Hector Fernandez Alvarez

FICHA 1578 – PROGRAMA 2013
Hector Fernandez Alvarez
Justificaciones de un Modelo Integrativo en Psicoterapia
Resumen por Cristian Ziallorenzo
Se han desarrollado un número creciente de enfoques integrativos de psicoterapia. En la práctica los
psicoterapeutas utilizan formas de abordaje que incluyen elementos provenientes de diferentes enfoques
originales, procedimientos heterogéneos y recursos diversos, para enfrentar más exitosamente los problemas
que aquejan a las personas que padecen.
Hay multiplicidad de modelos y variantes. Por ejemplo el psicoanálisis, como técnica de tratamiento.
Originalmente el psicoanálisis estaba contraindicado para patologías graves, pero a estos desórdenes hoy se
aplican técnicas terapéuticas variadas derivadas del psicoanálisis.
Los problemas a los cuales va dirigida esta forma de intervención son en la actualidad tan diversos y
heterogéneos que existe, prácticamente para toda situación de padecimiento psíquico, algún recurso probable
de intervención terapéutica. No siempre eficaz, pero es posible imaginar el desarrollo de nuevas técnicas
terapéuticas para ensayar en esas situaciones. La aceptación social de este recurso ha permitido la proliferación
de objetivos a los cuales se destina la psicoterapia, simultáneamente a una diversificación de modelos teóricos
y técnicas de tratamiento. Se fueron agregando las propuestas humanístico-existenciales, conductistas, de la
Gestalt, etc., generando un campo de propuestas no sólo diversificadas sino en muchas oportunidades
enfrentadas entre sí. Empezamos a hablar de psicoterapias en lugar de “la psicoterapia”.
La diversidad señalada hizo necesaria la búsqueda de puntos comunes entre los diferentes modelos y
confrontación de los resultados. La primera en relación a lo teórico y la segunda a lo empírico.
Existen diversos antecedentes de estos intentos.
Las coincidencias sobre las psicoterapias exitosas eran cuatro características:
1- Una relación particular entre el paciente y el terapeuta, con la confianza del paciente en la competencia
del terapeuta para ayudarlo.
2- Sus entornos son designados socialmente como lugares de curación, de modo que el ambiente genera
por si solo una expectativa de alivio.
3- Todas las psicoterapias se basan sobre un mito sobre salud y enfermedad, que debe ser compartido por
el aparato cultural que defienden el paciente y el terapeuta.
4- Toda psicoterapia implica un procedimiento que resulta de una prescripción teórica.
Concluye que “Todas ganaron y todas tienen premio”.
A lo largo del tiempo las investigaciones se dirigían a examinar dos cuestiones, la evaluación de los
resultados obtenidos con diferentes técnicas a problemas equivalentes, y el estudio de la estabilidad en
el tiempo de los logros.
Estudios concluían que:
1- La psicoterapia permite lograr resultados superiores a la remisión espontánea de los trastornos.
2- La psicoterapia es más eficaz que el uso de placebos.
3- Los resultados de la psicoterapia parecen ser duraderos.
4- No es posible establecer diferencias significativas de éxito entre diferentes procedimientos
terapéuticos para el tratamiento de trastornos equivalentes.
El cuestionamiento de la última cuestión está lejos de haberse agotado.
Estudios concluyen que las terapias conductuales muestran más efectividad que otros tipos de
psicoterapia. Pero existen dificultades en establecer diferencias significativas en favor de una técnica
en particular. Otros estudios sostienen que cada forma tiene sus cursos y efectos característicos.
Hay un peso en los factores inespecíficos en el abordaje de ciertos trastornos.
Aparecen las variables de formación y entrenamiento de los terapeutas y la relación interpersonal
entre el paciente y este profesional.
