María Jesús Adrian Unidad HTA Fundacio Hospital de l`Esperit Sant
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María Jesús Adrian Unidad HTA Fundacio Hospital de l’Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet Cambios fisiológicos de la PA durante el embarazo Aumento del volumen plasmatico Cambios en la osmorregulacion y en el sistema renina-angiotensina Aumento del gasto cardiaco que aumenta la perfusio uteroplacentaria Los cambios hormonales y la disminución de las resistencias perifericas provocan una vasodilatación La hipertensión arterial en el embarazo es una causa de elevada morbimortalidad materno fetal por el alto riesgo de presentar complicaciones. Prevalencia 3-7% Es un marcador precoz de HTA esencial y de enfermedad cardiovascular y renal futura Hipertensión en el embarazo y riesgo cardiovascular posterior GEORGE B. G, Gibson, G. B. (1954). J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 61, 602. (1956). Ibid., 63, 833. Normotensas N=6552 HTA Gestacional N=991 ECV 1633(42,9) 357(36,1) IAM 366(5,6) HTA crónica N=668 HTA cronica+PE N=116 77(31,8) 337(50,4) 62(54,4) 105(10,6) 16(6,6) 118(17,7) 28(24,1) 67(1,0) 38(3,8) 4(1,7) 42(6,3) 12(10,3) Insuf cardiaca 371(5,7) 115(11,6) 23(9,5) 132(19,8) 30(26,3) ICTUS 300(4,6) 84(8,5) 14(5,8) 86(12,9) 12(10,3) ERC 73(1,1) 22(2,2) 2(0,8) 12(1,8) 2(1,7) HTA 1374(21,0) 427(42,7) 94(38,8) 415(62,1) 72(62,1) DM 388(5,9) 104(10,5) 22(9,2) 113(17,0) 24(21,1) Muerte-IAM Tuija Männisto et al. Circulation 2013 february 12. PE/EC N=242 Hipertension en el embarazo y riesgo cardiovascular posterior Poblacion 4782 • nuliparas 718 • no EHE 3421 • EHE 643 EHE No EHE p 53 años 60 años <0,001 Cardiopatía 14% 11% 0,009 ICTUS 12% 5% <0,001 Edad Diag HTA Vesna D Garovic, et al . Journal of Hypertension 2010, 28:826–833 •Hipertensión PA clínica ≥140/90 Determinación según ESH •Emergencia hipertensiva PA ≥ 160/110 Técnica estándar de medida de PA } Relajación física: evitar ejercicio físico previo, reposo previo 5 min, evitar actividad muscular isométrica (sedestación, apoyada espalda y brazo, piernas no cruzadas). } Relajación mental: ambiente tranquilo, minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar. } Evitar: cafeína o tabaco los 15-30 min previos, administración reciente de fcos con efectos sobre PA (incluidos antiHTA), tiempo de espera prolongado antes visita Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005; 22: 1-84. Técnica estándar de medida de PA. } Manguito: adecuado al tamaño del brazo mínimo 80% del perímetro del brazo, anchura 40%, disponer de varios manguitos. } Medidas: Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas). } La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005; 22: 1-84. Debe recomendarse AMPA en domicilio La MAPA permite descartar: ¾HTA de bata blanca ¾Valorar la respuesta al tratamiento antihipertensivo ¾Estudiar el patron circadiano CLINICA MAPA p PAS 121,78 ± 13,82 122,4 ± 11,42 0,65 PAD 77,46 ± 10,12 75,21 ± 7,92 0,036 % pacientes p=0,041 Adrian MJ et al. Reunión Anual SEHLELHA 2012 Diagnóstico de HTA según PA clínica y MAPA PA clínica 140/90 mmHg HTA BB 3 7,1% HTA 4 9,5% NT HTAE 28 66,7% 7 16,6% 130/80 mmHg MAPA 24 h Indice de concordancia 76,2% Κappa = 0,42 Adrian MJ et al. Reunión Anual SEHLELHA 2012 Hipertensión crónica Hipertension crónica mas preeclampsia HTA transitória del embarazo Preeclampsia Hipertensión crónica Previa a embarazo o se diagnóstica antes de la semana 20 de gestación, o persiste 12 semanas después del parto. Mayor riesgo de preeclampsia sobreañadida Sibai Management of Chronic Hypertension in Pregnancy OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2002 Preeclampsia añadida a HTA crónica 10-25% de HTA crónica Rápido aumento de PA y proteinuria Hipertensión transitoria del embarazo después de la semana 20 del embarazo y desaparece antes de la semana 12 del postparto. No proteinuria Frecuente Presente en embarazos posteriores Preeclampsia - eclampsia Después semana 20 embarazo con proteinuria> 300mg en orina de 24h. Leve: PA ≥ 140/90 y < 160/110 mmHg Grave: ≥ 160/110 mmHg. La HTA suele desaparecer antes de la 12 semana postparto Mas frecuente en nuliparas y aumenta en parto gemelar y en PE previas Edema en zonas no declives inicio PA clinica Proteinuria Afectación multiorgánica HELLP SNC PE leve PE grave Tardio Precoz 140-160/ 90-110 ≥160/110 < 3gr/24h >3gr/24h Edema pulmonar oliguria Si Convulsiones Mortalidad en la Preeclampsia y eclampsia MacKay et al Preeclampsia and Eclampsia Mortality Obstetrics & Gynecology Abril 2001 ¾ Nuliparidad ¾ Edad materna ≤ 18 años o ≥ 40 años ¾ Raza negra ¾ IMC ≥ 35 ¾ Antecedentes familiares de HTA, PE o HELLP ¾ Gestación anterior con PE o HELLP o retraso del crecimiento intrauterino ¾ Enfermedad renal crónica ¾ HTA previa ¾ Diabetes mellitus ¾ Síndrome antifosfolipido y otras trombofilias ¾ Embarazo multiple ¾ Gestación por técnicas de reproducción asistida Hemoglobina y hematocrito Plaquetas AST/ALT LDH: Proteinuria en orina 24h Ac úrico Creatinina plasmatica (cociente albumina/creatinina en primera orina matinal?) •Desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta •Ictus •Fallo multiorganico •Coagulación intravascular diseminada •HELLP •Retraso del crecimiento intrauterino •Prematuridad •Perdida de bienestar fetal •Muerte intrauterina Siempre que PA > 140/90 pero evitando la hipotensión La HTA crónica o la PE deben ser tratadas farmacológicamente. Si la PE es grave se debe hospitalizar a la gestante PAS 140-160 o PAD 90-110 mmHg medidas no farmacológicas y control estricto de la PA Tratamiento : limitación de la actividad y dieta normal, tampoco debe recomendarse la reducción de peso en la obesidad ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Alfabetabloqueantes (labetalol) Calcioantagonistas dihidropiridinicos(nifedipino) Vasodilatadores (hidralazina) Fármacos accion SNC (metildopa) En caso de riesgo de convulsiones sulfato de magnesio Fármaco Dosis mínima Dosis máxima Intervalo LABETALOL * 200 1200 2-3 veces día ALFA METIL DOPA * 250 1500 2 veces día HIDRALAZINA 25 150 2-3 veces día NIFEDIPINO RETARD 20 120 2 veces día * Fármacos 1ª elección Emergencia hipertensiva Fármacos LABETALOL HIDRALAZINA Dosis Via Comentarios 10-20 mg ev BPC 1-2ml/min Se considera 1ª elección Si no control 20-80 mg ev/30’ 5-10 mg ev o im/30’ (repetir /3h a partir PA contorlada) (200mg en 200ml dextrosa 5%) BPC 0,5-10mg/h No se considera 1ª elección por sus efectos perinatales NITROPRUSIATO SODICO 0,25-5 ųg/Kg/min Toxicidad fetal si el uso es>4horas NITROGLICERINA 5-100 ųg/min Fármaco de elección en EAP BPC: bomba de perfusión continua Finalizacion del parto •Eclampsia •Desprendimiento placenta •Imposibilidad de control PA •Deterioro funcion hepatica o renal •Coagulopatia •Edema agudo de pulmon •HELLP •Retraso del crecimiento intrauterino •Perdida de bienestar fetal •Oligohidramnios •Doppler umbilical patologico Uso de antiagregantes plaquetarios Estudios con dosis 50-100 mg de AAS Estudio CLAPS (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) (n 9000) Caritis (n 2539 de alto riesgo) 471 DM 774 HTA 668 embarazo multiple 608 PE previa CLASPS (collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9,364 pregnant women. Lancet. 1994; 343:619-29. Caritis S, Sibai BM, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M, Thom E, et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. N Engl J Med. 1998;338:701-5. PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) 31 ensayos aleatorizados entre 1985-2005 32.217 gestantes 32.819 recien nacidos Riesgo Relativo Intervalo confianza 95% Preeclampsia 0,90 0,84-0,97 Parto precoz 0,90 0,3-0,98 Embarazo complicado 0,90 0,85-0,96 p 0,004 0,01 0,001 había que tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia o a 51 mujeres para prevenir una complicación grave (este término incluyó muerte materna o fetal, aparición de preeclampsia, parto muy precoz y feto pequeño para la edad gestacional) Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, on behalf of the PARIS Collaborative Group. Antiplatelets agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2007;369:1791-8 . En prevención primaria NO indicada En prevención secundaria: ¾ Mujeres con preeclampsia en más de un embarazo previo ¾ Mujeres con HTA crónica y preeclampsia añadida en embarazo previo ¾ Preeclampsia previa en estadio muy precoz (<28 semanas) PA≥ 160/110 Pródromos de eclampsia Aumento progresivo de la proteinuria Oliguria ≤ 500ml Edema agudo de pulmón o cianosis AST/ALT que doblen el valor de referencia Trombocitopenia <100.000mm3 LDH que doble el valor de referencia En las 48-72h siguientes al parto Se realizara un nuevo control a los 42dias y a los 6meses de finalizar la lactancia, Todos los antihipertensivos se excretan por la leche materna, a dosis bajas, salvo el nifedipino que se excreta a dosis similares a las encontradas en el plasma materno http://www.e-lactancia.org/espanol/inicio.asp Si HTA en edad gestacional, no bloqueantes del sistema reninaangiotensina (IECAs, ARA 2, IDR) Buenas noches
