Equilibrio Hidrosalino

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2º Clase de Equilibrio Hidrosalino: 9 de Septiembre
Cuando uno habla de balance positivo de agua y de Na+, lo mas
frecuente que lo puede generar es una insuficiencia renal, ya que con
esta enfermedad no se puede eliminar agua y tampoco electrolitos, los
que se empiezan a acumular y de esa manera aumentar la cantidad de
agua y sodio en nuestro organismo.
- Cuando se habla de un balance positivo de agua y de sodio, la
mayoría de las veces se asume que este tiene que ver con una
condición de aumento isotónico.
- El aumento isotónico significa que aumenta tanto el agua como
aumenta el sodio y aumentan de manera proporcional, entonces el
individuo va a tener mas agua y mas sodio, pero el efecto va a ser
sobre el volumen, pero prácticamente la concentración de sodio se
mantiene (140 – 145 mini equivalentes por litro), por lo que la
osmolaridad casi no cambia.
- Esto es lo mismo, por ejemplo:
Si un individuo que tiene un volumen normal de agua y
concentración normal de electrolitos, se tomara suero salino isotónico
(0,9%), va a aumentar la volemia, pero prácticamente no va a modificar
la osmolaridad, se puede tomar 1L, 2L, 3L, etc. y sólo va a aumentar la
volemia, pero no la osmolaridad. Lo que si va a modificar va a ser la
cantidad de sodio que va a tener , porque a medida que valla
ingiriendo una solución salina de cloruro de sodio, va a tener mas
sodio y mas cloro, como
cantidad en el organismo, pero la
osmolaridad no debería modificarse.
Como aumento la cantidad de agua y de sodio, y la cantidad de agua
va a incidir sobre el volumen, pero no se va a modificar la
osmolaridad, en ese caso el agua debería de empezar a moverse hacia
el espacio intersticial, y en este caso se mueve, porque cuando se
aumenta la volemia, se aumenta la presión hidrostática capilar y por lo
tanto, hay diferencia de presión y el agua se mueve hacia el espacio
intersticial. Y no ingresa a la célula, por lo que no se modifica la
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osmolaridad. Esto permite entonces, que el agua pudiera moverse
hacia la célula cuando la osmolaridad de la célula es mayor que la del
espacio extracelular o sale de la célula cuando la osmolaridad es mas
alta fuera de la célula que dentro de ella. Cuando se produce esta
condición, vamos a tener aumento de volumen y vamos a tener agua
que se va a acumular en el espacio intersticial.
H2O
VOL
OSM
Na
H20
VOL
OSM H20
OSM
VOL
VOL
OSM
H2O + Na
VOL H20
OSM
VOL
OSM
En todos los casos si uno observa va a estar aumentado el volumen y
en todos los casos va a haber edema intersticial, porque el agua cuando
se mueve hacia la célula parte queda en el espacio intersticial, cuando
el agua sale de la célula también parte de ella queda en el espacio
intersticial, y en este caso cuando aumenta la cantidad de agua no
modifica la osmolaridad, pero parte del agua también pasa al espacio
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intersticial. Por lo tanto en todos los casos en que halla balance positivo
de agua debería haber tendencia a edema intersticial.
El hecho que aumente la volemia en todos los casos, va a permitir que
aumente el flujo sanguíneo renal y por lo tanto, en todos los casos
debería haber tendencia a filtrar mas por el aumento de la volemia.
En todos los casos aumenta la volemia, pero en algunos casos el
aumento de volemia es mas severo.
En el caso 1 es mas acentuado el aumento de la volemia, porque está
ingresando agua y la volemia debería ser mas severa.
En el caso 2, la cantidad de agua que salga va a depender del aumento
de la osmolaridad, si aumenta la osmolaridad es leve, la cantidad de
agua que debería salir es bajo. Si aumenta mucho la osmolaridad
debería de haber una cantidad considerable de agua que salga desde la
célula.
En este caso, si uno piensa que la condición fue solo producida por
sodio, hay un balance positivo de sodio, y a esta altura todavía no hay
balance positivo de agua, porque el agua que aumentó en el vascular,
solamente se cambió de compartimiento, pero una ves que se genere la
respuesta renal, va a haber un balance positivo de agua, porque el
aumento de la osmolaridad va a estimular la actividad de la ADH a
nivel del riñón y debería de haber reabsorción de agua. El aumento de
la osmolaridad va a estimular la sed y por lo tanto debería de haber un
ingreso de agua. Si bien es cierto que en un principio hay balance
positivo es solamente de sodio, después cuando se empieza a producir
la respuesta del organismo , se va a producir el balance positivo de
agua. Y por esto era tan importante en el caso de los pacientes
hipertensos esta situación es bastante complicada, porque es lo que
explica el porqué el paciente con hipertensión finalmente va a tener un
balance positivo de agua y va a influir fuertemente en la presión.
¿Qué es mas importante la reabsorción renal o la sed?
