Capítulo 2 ECG y otros dispositivos de medición El ECG de 12 derivaciones El ECG se toma convencionalmente a una velocidad de 25 mm/s y a una calibración de 1cm = 1mV. El ECG estándar de 12 derivaciones incluye tres derivaciones de miembros (bipolares) – I, II, y III – tres derivaciones aumentadas de miembros unipolares – aVR, aVL y aVF – y seis derivaciones unipolares torácicas – V1-V6. El posicionamiento exacto de las derivaciones (especialmente las torácicas) es importante, como se muestra en la Figura 2.1. V1 y V2 están en el cuarto espacio intercostal, V4 en el quinto espacio intercostal con línea medioclavicular, V5 en la línea axilar anterior, y V6 en la línea axilar media, estos dos últimos horizontales a V4. Ángulo de Louis Línea medioclavicular Línea axilar anterior Línea axilar media Figura 2.1 La evaluación rutinaria de un ECG involucra la evaluación de la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco, y el eje QRS, seguidamente las ondas P, los complejos QRS, las ondas T, y la medida de los intervalos PR, QRS, y QT. Muchas máquinas modernas de ECG automáticamente miden y muestran algunas de estas variables. Las medidas son usualmente exactas y confiables, pero una interpretación derivada de una máquina del ECG debe ser tratada con alguna precaución, incluso si es producida por un algoritmo pediátrico. La máquina usualmente distingue entre lo normal y lo anormal acertadamente (asumiendo que la edad del paciente se ingresa al algoritmo), pero el análisis del tipo de arritmia no es confiable frecuentemente. La importancia del ECG de 12 derivaciones se ilustra en la Figura 2.2, que muestra una preexcitación obvia. Sin embargo, un análisis cuidadoso del registro de 12 derivaciones muestra ondas delta negativas profundas en las derivaciones inferiores, características de una vía accesoria localizada en el seno coronario. Siempre que sea posible, se debe obtener un ECG de 12 derivaciones tanto en ritmo sinusal como durante los síntomas en niños con sospecha o diagnóstico de arritmia. 5 Guía Concisa de Arritmias Pediátricas Figura 2.2 Tiras de ritmo Las tiras de ritmo son útiles para documentar cambios en el ritmo en respuesta a intervenciones como administración de adenosina, pero no deben ser vistas como una alternativa a tomar un ECG de 12 derivaciones. Las tiras de ritmo usualmente contienen tres derivaciones pero, en algunas máquinas, pueden tener seis, doce, o sólo una. Las derivaciones seleccionadas varían. Las derivaciones I, aVF, y V1 son una buena combinación, pero otras pueden preferirse tras examinar el ECG de 12 derivaciones. La Figura 2.3 muestra una tira de ritmo de la respuesta del aleteo auricular a la administración de adenosina con la producción de conducción AV variable (ver Capítulo 9). Figura 2.3 6 CAPÍTULO 2 ECG y otros dispositivos de medición Toma de ECG ambulatorio El monitoreo Holter, o la toma de un ECG ambulatorio, se ha convertido en una prueba estándar en la investigación y seguimiento de niños con sospecha o diagnóstico de arritmias. Es bien tolerado y particularmente útil en niños con síntomas bastante frecuentes, que sugieren que hay una probabilidad razonable de registrar el ECG durante los síntomas. Tiene valor también evaluando la respuesta al tratamiento de niños con taquicardias incesantes, síndrome del QT largo congénito, etc. El registro de la Figura 2.4 viene de un niño pequeño con historia de síncope frecuente. La historia sugiere un diagnóstico de síncope reflejo asistólico. El ECG muestra bloqueo AV transitorio con parada ventricular y una pausa de 4,8 s. Este evento no estaba asociado con los síntomas. La utilidad adicional de monitoreo continuo durante períodos prolongados es mínimo. 18:09:06 Parada Ventricular (1 min FC = 88) Figura 2.4 Monitores de ECG por eventos Los monitores son portados por los niños o sus padres, pero no es necesario que se usen todo el tiempo. Pueden ser usados a modo de asa (donde se usa constantemente y un botón se presiona durante los síntomas para registrar el ECG) o a modo de evento (cuando se pone el monitor y se toma un registro cuando los síntomas ocurren). La Figura 2.5 muestra un registro de una niña con síncope recurrente que fue diagnosticada con una taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Inicio 1 Evento 1 Figura 2.5 7 Guía Concisa de Arritmias Pediátricas ECG en ejercicio El monitoreo del ECG durante el ejercicio en caminadora o bicicleta puede ayudar algunas veces durante la investigación de las arritmias, pero es útil sobre todo para dar tranquilidad al niño y su familia en la presencia de síntomas relacionados con el ejercicio para que no consideren que pueda ser a causa de la arritmia. Las arritmias inducidas por el ejercicio son inusuales, pero se ven en ocasiones en reentradas AV o reentradas nodales AV. La prueba de ejercicio es de mucha ayuda en la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (ver Capítulo 26). Referencias clave Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979–80;1:123–52. Dickinson DF. The normal ECG in childhood and adolescence. Heart 2005;91:1626–30. Garson A Jr. The Electrocardiogram in Infants and Children: A systematic approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983. 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