraclínicos de los pacientes llevados a
rehabilitación pulmonar del servicio de neumología del hospital militar central, en donde se
logró la recolección de 84 individuos en el periodo comprendido entre Enero 2008 a Diciembre
2013.
El Análisis de los datos fue realizado inicialmente transcribiéndolos en formato Excel office y
posteriormente SPSS 15. Los hallazgos más relevantes de las características a estudio de
interés clínico se consideraron como variables dependientes.
Ninguno de los pacientes se encontraba con tabaquismo activo.
En el proceso de tabulación de datos se determinó excluir del análisis de variables con pérdida
mayor del 20% de datos, dentro de las que se encontraron (escala de Saint George, índice
tabáquico (número de paquetes/año), tipo de exposición, volumen residual, capacidad
funcional residual, resistencia de la vía aérea (RAW), conductancia de la vía aérea (GAW), y
clasificación de disnea por MRC) con el fin de disminuir el riesgo de sesgo y pérdida de la
validez de los datos obtenidos. Adicionalmente del total de individuos, infortunadamente se
excluyeron 11 pacientes por no tener criterios de EPOC según los criterios de GOLD 2013
(Grafica 1) como criterio principal de inclusión. Otros 39 pacientes, por no tener datos de CI y
CPT completos (Grafica 1), y 11 pacientes más, por no completar al menos 12 sesiones de
rehabilitación (Gráfica 1). En total se obtuvieron 21 pacientes (Grafica 1), valor muy inferior
como muestra representativa de pares al calculado para el estudio. Para excluir pacientes se
verifico la información varias veces.
Las variables y los resultados se analizaron estadísticamente por promedio y desviaciones
standard, se aplicaron pruebas de normalidad con el método de T-STUDENT, con
distribuciones normales de las pruebas de función pulmonar. Las variables antropométricas
muestran una distribución en la que la mayor proporción de pacientes rehabilitados son
hombres (71%), con edad media de 74,8 años, y esta población se encuentra en sobrepeso
(IMC: 27,8).
La standarización de datos se realizó según los criterios internacionales de la American
Thoracic Society (ATS).
Se evidenció que la mayoría de población en rehabilitación no completa el protocolo original
de 24 sesiones, el cual se aplica en la literatura mundial, sin embargo los resultados descritos
desde 12 sesiones han mostrado ser significativos en mejoría de aspectos relacionados con la
calidad de vida y tolerancia al ejercicio, de los cuales el 100% de la muestra cumple con este
criterio. Los resultados analizados muestran que el VEF1 no sufre modificación alguna lo que es
concordante con los reportes de la literatura mundial. La CVF tampoco tiene cambios
estadísticamente significativos, al igual que la relación VEF1/CVF. En la capacidad inspiratoria
se encontró disminución de la misma, y mejoría en los metros recorridos de la prueba de
caminata de 6 minutos. La relación CI/CPT no varía significativamente luego de 12 sesiones o
más de rehabilitación pulmonar.
Los datos en relación con el índice BODE representan que la mayoría de los individuos
rehabilitados se encuentran con puntaje menor de 6, y que posteriormente a rehabilitarse
aumenta el número de individuos que se ubican en los valores más bajos, aunque al
dicotomizar el índice, este no representa un cambio significativo.
DISCUSIONES:
La población en estudio consistió en 21 pacientes de 38 pares calculados, constituyéndose una
muestra insuficiente según los cálculos iniciales para obtener un poder estadístico de 80%,
debido a la inexistencia de adecuada sistematización y archivo de las historias clínicas, que
casusa la pérdida de casi la mitad de los pacientes inicialmente recolectados. Sin embargo
dentro de los individuos recolectados, se evidencia un predomino en rehabilitación de género
masculino (71%) resultado que puede estar en relación a factores inferidos, como menor
exposición a biomasa por parte del género femenino, mayor incidencia de tabaquismo en el
género masculino. Se verifico que ninguno de los pacientes tuviera tabaquismo activo. Las
demás características poblacionales encontradas como el sobrepeso esta en relación con los
bajos valores de BODE; evento importante en la EPOC ya que la pérdida significativa de peso
relacionada con el aumento de producción de caquexina se relaciona con peor pronóstico.