En un paciente con hipertensión, es invitado a algún lugar y comió
algo que realmente era demasiado salado, lo come por cortesía, una
alternativa que tiene para evitar generar mayor hipertensión, es que
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debería aguantarse la sed, pero ADH de todas maneras va a actuar, por
lo tanto si uno lo mira desde el punto de vista de regulación en lo que
no se puede incidir de manera voluntaria es sobre la actividad renal de
ADH, por lo tanto esta hormona debería ser mas importante desde el
punto de vista de regulación, que lo que puede generar la sed, ya que
la sed podría inhibirse.
Pero si la persona no sabe, la persona va a tomar mucha agua y la
ADH va hacer subir la presión.
En el caso 3, generalmente el riñón lo que va a hacer, es como aumento
el volumen no tiene problemas, porque debería haber más flujo
sanguíneo renal, filtrar más y como ADH no está estimulada, debería
eliminar más orina y no debería generar ningún problema desde el
punto de vista de regulación renal. Ahora, siempre y cuando el riñón
no sea la causa de este balance positivo de agua y de sodio, porque si el
riñón es la causa, no va a poder eliminar agua ni electrolitos, porque
realmente el generó el problema.
Por ejemplo, si uno se basa en que este aumento pudo ser generado,
porque se administró fluido, agua y electrolitos en exceso en ese caso
si el riñón está funcionando bien, debería de eliminarlos sin ningún
problema.
Esta modificación de agua y de sodio es menos dañina que las
anteriores, el balance positivo no genera efecto nocivo sobre la célula.
En cambio, en los otros 2 casos vamos a ver efectos sobre la célula que
pueden llevar a coma del paciente producto del daño que se genera en
el SNC, cuando se produce edema, por el daño que puede generar
cuando hay deshidratación. Hay edema, pero no intracelular.
Lo mas dañino para el organismo es que se modifique el volumen de la
célula , por lo tanto cuando ingresa mucha agua o ingresa mucho
sodio, en ambos casos se produce modificación del volumen celular y
eso va a ser perjudicial, porque la actividad metabólica de la célula está
relacionada con la cantidad de agua que tiene, por eso generalmente
cuando aumenta la osmolaridad y sale agua de la célula se va a
modificar la actividad intracelular.
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Cuando hay edema celular el problema mayor va a ser que la célula va
a ser más grande, las células nerviosas del sistema nervioso central
van a ser mas grande, por lo tanto van a ocupar mas espacio, un
espacio que está limitado que no se puede expandir, como es la caja
craneana, lo que va a causar el problema y lo va a llevar a coma.
Además que el exceso de agua de alguna manera diluye electrolitos
intracelular y también va a afectar el funcionamiento celular.
Cuando uno observa el esquema, lo importante es ver las líneas que
están en rojo generalmente son lo que indican el volumen normal, la
osmolaridad normal, y aquello que está en color indica la modificación
que se ha producido tanto en volumen como en osmolaridad.
Sobrehidratacion: aumento anormal del total de agua , LEC en particular
Hipertónica
Ingesta excesiva de sal
LIC
Suero Hipertónico
DESHIDRATACION
CELULAR
LEC
Isotónica
Ingreso de solución Salina,
Edema
LIC
LEC
Hipotónica
Ingreso excesivo de Agua,
Suero hipotónico,
EDEMA CELULAR
LIC
LEC
Exceso de ADH
En el caso que halla una sobre hidratación y el exceso sea un balance
positivo de agua y de sodio, en el cual la de electrolitos es excesiva,
por ejemplo, por una ingesta excesiva de sal, en ese caso se va a
generar una condición, en la que se va a modificar la osmolaridad, la
osmolaridad va a ser mayor a 300, se va a generar un efecto de
atracción de agua desde el extracelular sacando agua , producto de la
osmolaridad, modificando el extracelular, por lo tanto la célula va a
entregar agua y eso va a generar deshidratación celular y vamos a
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tener finalmente un volumen del extracelular que va a ser mayor que el
normal.
Si uno mira los esquemas, en todos los casos el volumen del
extracelular es mayor que el normal, por lo tanto, en todos los casos va
a haber hipervolemia.
En el caso, por ejemplo, de un ingreso de una solución salina isotónica,
el cambio solamente se produce en el extracelular, aumenta el volumen
del extracelular, es mayor que 42 litros, para este caso y el volumen del
intracelular se mantiene y la osmolaridad del intracelular se mantiene
también. El volumen de intracelular es de a 28 litros que corresponde a
un individuo con 42 litros como agua corporal total.
En el caso por ejemplo, de la sobre hidratación sea por ingreso excesivo
de agua, va a producir un balance positivo de agua, va a ser una sobre
hidratación hipotónica y en ese caso generalmente la tendencia es
incorporar agua a la célula, porque la osmolaridad del intracelular está
bajo lo cual aumenta el volumen del extracelular y también aumenta el
volumen del intracelular y la osmolaridad va a ser menor a 300 por eso
es un medio hipotónico. (menor que 300 hipertónico e igual a 300
isotónico).
