TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO

TRATAMIENTO
DE
LA
HIPERTENSIÓN
DURANTE EL EMBARAZO
Manuel Barranco Armenteros, Alicia Moreno-Manzanaro Corrales, Alberto
Puertas Prieto.
INTRODUCCION
Tras el diagnostico de los trastornos hipertensivos que pueden presentarse
durante el embarazo tales como la hipertensión crónica previa a la gestación, la
hipertensión gestacional, la preeclampsia-eclampsia o la preeclampsiaeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica, hay que decidir su
tratamiento considerando los beneficios y riesgos que puede acarrear para la
madre y el feto, teniendo en cuenta otros factores importantes, como la
etiología de la hipertensión arterial (HTA) y el momento de finalización del
embarazo.
No hay evidencia del beneficio del uso de los fármacos hipotensores para el
tratamiento de la HTA leve a moderada durante el embarazo1 aunque el riesgo
de HTA grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin
embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de
preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para
la edad gestacional. La bajada de la tensión arterial no afecta el curso de la
preeclampsia porque su proceso patogénico primario es la alteración de la
vascularización placentaria que conduce a una baja perfusión de la placenta y
provoca la liberación de factores que causan una amplia disfunción endotelial y
multiorgánica en la gestante.
Por otra parte el crecimiento fetal puede verse retardado por la bajada de la
presión arterial media causada por los hipotensores2 (una bajada de 10 mmHg
de presión arterial media materna se asocia con 176 g de disminución en el
peso al nacimiento) sin relación con el tipo de HTA o de fármaco hipotensor.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL EMBARAZO
El tratamiento de la HTA leve (140-150/90-100 mmHg)
a moderada (150-
159/100-109 mmHg) no ha demostrado beneficios para la madre y el feto,
especialmente en tratamientos de corta duración en gestaciones a término, y
por el contrario puede reducir la perfusión placentaria y causar retraso del
crecimiento fetal. Así, no se recomienda3 el tratamiento de gestantes con HTA
inferior a 150/100 mmHg sin otras comorbilidades.
El nivel de la tensión arterial es el factor más importante para comenzar su
terapia, ya que el tratamiento de la HTA grave (presión arterial sistólica ≥160
mmHg y / o diastólica ≥110 mmHg) tiene un beneficio bien establecido de
reducción en el riesgo de accidente cerebro-vascular en la gestante.
La HTA debe ser tratada con fármacos cuando supera 150/100 mmHg para
prevenir complicaciones vasculares cerebrales o cardiacas, aunque puede
tratarse con tensiones por debajo de este límite (>140/90) si hay signos o
síntomas cardiacos o cerebrales3 (molestias torácicas, taquipnea, cefalea
intensa o trastornos visuales), o lesiones en órganos diana tales como
hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica o retinopatía
hipertensiva4.
También hay otros subgrupos de mujeres con HTA leve a moderada que
parecen tener mayores riesgos de complicaciones materno-fetales y que
pueden beneficiarse de tratamiento hipotensor5 para mantener tensiones entre
120-140/80-90 como son aquellas con HTA secundaria, dislipidemia, edad
materna mayor de 40 años, antecedentes de accidente cerebro vascular,
pérdida perinatal previa y diabetes.
TRATAMIENTO NO-FARMACOLÓGICO: MOMENTO DEL PARTO, DIETA Y
ESTILO DE VIDA3,6
-
El parto es la única intervención que inicia la resolución de la
preeclampsia y previene su aparición en HTA crónica previa e HTA
gestacional.
-
Se recomienda la finalización de la gestación en la HTA crónica previa
en la semana 38 a 39+7 si no precisa medicación, en la semana 37 a la
39+6 si la HTA se controla con medicación, y en la 36 a 37+6 semanas si
hay una HTA severa difícil de controlar.
-
En pacientes con HTA gestacional sin preeclampsia se debe finalizar a
partir de la semana 37
-
En gestantes con preeclampsia no severa entre 24 y 33+6 semanas se
debe considerar un manejo expectante, solo en centros capaces de
tratar neonatos muy pretérmino.
-
En gestantes con preeclampsia de > 370 semanas se recomienda la
finalización inmediata.
-
En gestantes con preeclampsia severa se recomienda el parto
inmediatamente bien por vía vaginal o cesárea independientemente de
la edad gestacional.
-
No hay pruebas suficientes para recomendar una restricción de sal en la
dieta en mujeres con cualquier tipo de trastorno hipertensivo del
embarazo.
-
No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la
utilidad de la reducción del ejercicio, de la carga de trabajo o disminución
del estrés. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
permite a las gestantes con hipertensión crónica bien controlada y en
ausencia de complicaciones, la práctica de ejercicio moderado.