Los encuestados de los estudios de efectividad identificaban las mismas razones para explicar el
éxito de sus tratamientos a- la personalidad del terapeuta, b- la capacidad del terapeuta para
entender los problemas que se le presentaban, c-el aliento del terapeuta para que los pacientes
pudieran enfrentar problemas, d-la capacidad para hablar, e-la ayuda recibida para aumentar la
autocomprensión. Es decir, que el éxito del tratamiento está íntimamente relacionado con la calidad
de la relación entre el paciente y el terapeuta.
Por otro lado, investigaciones sobre la terapia psicoanalítica arrojan los siguientes resultados:
1- No se cumple la expectativa de que sólo la terapia analítica conduciría a cambios estructurales.
2- No se verificó la relación entre cambios terapéuticos y resolución de conflictos.
3- No se confirmó la hipótesis sobre la necesidad de resolver determinados conflictos para producir
ciertos cambios.
4- Los cambios obtenidos con técnicas no analíticas (de apoyo) producían resultados tan durables
como los logrados con técnicas analíticas.
5- Los tratamientos analíticos obtuvieron menores resultados que los esperados (probablemente
debido al tipo de pacientes, que presentaban patologías severas).
6- Los tratamientos analíticos eran más directivos de lo esperado y los de apoyo más dinámicos que
lo esperado.
Las comparaciones entre psicoterapias psicodinámicas y conductistas son las más habituales por
la frecuencia en que se emplean. Cómo establecer la efectividad de un procedimiento, cuando la
técnica empleada demora años en ser aplicada y cómo evaluar en profundidad los procesos
involucrados en el tratamiento, cuando los procedimientos son sumamente breves.
El análisis de resultados en psicoterapia se encuentra en una etapa temprana, y las dificultades
que plantea no son pocas. En primer lugar, tenemos el obstáculo de no contar con un consenso
definido sobre qué procedimientos pueden encuadrarse dentro de esta técnica. Tampoco es
posible recortar con precisión los objetivos comunes a todas sus variantes.
Resulta difícil comparar los resultados entre procedimientos de corta duración con los de
procedimiento prolongado.
Aparece la cuestión de establecer criterios entre distintos niveles de resultados. Que es lo que se
intenta evaluar? Un proceso? Un resultado final? La persistencia de ciertos cambios? O todo esto
al mismo tiempo?. A su vez, metodológicamente, no contamos con instrumentos y sistemas de
evaluación compartidos y suficientemente libres de la influencia de quienes utilizan dichos
recursos.
Se avanzó igualmente en ideas importantes, como que los pacientes tienen mejores resultados
cuando asignan alta credibilidad al proceso terapéutico en el momento de iniciarlo.
Esto se dirige principalmente a la persona del terapeuta, sobre quien se deposita un
determinado nivel de expectativas que resulta decisivo. La mayor cantidad de pacientes
admitidos concurren a su primera consulta como resultado de lo que ellos piensan que ha
ocurrido previamente con otros pacientes.
A su vez se observan resultados diferenciales cuando los terapeutas tienen distintos niveles de
entrenamiento y experiencia, sea que empleen la misma técnica o diferentes.
Los resultados dependen más de la pericia y la idoneidad del terapeuta que del marco de
referencia utilizado.
El impacto de tales estudios ha producido distintas posiciones asumidas frente a estos.
La primera es el acentuado REDUCCIONISMO de científicos y profesionales. Es decir, interpretar
como incorrectas y desviadas las diferencias de procedimientos, como desarrollos de inferior
categoría terapéutica. Se generó una competencia salvaje y rivalidad entre diferentes enfoques.
El habitual debate agrio de que para los psicoanalistas las técnicas conductistas solo servían para
hacer desaparecer síntomas manifiestos, pero dejaban intacta la enfermedad, que respondía a
un conflicto latente, con consecuencias negativas de enmascaramiento de la patología, en
detrimento de la salud del paciente. Y para los conductistas, las proposiciones del psicoanálisis
solo respondían a construcciones mágicas o metafísicas, y sometían a los pacientes a costosos
prolongados procedimientos que no servían para mejorar su salud, demorándolos
innecesariamente, hasta generar iatrogenia.
