SOLICITUD DE PEDIDO 1\kimero: 30007622 Lo mejor para los nuestrOS USUARIO: SGALEAS Centro Logistico: 1006 Centro Costo: Solicitante: FECHA: Hospital Regional del Norte COdigo Material Uni. Med. Description 10 2100852 UND PROTES IS CADERA NO CEMENTA C/VARIOS COM 20 2100854 UND PROTES IS TOTAL DE RODILLA DERECHA N° Almacen: Tipo de Compra: 29.08.2016 ZMAT - SolPed Materiales Presentation del producto Cantidad 2 Compra solicitada mediante memorando No. MCH-1022-16 para los pacientes Jose Jorge Paz Hernandez Afiliacion 0508-1952-00015, Bernarda Sanchez Afiliacion B 1978-1958-002001, Moises de Jesus Rivera AfiliaciOn B 2002-1974-000212, Maria Cristina Granados Medina AfiliaciOn B 1973-1956-000665 y Daniel Antonio Rivera Afiliacion 1626-1958-00091 firmado por el Dr. Hugo Martinez Gerente de la Unidad de GestiOn Hospitalaria de Ortopedia del Hospital Regional del Norte, Solicitud de Autorizacion de Compra PrOtesis mediante memorando No. DUM 1288-2016, DUM 1289-2016, DUM 1290-2016, DUM 1291-2016 y DUM 1292-2016 firmado por la Dra Marlin Erazo Directora Modica del Hospital Regional del Norte, Solicitud de AutorizaciOn de Compra mediante memorando No. 3556-DMN-2016 firmado por la Dra. Miriam Chavez Rivera Directora Modica Nacional, Disponibilidad Presupuestaria mediante memorando No. 1751-SGP firmado por el Lic. Jose Lorenzo Coto Sub-Gerente de Presupuesto, Autorizacion de Compra mediante Certificado de Resolution CI IHSS No. No. 585/16-08-2016. Valor Estirnado: 318,000.00 Observaciones: Firma de Solicitante Firma del Gerente de Area Paginaldel 4