Las posibilidades son ingreso excesivo de agua, suero hipotónico,
exceso de ADH, en todos los casos va a producir una retención de agua
que es mayor que la de los solutos, por lo tanto, va a bajar la
osmolaridad y en el caso de ingesta excesiva de sal, va a aumentar la
osmolaridad.
En el esquema se asume que el individuo tiene 70 Kg. de peso corporal,
el 60% de 70 son 42 litros de agua corporal total.
Como se sabe que 2/3 del total del agua corporal (40% del peso
corporal) es agua intracelular, 7 x 4 es 28 litros.
En el último caso, se asume que el caso fue generado por un ingreso
excesivo de agua, lo que va a disminuir la osmolaridad en el espacio
extracelular, por lo tanto como la osmolaridad es baja, la tendencia de
parte del agua va a ser ingresar a la célula y va a hacer que se genere
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edema celular, este va a provocar que la osmolaridad también sea baja
y aumente la cantidad que hay dentro de la célula, por lo tanto antes
tenía 28 L. de agua intracelular y ahora tiene algo mas que 28, porque
el agua ingresó, la que diluyó los electrolitos que hay dentro de la
célula y la osmolaridad es menor que la normal.
Ese va a ser el efecto inmediato, ya que luego que se produce la
distribución de agua entre los compartimentos.
Sobre hidratación se refiere a que el individuo por diversas razones va
a terminar teniendo mas agua de lo normal, gracias a que inicialmente
ingresa agua o a que ingresa solamente sodio y producto de la
respuesta finalmente va a haber una retención de agua, con lo que va a
tener un exceso de agua y de electrolitos. Entonces sobre hidratación es
un balance positivo de agua y electrolitos.
¿Si una persona tiene una presión sistólica baja se le podría
administrar una solución hipertónica para compensar eso?
No tiene que ver con la presión sistólica, porque la presión sistólica
baja va a estar determinada por la hipovolemia, pero la hipovolemia
puede ser por edema celular, por deshidratación celular o en células
que estén normales, si le administro una solución hipertónica, porque
tiene una presión sistólica baja, podría ocurrir un error, porque si el
paciente tenía deshidratada las células y yo le administro suero
hipertónico, lo voy a deshidratar mas aún y podría entrar en coma, por
deshidratación celular, por lo tanto, lo que si tengo que tener en cuenta
es que tengo que administrarle fluido y el fluido con mas lógica a
utilizar sería el suero isotónico.
En el primer caso, cuando uno habla de sobre hidratación se refiere a
que el individuo va a tener exceso de agua y va a tener exceso de
electrolitos. Y cuando uno habla de edema celular, eso está en torno de
la variación de la osmolaridad, se va a producir edema intracelular
cuando baje la osmolaridad del vascular, cualquier variación que baje
la osmolaridad fuera de la célula va a provocar edema celular.
Si uno parte de la premisa que la condición que lleva a edema celular,
es baja de osmolaridad que lleva a que el agua se mueva hacia la célula
y que finalmente termina con una célula mas grande, esa baja de
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osmolaridad puede ser producida, porque disminuye la ingesta de
sodio o podría ser generada porque aumenta el ingreso de agua, las 2
condiciones pueden generar edema celular, por lo tanto, no
necesariamente está asociado a un exceso de agua, sino que puede
estar asociado a una disminución del ingreso de sodio, por lo tanto el
concepto importante para explicar el edema celular es la baja de la
osmolaridad.
De la misma manera, cuando uno habla de deshidratación celular, el
concepto importante es el aumento de la osmolaridad, si aumenta la
osmolaridad el agua sale de la célula y se deshidrata. La osmolaridad
podría aumentar, porque ingresa mas sodio o porque sale mas agua.
Entonces vamos a ver que tanto en el balance positivo de agua como
los balances negativos, uno podría llegar perfectamente igual
deshidratación celular y edema celular.
INGESTA DE 4 L DE SOLUCION SALINA ISOTONICA
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EBV: aumento de la volemia, volumen sanguíneo.
BP: presión arterial.
Cuando uno habla de balance positivo de agua y asume que ese
balance positivo es en base a una solución isotónica, esta explicación es
para explicar el porqué en el último caso el agua no ingresa a la célula,
no ingresa a la célula porque para eso tiene que haber diferencia de
osmolaridad, por lo tanto si administro una solución isotónica a un
individuo, toda esa solución se distribuye en el espacio extracelular,
podemos ver la diferencia, en el intracelular eran 28 L, considerando
un paciente de 70 Kg. Y después de haberle administrado solución
salina isotónica siguen siendo 28 L. Lo que se modificó fue solamente
el extracelular, porque como no se modifico la osmolaridad, el agua se
distribuyó fuera de la célula y esto ocurre porque una ves que el agua
ingresa al vascular, al aumentar la presión hidrostática del capilar,
empieza a aumentar la filtración y va a quedar distribuido en el
extracelular. Se va a distribuir en el extracelular ¼ (1L) del agua que se
administra va a quedar en el vascular y ¾ (3L) de esa agua finalmente
va a quedar en el espacio intersticial. Por lo tanto, el suero isotónico
solamente se distribuye en el extracelular.
