act tualizac ción de d datos es stableci imiento

ACT
TUALIZAC
CIÓN DE DATOS
D
ES
STABLECIIMIENTO
DATOS BÁS
SICOS
Ciudad:
Fecha:
Cód. Establlec. PAC:
RUC.:
(mm/dd/aaaa)
_________/ ___________/ _____________
Nombre Esttablecimiento.:
Nombre de la Razón Sociaal:
E-mail del Establecimiento
E
o:
Nombre dell contacto:
e-m
mail del contaccto:
Representaante Legal:
Céédula de identid
dad:
Indicador de Retención:
Si
No
Contribuyen
nte Especial:
Si
No
Dirección del
d Establecimieento:
Dirección de
d Correspondeencia:
Teléfo
ono (s):
Nombre dell Responsable que
recibe correespondencia:
e-mail del Responsable
R
que
recibe correespondencia:
FORMA DE
D PAGO
Solicitud N° __________
Banco
Crédito a Cuenta:
N°. Cuenta
Día de Pago:
Cta. Cte.:
00 Pago inm
mediato
Cta. Ahorrro:
40 Pago mees a mes
Otros
CERTIFICO QUE LOS
S DATOS AQUÍ DESCRITOS FU
UERON VERIFICADOS ANTES
S DE FIRMAR ESTE
E
DOCUMEN
NTO
NOMBRE DEL
D REPRESEN
NTANTE DEL ESTABLECIMIEN
E
NTO
FIRMA
A DEL REPRES
SENTANTE DEL
L ESTABLECIM
MIENTO
OTROS Y/O
O OBSERVACIO
ONES
Nota: La preesente solicitud deberá ser firm
mada por el Reppresentante Legaal del Establecim
miento, o por la persona que suuscribió el
contrato de afiliación con Pacificard
P
S.A. Además
A
deberá adjuntar: copia de cédula, copia de RUC, Coppia del Nombram
miento del
Representannte Legal.
Visto Bueno
o:
Proccesado Por:
Fecha de proceso: ( mm
m/dd/aa)
______/ _______/ ______
Versión 2.0
Actu
ualizada 01 de Diiciembre 2008
Elaborrado por Dpto. Conntrol Operativo
REGC
COMES003