ACTUALIZACIÓN DE DATOS Declaro bajo juramento los siguientes
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ACTUALIZACIÓN DE DATOS Señor/a Presidente del Colegio Fisiokinésico de San Juan S / D Declaro bajo juramento los siguientes datos personales: MATRICULA Nº: ……………… NOMBRES Y APELLIDOS.......................................................................................................... ESTADO CIVIL:.........................................APELLIDO DEL CONYUGE......................................... DOM. REAL: Calle.....................................................Nº ......... Or…. Barrio:……………………… DEPARTAMENTO:................................ TELF. PART.:.................... CÓD. POSTAL................ TEL.CELULAR Nº………………………………………………… DNI N °:...........................................FECHA DE NACIMIENTO................................................ Nº C.U.I.T.: ………………………………. E- mail: ......................................................................... DOMICILIO PROFESIONAL (ESPECIAL): 1)....................................................................…..…...TEL......................DPT.............................. 2)....................................................................….....…TEL......................DPT.............................. TITULO CAPACITANTE:................................................................................................... EXPEDIDO POR UNIVERSIDAD DE:................................................................................... ESPECIALIDAD: ………………………………………………REALIZA DOMICILIOS………………………………………….. SEGURO MALA PRAXIS: ………………………………………………………………... SEGURO SÚPER INTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD: SI NO Vto.:………. Así mismo destaco que los datos aportados son avalados por la documentación que se adjunta. Por el presente, me comprometo a cumplir y hacer cumplir en lo que de mi dependa LA LEY N° 5434, EL REGLAMENTO INTERNO Y EL REGLAMENTO DE ÉTICA. San Juan........del mes de............................................ del año........... ............................................................................... FIRMA DEL PROFESIONAL