Una lucha de poder mas que una genuina preocupación por el esclarecimiento de una verdad
científica, destinada a proveer mayores beneficios a las personas que sufrían.
Una segunda propuesta, son las técnicas mixtas. Las psicoterapias psicodinámicas
(psicoanalíticas, humanísticas y existenciales) apoyadas en un modelo de asistencia abiertos y
prolongados comenzaron a aplicarse mediante técnicas breves. Las técnicas conductistas de
procedimientos a cambios en el condicionamiento de los individuos empezaron a a aplicarse a
estructuras e interacciones como la familia y el grupo. Las técnicas sistémicas, inicialmente
pensadas para su aplicación en redes de interacción se aplicaron a pacientes individuales.
Todo esto a partir de reformulaciones teóricas y conceptuales que las justificaban.
Resulta imposible determinar la consistencia de dichas extensiones teóricas para avalar estos
procedimientos mixtos. Se sospecha que estos procedimientos son llevados a cabo por
operaciones intuitivas, respondiendo a exigencias momentáneas y sin procesar seriamente las
implicancias de este tipo de intervenciones. Los terapeutas hacen en la práctica cosas que
difieren de lo que dicen que hacen, de lo que están dispuestos a reconocer que se debe hacer, y
de lo que exigen a los más noveles que se haga.
Influye en todo esto, las políticas de salud de recorte de gastos a ofrecer en materia de
tratamientos psicoterapéuticos.
Las perturbaciones psicológicas en este siglo fueron en aumento, una progresiva proliferación de
los desórdenes psíquicos. La fuerza de estos hechos condujo a que los terapeutas empleen
combinaciones de técnicas originadas en enfoques diferentes. Aparecieron entonces los modelos
eclécticos y los modelos integrativos. Los primeros refieren a utilizar técnicas de diferentes
enfoques que resultaron eficaces, bajo la premisa de que son independientes del grado de
conocimiento que el profesional tenga del marco teórico completo que la sustenta, y que lo
importante es el grado de entrenamiento, capacidad y habilidad de usarlas, esto llamado
“autonomía de las técnicas”.
Los modelos integrativos se diferencian de los eclécticos en que las aportaciones tomadas de
distintos enfoques pueden integrarse en un nivel superior de elaboración conceptual, una nueva
construcción epistemológica justificada (y no una mera yuxtaposición).
El modelo que presentamos, es el resultado de la elaboración teórica y clínica, donde hemos
verificado que los pacientes que consultan son personas que padecen de muy diferentes y
variados trastornos, que el origen de dichos padecimientos responde a muy distintas
circunstancias y que dichos pacientes pueden obtener alivio por medio de diferentes recursos
terapéuticos.
Algunos pacientes se benefician con procedimientos breves, de intervenciones acotadas, otros
requieren un trabajo más complejo, que implica transformaciones en la estructura de su
personalidad. El mismo paciente puede requerir intervenciones diversas, apuntando a diferentes
objetivos.
El éxito obtenido en el tratamiento de una perturbación no significa que ese paciente no requiera
un nuevo abordaje terapéutico en algún momento posterior para un trastorno equivalente o
para otra forma de padecimiento. Esto no significa que la terapéutica haya fracasado o sido
insuficiente. Existen situaciones en las que ocurren tales fracasos resultado de una incorrecta
aplicación terapéutica, pero en muchos casos lo que enfrentamos es por las vicisitudes alas que
está expuesta la dinámica de la vida humana.
Evitar el concepto de alta, descarga en el paciente la responsabilidad de demostrar un estado
ideal de conducta frente a los demás, y creer que ha alcanzado una forma de perfección de su
salud mental. La finalización de una psicoterapia marca el punto en que paciente-terapeuta
consideren alcanzado los objetivos, en un período que debe depender de las necesidades
intrínsecas que cada individuo tiene de producir cambios.
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