Findings that can lead to misinterpretation of electrocardiograms in

Introducción:
La ocurrencia de taquiarritmias requiere de un reconocimiento y tratamiento
inmediatos debido a su alta morbilidad y mortalidad. Múltiples artificios
electrocardiográficos (ECG) pueden imitar una taquicardia ventricular polimorfa;
por ejemplo: temblor u otro tipo de movimiento corporal, pobre contacto del
electrodo sobre la piel, disfunción del equipo o interferencia electromagnética
1, 2,3.
En caso de no ser correctamente diferenciados de verdaderas arritmias, pueden
llevar a tratamientos innecesarios e invasivos que incluyen desde la administración
de drogas intravenosas, cardioversión eléctrica hasta el implante de marcapasos
transitorios4, 5,6. A continuación presentamos 2 pacientes con movimientos
anormales en quienes se observaron trazados electrocardiográficos (ECG) que
imitaron arritmias potencialmente mortales.
Descripción de los casos
Caso 1: Paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, con diagnóstico de
síndrome depresivo y enfermedad de Parkinson desde hace 7 años. Luego del
inicio de tratamiento con quetiapina 25mg/día, concurre al servicio de emergencia
por presentar aumento del temblor y ansiedad. Los signos vitales se hallaban
dentro de los parámetros normales, el examen físico evidenció mayor temblor,
rigidez y bradicinesia respecto al habitual, predominante en el hemicuerpo
izquierdo. Los exámenes de laboratorio, incluyendo hemograma, función renal,
hepatograma, ionograma, calcio y CPK no evidenciaron alteraciones y el
1
sedimento de orina fue normal. Se efectuó un registro ECG que mostró un ritmo
sinusal sin alteraciones en las derivaciones monopolares, presentando en las
derivaciones precordiales izquierdas un trazado, inicialmente compatible con
taquicardia ventricular (TV) polimorfa (Fig. 1). La repetición inmediata del trazado
ECG evidenció un ritmo sinusal en todas las derivaciones luego de modificar la
postura e inmovilizar el miembro superior izquierdo. Ante la ausencia de cuadro
clínico compatible y con ECG normal el hallazgo ECG inicial fue interpretado como
artificio por movimiento.
Caso 2: Paciente de 43 años, sexo femenino, con antecedentes de enfermedad
celíaca, hipotiroidismo y diagnóstico de temblor de Holmes secundario a accidente
cerebrovascular isquémico que comprometía el pedúnculo cerebral y el tálamo
derecho. El evento isquémico fue de origen cardioembólico secundario a mixoma
auricular. Ingresó a nuestra institución para cirugía programada de su patología
cardíaca. Durante el post-operatorio el monitor de la Unidad Coronaria mostró un
patrón sugestivo de taquicardia ventricular. Al examen físico la paciente se
encontraba, hemodinámicamente compensada. Ante la inconsistencia de los
hallazgos eléctricos y clínicos se realizó un registro ECG de 12 derivaciones (Fig.
2).
El trazado presentó ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 75 latidos
por minuto, eje eléctrico entre 0 y 30º, onda p de 80 mseg, complejo QRS de 100
mseg y bloqueo incompleto de rama derecha. En las derivaciones aVL y en V2
(derivaciones en relación al miembro superior izq.) se observaron complejos de
2
140 mseg sin morfología típica de bloqueo de rama. Estos hallazgos desaparecían
al cambiar la posición del electrodo precordial izquierdo .
Se concluyó que el tipo de temblor presente en la paciente, así como el empleo de
un monitor ECG de dos canales favorecía una interpretación errónea del trazado
(TV).
Discusión:
Diversos trastornos del movimiento de tipo hipercinéticos pueden causar
artefactos en el registro ECG que simulen taquiarritmias5, 6. El diagnóstico de
“pseudo-arritmia” puede ser muy difícil de realizar en determinadas
circunstancias, aún por cardiólogos y electrofisiólogos1. Múltiples trabajos
científicos similares han sido publicados en pacientes con enfermedad de
Parkinson5, 6, 7,8; en nuestro caso se incluyó a una paciente con temblor de
Holmes.
El reconocimiento de este tipo de artificios electrocardiográficos resulta
importante, al momento de asistir a estos pacientes ya que una interpretación
errónea podría implicar en muchos casos la realización de medidas innecesarias y
no exentas de riesgo. Algunas claves que permitirían confirmar una “pseudoarritmia” incluyen la ausencia de arritmia identificable en un ECG de 12
derivaciones, la presencia de complejo QRS de duración normal o a intervalos
regulares (“notch sign”) dentro del artificio y la observación de inestabilidad en la
línea de base en relación al artificio
1, 4.
En relación a la interferencia visible en
3
pacientes con Parkinson, debe reconocerse también a aquella inducida por el uso
de neuroestimuladores, las cuales pueden alterar la línea de base induciendo a
errores diagnósticos o enmascarando arritmias reales.9, 10.
En conclusión, trastornos del movimiento hipercinéticos incluyendo
diferentes tipos de temblor (parkinsoniano y no parkinsoniano) deberán incluirse a
la serie de causas probables de artificios ECG a ser considerados.
Agradecimientos: los autores desean expresar su agradecimiento a los pacientes
y al servicio de cardiología del Sanatorio de la Trinidad Mitre y a su Jefe el Dr.
Ferreira R
4
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Leyenda de Figuras:
Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones en el que se observa en
derivaciones precordiales trazado compatible con una taquicardia ventricular
polimorfa. Nótese la presencia del “notch sign” que corresponde al seguimiento
de los complejos QRS dentro del área de interferencia que simula una TV 3.
Figura 2. Electrocardiograma en el que también puede verse en múltiples
derivaciones complejos QRS normales (flecha) con artificios (círculos) entre los
mismos que pueden inducir errores de interpretación.
6
Figura 1.
7
Figura 2.
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