Los pacientes que cumplieron menos de 12 sesiones de rehabilitación de excluyeron ya que en
estudios previos se ha demostrado que no existen mejoría clínica con menor tiempo de
rehabilitación.
Todos los pacientes fueron llevados tanto a espirometría como a realización de volúmenes
pulmonares por método de pletismografía antes y después del programa de rehabilitación
pulmonar con lo que se pudo incluir los pacientes según los resultados, definiendo EPOC con
una relación VEF1/CVF menor de 0.7 post broncodilatador. Se encontró en las pruebas de
espirometría que el VEF1 ni la relación previamente descrita, no se modifican con el programa,
resultado concordante con los reportes de la literatura mundial. Sin embargo como se discutió
en el marco teórico, uno de los principales problemas que presenta el paciente con EPOC es la
hiperinsuflación pulmonar la cual se mide a través de los volúmenes pulmonares pudiéndose
utilizar varias relaciones; pero en nuestro estudio se tomó interés por la relación CI/CPT, ya
que se ha visto en estudios anteriores que es un marcador de pronóstico. Es por esto que se
quiso observar el comportamiento de dicha relación con la rehabilitación pulmonar.
Los resultados obtenidos mostraron que no existen diferencias en la relación después del
programa mencionado, comprobando por otro medio que la rehabilitación pulmonar no
mejora las pruebas de función pulmonar y por ende tampoco cambia el pronóstico del
paciente con EPOC; sin embargo cabe aclarar que al ser insuficiente la muestra recolectada, se
deberán completar los pacientes requeridos para obtener peso estadístico y poder comprobar
o refutar los hallazgos ya encontrados.
Realizando un sub análisis de los componentes de esta relación se anotó que si bien las
siguientes apreciaciones no tienen significancia estadística si se notó tanto una leve
disminución de la capacidad pulmonar total que hablaría de desinflamiento pulmonar con
empeoramiento de la capacidad inspiratoria que explica por una lado la falta de cambio de la
relación y por otro explica que la enfermedad siga su historia natural o pronóstico a pesar de
esta intervención.
Otro marcador de mortalidad en la EPOC constituye ser el índice bode el cual tampoco cambia
significativamente sin embargo si se nota que la distribución post rehabilitación se favoreció
hacia índices menores pero una vez más haría falta comprobar dichas apreciación y resultados
con mayor número de muestra.
Los posibles sesgos pudieron estar relación con la pérdida de información y de datos, pero
estos mismos fueron analizados por personal experto.
CONCLUSIONES:
-
-
En los resultados analizados, no hay diferencias, entre las relaciones antes y después
de sesiones de rehabilitación pulmonar, ni a nivel espirométrico ni a nivel de
volúmenes pulmonares ni caminata de 6 minutos.
Al ser estos resultados parciales se requiere de mayor tamaño de muestra para
objetividad si las conclusiones son válidas o cambian
Se necesita contar con una historia clínica adecuadamente sistematizada para tener
éxito en los estudios restrospectivos.
La rehabilitación pulmonar tal y como se estudia en el hospital militar central es de
gran valor para la literatura ya que en los demás centros no se realizan volúmenes
pulmonares antes y después de las sesiones.
ANEXOS
-
Grafica 1.