Y si un individuo tiene insuficiencia renal crónica y retiene agua y
electrolitos, el agua que retenga también va a generar un efecto en el
extracelular, va a aumentar el volumen del vascular, puede aumentar
el volumen del intersticio y si esto es así, un paciente con IRC va a
tener edema intersticial, porque parte importante del agua va a quedar
en el intersticio.
Ahora, si el paciente tiene un funcionamiento renal normal, debería
generar un efecto, porque se modifica el agua corporal total, ya
sabíamos que de 70 Kg. Eran 42 L. De agua en este caso eran 46 L. Y
frente a eso se va a generar una respuesta que va a estar directamente
relacionada con aumento de la volemia, aumento de la presión
sanguínea y eso va a generar una condición sobre los barorreceptores,
para que no actúe el sistema nervioso simpático y eso va a llevar que
no se active renina, no se active angiotensina, no halla actividad de
aldosterona, por lo tanto, no se reabsorbe sodio y eso va a hacer que
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finalmente como no hay reabsorción de sodio el agua se va a empezar
a perder. Además si no hay reabsorción de sodio, no se modifica la
osmolaridad, por lo tanto, toda el agua que filtre este individuo y legue
al túbulo contorneado distal y colector, prácticamente va a ser
eliminado porque no va a haber actividad de ADH, porque el ADH se
va a activar cuando se modifique la osmolaridad y en este caso eso no
ocurre. Aumenta el flujo renal, aumenta la tasa de filtración
glomerular, se modifica la fracción de filtración, va a haber una
disminución proximal de reabsorción de sodio y agua y finalmente eso
va a generar un aumento de la excreción de sodio y agua y se va a
terminar con un valor que era el que normalmente tenía. Mientras la
presión arterial se mantenga alta, el individuo se va a ver forzado a
filtrar mas y por lo tanto, a eliminar l excedente de suero que tenía
(partiendo de la base que partió con una cantidad d agua normal).
Ahora si a un individuo se le administra una solución salina isotónica
4L. Y estaba deshidratado no lo va a eliminar, lo va a retener hasta que
la presión arterial sea normal, porque un individuo que esta
deshidratado, habitualmente tiene una volemia baja, tiene una presión
que es baja, por lo tanto, se va a disminuir la actividad de los
barorreceptores y eso va a aumentar la actividad del sistema nervioso
simpático que va a producir mas renina, mas aldosterona, se retiene
mas sodio y se puede activar ADH.
BALANCE POSITIVO DE AGUA
GANANCIA DE H20
HIPERVOLEMIA
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OSMOLARIDAD
CORRECCION DEL
EXCESO DE H2O
Cuando se habla de balance positivo de agua, vamos a tener por un
lado, aumento de volumen y por otro lado vamos a tener disminución
de la osmolaridad. Si ocurre esto el riñón, al tener aumentado el
volumen va a filtrar mas, y debería eliminar mas agua y esto va a
ocurrir porque, como la osmolaridad esta baja no activa ADH, por lo
tanto la mayor parte del filtrado que llega al túbulo colector va a ser
eliminado en la orina. Por lo tanto, no hay problema en compensar la
cantidad de agua ingresada. A no ser que la cantidad de agua
ingresada sea tanta que sobrepase la capacidad de eliminación del
riñón y eso es como 5L. En menos de media hora y esa condición es
difícil, ya que sobre pasa la capacidad de regulación del riñón. Si hay
exceso de volumen filtra más, si hay disminución de osmolaridad
reabsorbe menos, va a producir una cantidad alta de orina no
concentrada y de esa manera va a eliminar agua.
Además que la disminución de la osmolaridad genera una inhibición
de la sed y tampoco va a ingresar agua; entonces ingresa menos agua,
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filtra mas, reabsorbe menos y de esa manera se elimina el exceso de
agua retenido.
Si fuese el riñón la causa de ese balance positivo de agua, la situación
va a ser bastante más crítica, por toda la actividad de este riñón, 1º va a
tener que filtrar y después tiene que no reabsorber. Ahora, cuando
hay IR el problema mayor, por el cual se produce balance positivo de
agua es porque, prácticamente no puede filtrar y si no filtra
independientemente que reabsorba o no, el problema es bastante
severa y se va a mantener en el tiempo.
¿Qué es mas importante el cambio de volumen o el cambio de
osmolaridad?
