De la realización del CIMEK Fecha de realización: del: al: Lugar: Deseo participar en este Congreso: Nombre y Apellidos: Cargo: Nombre de la Institución: Tipo de Organización: RUC / C.I.: Dirección para correspondencia (calle): Ciudad: Estado / Provincia: País: Teléfono (s): Fax: Celular: Correo electrónico: Firma del participante FIRMA DE RECEPCIÓN CIMEK Fecha: F.GHK.CMK-01.XI/13