-
No se recomienda el reposo en cama para la mayoría de las
embarazadas con HTA, ya que no hay pruebas suficientes que evalúen
los beneficios y riesgos de tal actuación. En aquellas mujeres con
preeclampsia que precisen ingreso hospitalario, el reposo estricto en
cama no se recomienda.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Todos los fármacos hipotensores atraviesan la placenta. No hay datos de
estudios de calidad en los que basarse para recomendar el uso de un fármaco
sobre otro. Los datos que comparan la eficacia en mejorar los resultados de la
gestación y la seguridad fetal son insuficientes para casi todos los fármacos
antihipertensivos.
Los siguientes son antihipertensivos3 efectivos con un perfil de seguridad
aceptable en el embarazo. La elección depende de la severidad de la HTA, de
la rapidez de su aparición y de la vía de administración.
Alfametildopa: alfaagonista que inhibe la vasoconstricción a nivel central.
Ampliamente utilizado y es el antihipertensivo con mayor cantidad de datos
relativos a seguridad fetal. Se considera de primera línea en el embarazo, sin
embargo causa frecuentemente somnolencia que puede limitar su tolerabilidad.
Tiene un inicio de acción lento (3-6 horas) y el efecto hipotensor completo
puede no ocurrir hasta 2-3 días después de su uso continuo. Por vía oral se
inicia a dosis de 250 mg/12-8 h hasta un rango eficaz de 250-1000 mg en 2-3
dosis, hasta una dosis máxima diaria de 3000 mg.
Labetalol: actividad alfa/beta-bloqueante. Preserva el flujo útero placentario
mejor que los beta-bloqueantes tradicionales. Tiene un inicio de acción más
rápido que la metildopa (2 horas). En una revisión sistemática publicada en
2013, la exposición oral en el primer trimestre a beta-bloqueantes en
comparación con placebo producía un aumento global de malformaciones
congénitas mayores7. Sin embargo otros estudios han demostrado que el
labetalol es eficaz y generalmente seguro durante el embarazo1. Por vía oral se
inicia con 100 mg/12 h hasta 200-800 mg en 2 dosis hasta un máximo de 2400
mg al día.
Hidralazina: vasodilatador con efecto relajante directo sobre la musculatura
lisa en los vasos sanguíneos, predominantemente en las arteriolas. Por vía
intravenosa, se utiliza en el contexto de preeclampsia para el tratamiento agudo
de la HTA severa. Sin embargo, la respuesta hipotensora es menos predecible
que con otros agentes parenterales. También se puede usar por vía oral, pero
causa taquicardia refleja que limita su uso durante el embarazo. Por vía oral se
inicia a 10 mg/6h hasta un máximo de 200 mg/ día.
Nifedipino de acción prolongada: bloqueador de los canales del calcio, que
parece seguro8 durante el embarazo. El nifedipino de liberación inmediata no
se recomienda, ya sea por vía oral o sublingual, debido al descenso importante
de la presión arterial que provoca. Se administra vía oral comenzando con 3060 mg/24 h aumentando cada 7-14 días hasta un máximo de 120 mg/ 24 h en
una sola toma.
Nitroprusiato: Sólo indicado si han fracasado los otros tratamiento ya que es
fetotóxico por acúmulo de cianida si se utiliza más de 4 horas. Por lo tanto, se
trata de un agente de último recurso para el control urgente de la HTA severa y
refractaria.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II): están
contraindicados4 en todas las etapas del embarazo. Se han asociado a
anomalías renales fetales cuando se administran en el segundo trimestre y
pueden provocar anomalías cardíacas en el primer trimestre. Se debe plantear
el cambio de fármaco en aquellas mujeres que planean quedarse
embarazadas.
Diuréticos tiazidicos: Podría haber riesgo de malformaciones congénitas y
complicaciones neonatales, aunque no definidas con claridad, si se toman
durante el embarazo. Plantear su cambio si se planea embarazo.
HTA CRÓNICA. HTA GESTACIONAL O PREECLAMPSIA LEVE
Se pueden utilizar los fármacos antes enumerados. La elección depende de las
características
de
la
paciente,
experiencia
y
de
la
existencia
de
contraindicaciones.