Para este caso, da lo mismo porque, en el fondo los 2 se van a
complementar. El que tenga mas volumen significa que va a filtrar
mas, el que no actúa ADH, significa que la cantidad mayor de
volumen que va a llegar al túbulo colector, no lo puede reabsorber y
por lo tanto, la cantidad de volumen que se va a producir puede ser
alta. Un individuo no concentrando orina puede llegar a producir
hasta 18 L de orina por día, por lo tanto puede producir una cantidad
alta de orina, desde 1,5 L que se produce normalmente, tiene un rango
alto para eliminar el exceso de agua que se pudo haber ingresado.
CONSECUENCIAS:
- En todos los casos se producía hipervolemia y si hay hipervolemia se
produce hipertensión arterial. Y esto se produce porque, el aumento de
volumen genera mayor fuerza sobre la pared de los vasos, si tiene
mayor volumen, tiene mayor retorno, tiene mayor llenado y si tiene
mayor llenado podría a través de la ley de Starling contraerse con mas
fuerza y generar mayor volumen de presión sistólica, si el volumen de
presión sistólica es mayor, de alguna manera aumenta el gasto y ese
debería ser otro factor que va a influir en que presente hipertensión
arterial.
- Se va a producir, cuando hay hipervolemia, insuficiencia cardiaca
izquierda, porque el volumen que tiene que mover es tanto que va a
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llegar el momento que no va a ser capaz de moverlo y va a
transformarse en una condición de ICI.
- Se va a producir por la hipervolemia aumento de la presión
hidrostática capilar, por lo tanto debería haber tendencia a edema
intersticial, siempre que aumente la volemia, el capilar va a filtrar mas
y va a filtrar más porque aumenta la PHc.
- Además de edema intersticial se puede llegar a producir edema
agudo pulmonar, y es bien característico lo siguiente, una de las
condiciones clínicas que lleva a hipervolemia habitualmente es la
insuficiencia renal, cuando hay IR hay hipertensión arterial, se va a
producir ICI, y después de este se va a producir edema agudo
pulmonar. Habitualmente el paciente con IR muere por ICI o por
edema agudo pulmonar.
La natremia, es una condición que se va a modificar y está relacionada
con la osmolaridad. Natremia significa concentración de sodio. En los
balances positivos la concentración de sodio puede estar normal,
disminuida o aumentada. Es normal cuando el balance es positivo de
agua y de sodio
aumentan los 2 en proporción similar. La
concentración de sodio está diminuida cuando hay balance positivo
solo de agua, por ejemplo, los pacientes que tienen síndrome de
producción excesiva de ADH, va a tener un balance positivo de agua,
porque retiene mas agua que lo normal.
Puede ser que la natremia esté aumentada cuando hay un ingreso de
sodio de una manera excesiva o cuando se retiene sodio de una manera
excesiva, por ejemplo, cuando hay hiperaldosteronina. En esos casos
va a producirse en el caso de la natremia normal, en donde casi no hay
modificación en el LEC ni en el LIC, la osmolaridad no debería generar
problemas desde el punto de vista del movimiento de agua.
En el caso de la natremia disminuida va a producir edema celular,
porque cuando baja la osmolaridad el agua tiende a entrar a la célula.
Y aparece un concepto que es importante, que sirve cuando hay
balance positivo y cuando hay deshidratación que es la relación que
uno debe considerar entre hematocrito y volumen tanto extracelular
como intracelular. Cuando uno habla de hematocrito, generalmente
uno tiene un factor de aprox. un 40% que corresponde a células y en
esta células está el agua intracelular, y hay una fracción de aprox. el
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60% que corresponde a plasma, que es líquido extracelular. Si uno mira
por ejemplo, el tejido sanguíneo el plasma es el líquido extracelular y el
líquido dentro de la célula es LIC. Y se mantiene esta relación cuando
la relación de los 2 volúmenes se mantiene constante, por ejemplo si se
aumenta la cantidad que hay dentro de la célula, y además se aumenta
la cantidad de líquido que hay en el extracelular, entonces aumenta
LEC y LIC, el hematocrito no se modifica, se mantiene constante.
Y si aumenta el LEC significa que aumentó en una proporción que va a
ser 1/3 y el LIC se modifica en 2/3, del agua total corporal, a pesar que
las células sean mas grandes, la proporción se mantiene y el
hematocrito no se modifica.
Por otro lado es importante el concepto que el hematocrito se va a
modificar siempre y cuando el volumen varíe en un sentido como va a
ocurrir en el caso de que aumente la osmolaridad, vamos a tener que
aumenta el volumen del LEC y disminuye el volumen del LIC en este
caso como la variación se produce en diverso sentidos y se produce
una modificación del hematocrito. Y pasaría lo mismo si es que fuese
una deshidratación, varían los volúmenes en diferentes sentidos hay
modificaciones del hematocrito. Por lo tanto, cuando uno hace análisis
de agua Intracelular y extracelular, y el hematocrito se utiliza como
elemento para evaluar eso, y solamente va a tener sentido, cuando los
volúmenes varíen en diferentes sentidos.
¿Entonces si aumenta el LEC es edema celular?
No, el aumento del volumen extracelular no es edema, es edema
intersticial e hipervolemia. Y dilución del LIC es deshidratación.