Variables antropométricas
Género
Frecuencia
Hombre
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
15
71,4
71,4
71,4
Mujer
6
28,6
28,6
100,0
Total
21
100,0
100,0
Número de Sesiones en Rehabilitación Pulmonar
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
20,00
1
4,8
4,8
4,8
21,00
1
4,8
4,8
9,5
22,00
5
23,8
23,8
33,3
23,00
5
23,8
23,8
57,1
24,00
5
23,8
23,8
81,0
25,00
2
9,5
9,5
90,5
26,00
2
9,5
9,5
100,0
Total
21
100,0
100,0
Válidos
Variables de Función pulmonar
Estadísticos
Puntaje BODE
Antes
Rehabilitación
Válidos
Puntaje BODE
Después
Rehabilitación
21
20
0
1
N
Perdidos
Puntaje BODE Antes Rehabilitación
Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
,00
1
4,8
4,8
4,8
1,00
2
9,5
9,5
14,3
2,00
1
4,8
4,8
19,0
3,00
2
9,5
9,5
28,6
4,00
7
33,3
33,3
61,9
5,00
2
9,5
9,5
71,4
6,00
5
23,8
23,8
95,2
8,00
1
4,8
4,8
100,0
Total
21
100,0
100,0
Puntaje BODE Después Rehabilitación
Frecuencia
Válidos
Perdidos
Total
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
,00
4
19,0
20,0
20,0
1,00
2
9,5
10,0
30,0
2,00
3
14,3
15,0
45,0
3,00
5
23,8
25,0
70,0
4,00
1
4,8
5,0
75,0
5,00
3
14,3
15,0
90,0
6,00
1
4,8
5,0
95,0
7,00
1
4,8
5,0
100,0
Total
20
95,2
100,0
1
4,8
21
100,0
Sistema
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
Media
gl
Sig.
(bilater
al)
,06498 ,385 1
8
,705
911,655 209,148
- 168,114
- 1
35
08 710,693
34 1,29 8
29
7
,211
Desviaci
Error
ón típ. típ. de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior
Relación CI
CPT Antes
Pa
- Relación
r1
CI CPT
Despues
Caminata
de 6
minutos
antes
Pa (Metros) r 2 Caminata
de 6
minutos
después
(Metros)
,01007
271,289
47
,11393
,02614
T
-,04484
Superior
CI Antes
Rehabilitaci
ón (Litros) Pa
CI
r3
Después
Rehabilitaci
ón (Litros)
,03789
,58967
,13528
-,24632
,32210 ,280 1
8
,783
CPT Antes
Rehabilitaci
ón (Litros) Pa
CPT
r4
Después
Rehabilitaci
ón (Litros)
,23684
1,13243
,25980
-,30897
,78266 ,912 1
8
,374
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
Media
gl
Sig.
(bilater
al)
,06498 ,385 1
8
,705
911,655 209,148
- 168,114
- 1
35
08 710,693
34 1,29 8
29
7
,211
Desviaci
Error
ón típ. típ. de la
media
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior
Relación CI
CPT Antes
Pa
- Relación
r1
CI CPT
Despues
Caminata
de 6
minutos
antes
Pa (Metros) r 2 Caminata
de 6
minutos
después
(Metros)
,01007
271,289
47
,11393
,02614
T
-,04484
Superior
CI Antes
Rehabilitaci
ón (Litros) Pa
CI
r3
Después
Rehabilitaci
ón (Litros)
,03789
,58967
,13528
-,24632
,32210 ,280 1
8
,783
CPT Antes
Rehabilitaci
ón (Litros) Pa
CPT
r4
Después
Rehabilitaci
ón (Litros)
,23684
1,13243
,25980
-,30897
,78266 ,912 1
8
,374
Tabla de contingencia BODE Antes Rehabiitación (Dicotomizado Mayor = 6) * BODE
Despues Rehabilitación (Dicotomizado Mayor = 6)
Recuento
BODE Despues Rehabilitación
(Dicotomizado Mayor = 6)
<6
<6
BODE Antes Rehabiitación
(Dicotomizado Mayor = 6)
>= 6
Total
Total
>=6
13
1
14
5
1
6
18
2
20
Pruebas de chi-cuadrado
Valor
gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
,423a
1
,515
Corrección por
continuidadb
,000
1
1,000
Razón de
verosimilitudes
,392
1
,531
Chi-cuadrado de
Pearson
Estadístico exacto de
Fisher
Asociación lineal por
lineal
N de casos válidos
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
,521
,402
1
,526
20
a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,60.
b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
,521
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