PREECLAMPSIA GRAVE
Tradicionalmente, la HTA grave ha sido tratada con antihipertensivos
parenterales, más frecuentemente, hidralazina o labetalol. Estos fármacos han
sido más ampliamente estudiados y las revisiones sistemáticas no han
revelado diferencias claras entre ellos. Por otra parte, una revisión publicada en
2014 sobre el uso de antihipertensivos orales para el tratamiento de la
hipertensión severa, concluía que el antihipertensivo oral en el cual se
encuentra la mayoría de la evidencia para el tratamiento de la hipertensión
severa en el embarazo/postparto es el nifedipino (10 mg)9. Esto puede ser una
opción en aquellos medios en los que no se disponga o no haya posibilidad de
tratamiento intravenoso (iv). Se deben evitar descensos bruscos de la presión
arterial por el riesgo de hipoperfusión placentaria.
•
Labetalol:
Posología: iniciar con un bolo iv lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo
de 20 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No
sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusión continua (dosis comprendida
entre 50-400 mg/6h). Si la TA no se controla se puede doblar la perfusión cada
15 minutos hasta llegar a una dosis máxima de 400 mg/ 6h. Con dosis > 300
mg/6h se aconseja asociar hidralazina.
Dosis máxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h.
Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el
máximo posible del nacimiento.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia materna,
asma.
•
Hidralazina:
Posología: iniciar con bolo iv lento (1-2 minutos) de 5 mg. Se pueden repetir un
máximo de 4 bolos en intervalos de 20 minutos. Continuar perfusión de 3-7
mg/h iv.
Dosis máxima diaria: 200 mg.
Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea.
Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopatía.
•
Nifedipino
Posología: dosis inicial: 10 mg vía oral o masticada. Se puede repetir en 30
min. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/6-8h.
Dosis máxima diaria: 60 mg.
Contraindicada la vía sublingual por el riesgo de hipotensión severa.
Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas. Contraindicación
relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clínica obstructiva)
•
Nitroglicerina
Posología: 5 mcg/min. y aumento gradual doblando la dosis cada 5 minutos si
precisa (dosis máxima de 100 mcg/min).
Contraindicada en encefalopatía hipertensiva ya que puede aumentar el flujo
sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Es una buena opción de
tratamiento para la HTA asociada a edema pulmonar.
Prevención de las convulsiones
Las gestantes con HTA grave o preeclampsia severa
deben recibir
sulfato de magnesio intravenoso intraparto y postparto para prevenir la
eclampsia3,4. Se debe considerar su administración cuando se prevea el parto
en un plazo de 24 horas. La dosis de carga de 4,5 gramos debe administrarse
por vía intravenosa durante 5 minutos, seguido de una infusión de 1 g/hora y
mantener durante 24 horas. Las convulsiones recurrentes deben ser tratadas
con una dosis adicional de 2 a 4 gramos durante 5 minutos.
Independientemente,
estará
indicada
su
administración
como
neuroprotector fetal utilizando la misma posología, en aquellas gestantes con
HTA severa que se encuentren entre las 24 y 31+6 semanas con previsión de
parto en las próximas 24 horas.
Corticoides para acelerar la madurez fetal
Cuando se administran a las ≤ 34+6 semanas de gestación, los
corticoides prenatales aceleran la madurez pulmonar fetal y disminuyen la
mortalidad y la morbilidad neonatal, incluidas las mujeres con preeclampsia.
Los efectos beneficiosos se pueden observar incluso cuando la primera dosis
ha sido administrada dentro de 4 h antes del nacimiento. El tratamiento con
corticoides debe considerarse en aquellas gestantes con preeclampsia con ≤
34+6 semanas de gestación en las que se contemple el parto en los próximos 7
días4,6.
TRATAMIENTO DURANTE EL PUERPERIO
La tensión arterial puede ser significativamente mayor en el período
inmediatamente posterior al parto, que antes o durante el parto. Esto puede ser
debido a la administración intraparto de un gran volumen de solución salina, la
vasodilatación producida después del parto, la movilización de fluido
extracelular, la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
como analgésicos o la administración de los derivados del cornezuelo de
centeno para tratar la hemorragia postparto.
Los beta-bloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio pasan
a la leche materna; Sin embargo, la mayoría parecen seguros durante la
lactancia y se consideran "compatibles" por la mayoría de expertos3,6. Los
antihipertensivos generalmente aceptables para su uso en la lactancia materna
incluyen: nifedipino de acción prolongada, labetalol, metildopa, captopril y
enalapril6 aunque la metildopa tiene relación con la aparición de depresión
postparto y la guía europea recomienda evitarla.10
Los AINEs no se deben administrar6 después del parto si la hipertensión
es difícil de controlar, hay evidencia de daño renal (oliguria y/o elevación de la
creatinina) o disminución de plaquetas. Además debemos considerar
especialmente la tromboprofilaxis postparto en mujeres con preeclampsia, en
particular en presencia de otros factores de riesgo6.
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