Entonces en el caso anterior vamos a tener mucho volumen fuera el
plasma va a aumentar su porcentaje y poco volumen adentro, por lo
tanto, el espacio que va a ocupar la célula va a ser menor al 40% y por
eso se dice que en este caso el hematocrito diminuye. Sólo
porcentualmente, no es que las células hayan disminuido, son
variaciones relativas a diferencias de otras que son verdaderas en el
caso de algunas anemias.
Hay aumento de osmolaridad y cuando esto ocurre aumenta el balance
positivo de sodio, se van a estimular los receptores hipotalámicos y eso
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va a desencadenar como respuesta sed y ADH. Los receptores
hipotalámicos son células nerviosas que le ocurren exactamente lo
mismo que a las otras células cuando aumenta la osmolaridad en el
extracelular, se van a deshidratar y por lo tanto, va a aumentar también
la osmolaridad dentro de la célula. Se va a producir sed y ADH y eso
va a llevar inicialmente a un aumento del volumen del extracelular,
como en este caso lo que se va a retener es fundamentalmente agua
producto del aumento de osmolaridad, el agua que ingrese va a tratar
de reducir la osmolaridad del extracelular y el agua posteriormente
debería de ingresar a la célula, si ingresa agua va a disminuir la
osmolaridad. Si esta osmolaridad ahora, es mas baja que la de la célula,
parece razonable de que el agua o parte de ella tenga tendencia de
ingresar a la célula. Por lo tanto, inicialmente se produce aumentote
volumen del extracelular, pero a la larga también se va a formar un
efecto volumétrico en la célula recuperando el volumen que había
perdido producto de la osmolaridad que había permitido que el agua
salga.
La deshidratación celular, como el edema celular, finalmente van a
producir muerte.
La diferencia entre un paciente que tiene edema celular y otro que
tiene deshidratación celular, va a ser porque el que tiene
deshidratación celular inicialmente presenta un estado de
hiperexcitación, muy estimulado, e incluso puede llegar a tener
convulsiones y luego entra en etapa de apatía , coma y muerte. El
paciente que tiene edema celular inicialmente, va a estar en una etapa
secuencial, como somnoliento, apático, y finalmente en coma.
El organismo responde frente a modificaciones del extracelular, mas
que del intracelular.
Nueva explicación:
Lo que pasa es que cuando uno habla , por ejemplo que el paciente
tenía aumentada la osmolaridad y producto de eso va a estimular
ADH y va a generar sed y lo que va a hacer eso es que va a ingresar
mas agua al organismo, inicialmente al vascular para luego pasar al
intersticial. Como llega al vascular y aquí la osmolaridad está alta,
como
resultado de eso se debería bajar la osmolaridad, esta
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osmolaridad inmediatamente es mas baja que el resto de las
osmolaridades, por lo tanto el agua , se va a mover al intersticio
primero hasta que la osmolaridad sea igual y después la osmolaridad
del extracelular completa va a ser mas baja que la de la célula, por lo
tanto el agua ingresa a la célula hasta que ambas osmolaridades
queden iguales. Siempre el agua se va a mover siguiendo un gradiente
de osmolaridad, el agua se mueve hacia donde hay mayor
osmolaridad.
El edema intersticio era otra de las consecuencias que producía el
balance positivo, se produce porque, se modifican parámetros
relacionados con la actividad capilar, la función del capilar es filtrar y
filtra en base a la diferencia de presiones, por lo tanto va a haber
edema cuando aumenta la filtración y el aumento de filtración es agua
y es esta la que produce finalmente el edema intersticial. Pero también
se va a producir edema intersticial, porque el agua que normalmente
pasa no se mueve y eso significa que debería haber una dilución de la
proporción, si no se mueve el agua se va a quedar acumulada y voy a
tener 2 formas de tener edema intersticial, 1) aumentando la filtración
2) disminuyendo la remoción
Ahora, la filtración aumenta porque, se modifican las fuerzas que
inciden sobre la capacidad de filtrar del capilar, para que filtre mas la
presión hidrostática capilar debería aumentar y la presión oncótica
debería de disminuir. Otro factor que aumenta la filtración es el
aumento de la permeabilidad del capilar, por lo tanto nosotros
tenemos 3 factores que pueden aumentar la filtración el aumento de la
presión hidrostática capilar, disminución de la presión oncótica capilar
y aumento de la permeabilidad.
La presión hidrostática capilar aumenta porque aumentó la volemia,
hipervolemia y esta puede producirse por un balance positivo de
electrolitos , por insuficiencia renal. Entonces el edema intersticial se
puede producir por insuficiencia renal, este produce hipervolemia, la
hipervolemia produce aumento de la presión hidrostática capilar y el
aumento de este produce aumento en la filtración.
Esto también se podría llegar a producir por un aumento en la ingesta
de agua y tendría que pasar la capacidad funcional de el riñón para
producir una hipervolemia.
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Si agrego sodio va a aumentar la osmolaridad y esta se va a traducir en
una hipervolemia, ya que el agua se va a empezar a mover en el
sentido del capilar, provocando edema.
Una posibilidad de aumentar la presión hidrostática es aumentando el
volumen, cualquier condición que aumente el volumen va a generar
aumento de la presión hidrostática capilar y eso genera mayor
filtración, tanto en el glomérulo como en el capilar intersticial debería
de pasar lo mismo.
Con hipertensión también podríamos aumentar la PHc, llega mas flujo.
También ocurre en una insuficiencia cardiaca derecha, donde se
produce un aumento de volumen que se va a empezar a quedar a nivel
de vena y eso va a dificultar la salida de la sangre, por lo tanto, se va a
producir un aumento de la PHc, provocando edema intersticial.
Ahora, la presión oncótica podría disminuir por disminución de
albúmina, ya que las proteínas son producidas a nivel de hígado, pero
que ocurre si el hígado está funcionando bien y la albúmina esta
disminuida por un problema de ingesta, concepto ingreso – egreso al
pensar en proteinuria se debe pensar en que primero debe ingresar
primero los elementos para producir síntesis de proteínas.
Si se ingiere poca proteína, puede que halla un problema con la
cantidad de albúmina producida y eso va a disminuir la presión
oncótica. Pero no basta solo con la ingestión de proteína estas también
tiene que absorberse, si no ocurre esto a pesar de haber una ingesta
normal, el individuo podría terminar con una presión oncótica baja,
producto de la cantidad de aminoácidos que llega al hígado para
producir albúmina no es suficiente y podría se que cuando se ingresa
las proteínas el individuo no las absorbe porque, puede tener
problemas bacterianos o viral que dificulten la absorción, pero también
podría ocurrir por falta en la degradación de proteínas por un
problema en las enzimas, entonces podría haber un problema en el
páncreas, para que las enzimas pancreáticas actúen sobre las proteínas
se necesita de la actividad de una enzima que es una enteroquinasa, y
esta es producida por el intestino y si este está dañado la cantidad de
enteroquinasa que produce es baja y la activación de la enzima que
normalmente produce el páncreas puede ser deficiente y eso puede
llevar a un déficit de absorción de proteínas.
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Los cambios de pH van a incidir sobre las proteínas
fundamentalmente, porque las enzimas pancreáticas generalmente son
enzimas que actúan a un pH alcalino, si se acidificara el pH y el
organismo por alguna razón no generara el suficiente bicarbonato para
alcalinizar, en ese caso podría ser que las enzimas no actuaran, pero lo
que es muy difícil que ocurra.
Podría ser que el hígado esté dañado y no produzca suficiente
albúmina (proteína que está en mayor proporción en el plasma) y en
ese caso vamos a tener una insuficiencia hepática, que sería otra
condición que podría producir edema intersticial.
La albúmina genera una atracción de sodio y el sodio genera la
atracción del agua. Además como proteína en si genera atracción del
agua.
El cambio de permeabilidad es modificación del endotelio de tal
manera, que el poro aumente de tamaño y esto puede ser producido
por sustancias que tengan efecto sobre la célula endotelial, como la
histamina. Esta genera la contracción de los capilares con lo que
aumenta el tamaño del poro, en la arteriola aumenta el diámetro de
esta o disminuye el tono, por lo tanto si se produce reacción
anafiláctica, la cantidad de sangre que llega al capilar aumenta y esto
produce un aumento de la PHc, y el paciente filtra mas por el aumento
de la permeabilidad y por el aumento de la PHc, finalizando en edema
( 2 minutos) muy rápido y generalizado (labios, párpados, lóbulos de
la oreja y en el resto del cuerpo, pero poco visible, bronco constricción
por la histamina, le va a costar respirar)y le da muchísima picazón en
el cuerpo, a diferencia del hepático donde se ve afectado
principalmente las extremidades.
Al relajarse una arteriola aumenta la cantidad de sangre que llega a
diferencia de un vaso contraído.
El problema de remoción es fácil verlo, porque generalmente cuando
se produce el problema de remoción del drenaje linfático, si se produce
por ejemplo, en el brazo se va a generar solo en un lado del individuo,
va a estar aumentado el volumen mucho, el tamaño de una
extremidad, y esto se puede diferenciar de un edema inflamatorio (con
calor y dolor), en el caso del edema intersticial (no duele al presionar)
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va a ser asimétrico a diferencia del inflamatorio. Las causas con
aumento de la PHc, disminución de la presión oncótica, aumento de la
permeabilidad y disminución del drenaje linfático.
En el caso que se genere edema intersticial por disminución de la
presión oncótica capilar, vamos a tener que mientras la presión
oncótica sea baja se va a mantener el edema intersticial, porque al
disminuir la pº oncótica capilar, aumenta la filtración del capilar el
agua que pasó del vascular al intersticio se queda aquí y en el vascular
va a haber menos agua y eso va a explicar porqué finalmente se va a
producir hipovolemia, si ocurre esto va a haber disminución del flujo
sanguíneo renal, el aparato yuxtaglomerular produce renina, esta va a
actuar sobre el angiotensinógeno producido por el hígado, se va a
producir angiotensina I, esta va a circular va principalmente a nivel de
pulmón, se va a transformar a angotensina II y esta va a estimular la
producción de aldosterona a nivel de corteza renal. Y aldosterona lo
que hace es producir retención de sodio y luego se va a estimular la
retención de agua, se aumenta la volemia a lo normal y nuevamente
vamos a llegar a que la PHc es mayor a la Pºoncótica y va a volver a
filtrar, se va a generar nuevamente hipovolemia y se mantiene el ciclo,
va a aumentar la reabsorción de sodio y por lo tanto, no se va a poder
superar la situación mientras el problema de la presión oncótica no se
solucione.
Si fuese por ejemplo, un paciente que está en huelga de hambre, lo
lógico sería aumentar la concentración de proteínas y cuando esto se
solucione debería de desaparecer el edema.
Si es un paciente que tiene insuficiencia hepática, es muy difícil poder
llegar a generar un aumento de la presión oncótica.
Los expansores plasmáticos son elementos en base a proteínas, no
necesariamente de albúmina y que ayudan a retener agua dentro del
vascular.
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El balance negativo:
H2O
VOL
Na
OSM
OSM
OSM H2O
VOL
VOL
OSM
H2O
VOL
OSM
H2O + Na
VOL
VOL
OSM
OSM
De agua y de sodio, tiene que ver con disminución de ingreso y
también tiene que ver con una mayor eliminación de producto.
Las causas generalmente están asociadas a:
- La disminución de ingreso a la disminución de ingesta, puede
disminuir la ingesta por ausencia de la sed, porque el individuo
esta en estado de coma y no puede beber, porque el individuo
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tiene parálisis esofágica y no puede ingerir agua o parálisis
motora y no puede moverse al lugar donde está el agua, por un
tumor esofágico.
- El aumento de egreso en el pulmón, por disnea, hiperventilación,
producen aumento del ciclo respiratorio por lo tanto, debería
aumentar la pérdida de agua. La piel pierde agua y electrolitos
por evaporación asociada a quemaduras, heridas de una parte
importante de la superficie corporal o puede ser sudoración
profusa lo cual, puede estar asociado a ejercicio o fiebre. La
sudoración va a ser mas profusa mientras mas intenso sea el
ejercicio y mientras mas alta sea la temperatura ambiental donde
se está realizando el ejercicio (en un sauna la sudoración seria
enorme). El sistema digestivo pierde agua y electrolitos por
diarrea y vómitos, fístula gástrica, obstrucción intestinal, en
todos los casos hay pérdida de agua y electrolitos. Ahora un
detalle importante es que la diarrea y los vómitos se notan
rápidamente a diferencia de una obstrucción intestinal, en donde
sale agua de los vasos sanguíneos hacia el intestino es agua que
se pierde, independientemente que el individuo la elimine hacia
el exterior o no, esa agua la pierde. La fístula gástrica es una
comunicación entre el estomago y el exterior, en algunos casos de
patologías es necesario el uso de estas fístulas.
Importante: cuando uno habla de egreso de agua o eliminación de
agua, es necesario sólo que salga de los vasos, independientemente
lo que ocurra después de salir de estos si se elimine al exterior o no.
Por eso en la obstrucción intestinal y en la sobrecarga gástrica el
agua sale de los vasos intestinales sin darnos cuenta a diferencia de
los vómitos y diarrea. Mientras no vuelva a incorporarse se perdió.
En el caso de la sobrecarga gástrica y en la obstrucción gástrica es
probable que se elimine a través del vómito, pero en el caso de la
sobrecarga gástrica pasa a ser dilatación gástrica, la única forma de
sacar esa agua es con una sonda. Generalmente todas las pérdidas
por vía digestiva son isotónicas por lo tanto, disminuye el volumen
y la osmolaridad queda constante.
El riñón también pierde agua, a través de diversas vías, poliuria
asociadas a IRC inicialmente, también el paciente con diabetes
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mellitas, también produce poliuria. Se va a producir diuresis
osmótica todas las veces que se filtre un elemento en cantidad
suficiente y ese elemento tenga un efecto osmótico, si se filtrara otro
elemento que no tiene ese efecto osmótico no va a producir diuresis
osmótica por ejemplo, puede ser que el organismo elimine mucho
potasio, pero el potasio no tiene gran efecto osmótico, en cambio la
urea si tiene efecto osmótico, lo mismo que la glucosa y para que
ésta genere un efecto osmótico la cantidad de glucosa filtrada tiene
que ser mayor a la capacidad del riñón para absorberla,
normalmente la absorbe toda, pero si filtra mucho y no puede
filtrarla toda es la que finalmente produce la diuresis osmótica.
María Paz García Guarda.