Bombas de insulina

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REVISIÓN
Bombas de insulina
65.831
Pilar Martín Vaquero, Alberto Fernández Martínez y Luis Felipe Pallardo
Unidad de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
El objetivo del tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina es imitar, tanto como sea posible, la función pancreática normal.
Las bombas de insulina son actualmente una realidad. Permiten una
mejoría en las oscilaciones glucémicas y el descenso de la hemoglobina glucosilada, al tiempo que se mejora la calidad de vida del paciente. Los sistemas de infusión están bastante avanzados y la barrera
para estrechar el cerco son los sensores continuos de glucemia. Se
está progresando rápidamente y hay en marcha varios ensayos de sensores que tratan de establecer si son lo suficientemente reales para
soportar un sistema de asa cerrada. Por ahora, los pacientes continuarán realizando controles de glucemia e interpretándolos. El papel
de los médicos debe ser educar a los pacientes acerca de su diabetes
y en el manejo de las bombas para que sean capaces de evitar las hipoglucemias y optimizar su control glucémico.
Palabras clave: Bombas de Insulina. Infusión subcutánea continua de
insulina (ISCI). Manejo.
Insulin pumps
Treatment with insulin in form of continued subcutaneous infusions
is intended to mimic the normal pancreatic function. Insulin pumps
are currently a reality and they allow for an improvement of glycemic
oscillations and contribute to decrease HbA1c and to improve patient’s
quality of life. Infusion systems are quite advanced and the challenge
at present are glycemia sensors. There are several trials under way
which are trying to establish if it is possible for sensors to work with a
closed-loop system. In the meantime, patients will continue to perform (and interpret) glycemic controls. The role of physicians must be
to advice patients about diabetes and the management of pumps so
that they are able to mimimize hypoglycemias and optimize glycemic
controls.
Key words: Insulin pumps. Continued subcutaneous infections of insulin.
Management.
La variabilidad farmacocinética del método de múltiples dosis de insulina (MDI) imposibilita el control óptimo de la glucemia sanguínea. El tratamiento mediante infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) con bomba ayuda a vencer
los fallos de las MDI imitando la secreción pancreática y
descendiendo la variabilidad interinyección1,2. Hay 2 componentes principales en la secreción de insulina: la secreción basal y la prandial. Las personas no diabéticas tienen
una secreción en oleada de insulina tras las comidas. Los
pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, sin respuesta de la célula β, requieren insulina de acción rápida
para imitar esta oleada. Sin embargo, el perfil farmacocinético de la insulina regular es muy lento cuando se administra
de manera subcutánea, y los de la insulina lispro (Humalog)
Correspondencia: Dra. P. Martín Vaquero.
Unidad de Diabetes. Hospital Universitario La Paz.
P.o de la Castellana, 253. 28046 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 12-1-2004; aceptado para su publicación el 12-2-2004.
26
Med Clin (Barc) 2004;123(1):26-30
y la insulina aspártica (NovoRapid FlexPen) tienen todavía
gran variabilidad según la técnica y el lugar de la inyección;
tampoco contamos con mecanismos para ajustar el perfil de
la insulina una vez administrada3. El segundo componente
insulínico a reemplazar son los requerimientos basales. El
enfoque habitual para aportar las necesidades basales se
consigue con insulinas de acción larga como la NPH (neutral protamine Hagedorn), la ultralenta y la insulina glargina.
Desafortunadamente, con las 2 primeras el inicio, el pico y
la duración de la acción son variables incluso en el mismo
paciente3,4. La insulina glargina quizá venga a resolver algunas de las situaciones impredecibles de las viejas insulinas,
aunque también presenta variabilidad según la técnica de
inyección, en algunos pacientes su acción no alcanza las 24
h y su dosificación no puede ajustarse una vez que se ha
administrado4.
Con el sistema de ISCI mediante bomba, corresponde a los
pacientes interpretar sus valores glucémicos para ajustar las
tasas basales de insulina y los bolos prandiales. Los sensores de glucemia están desarrollados, pero deberían ser capaces de aportar información a la bomba de insulina para
que las dosis se ajustasen automáticamente según las medidas y los parámetros monitorizados en cada paciente.
Ventajas e indicaciones clínicas de la infusión con ISCI
El tratamiento con ISCI ha demostrado disminuir los episodios hipoglucémicos manteniendo o mejorando el control
glucémico en pacientes con DM tipo 1, permite utilizar una
dosis total de insulina al día menor y, por ende, menor ganancia de peso1,2. Pickup et al5 realizaron un metaanálisis
en el que incluyeron 12 ensayos clínicos realizados entre
1980 y 2000 que cumplían los requisitos establecidos de
aleatorización. Compararon en los mismos sujetos el tratamiento con MDI y con ISCI. Los pacientes en ISCI consiguieron un mejor control glucémico, aunque la diferencia
fue escasa: 18 mg/dl para la glucemia media y un 0,5% de
reducción en la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Ahora
bien, existía una clara menor variabilidad en la glucemia, lo
cual podría contribuir a la menor frecuencia de hipoglucemias presente en algunos estudios6,7. Los resultados fueron
sorprendentemente uniformes entre los ensayos con independencia de la insulina rápida utilizada. La pequeña diferencia en la mejoría del control glucémico, encontrada en
pacientes portadores de ISCI (descenso de 0,5% en la
HbA1c) analizando los datos del estudio DCCT8, reduciría el
riesgo de complicaciones microvasculares a largo plazo de
manera significativa. Más recientemente, Weissberg et al9
han publicado otro metaanálisis sobre bombas de insulina.
En el estudio se incluían 52 ensayos y participaron 1.547
pacientes en los que se pudo comprobar cómo el tratamiento con ISCI se asociaba con mejoría en el control glucémico
sin efectos adversos significativos, pero se comparaba el
tratamiento con ISCI frente a otros tratamientos insulínicos
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MARTÍN VAQUERO P, ET AL. BOMBAS DE INSULINA
que incluían tanto inyecciones múltiples de insulina como
tratamientos convencionales. Este hecho, junto con la inclusión de ensayos no aleatorizados, resta valor a los resultados del estudio. El repaso pormenorizado de ambos metaanálisis lleva a la consideración de que ninguno de ellos
refleja la realidad actual de los sistemas ISCI debido a que
los trabajos incluidos son mayoritariamente anteriores a
1990 y, por lo tanto, previos a los resultados incuestionables
del DCCT8 y anteriores a la utilización de análogos rápidos,
junto al detalle de que las bombas utilizadas eran técnicamente muy inferiores a las actuales.
Una de las principales indicaciones clínicas de la bomba de
insulina es la existencia de hipoglucemias graves o de un
fenómeno dawn relevante2. Los beneficios en cuanto al estilo de vida son también una ventaja del sistema ISCI1, ahora
también cifrados en diabéticos tipo 210. Las bombas modernas ofrecen varios hechos técnicos que facilitan el ajuste
del perfil diario de insulina: infusión de diferentes bolos dependiendo del tipo, el tamaño y la duración de la comida a
ingerir; posibilidad de programar varias tasas basales en diferentes tiempos del día según el esquema de trabajo o la
realización de algún deporte; evitar las hipoglucemias nocturnas y el fenómeno dawn; que se pueda escapar del rígido horario de comidas impuesto con el sistema de MDI; y
las que disponen de mando a distancia, aseguran la intimidad de la infusión.
Existe el estereotipo de que el tratamiento con bomba es
para la persona joven o de mediana edad, pero uno de los
problemas principales en personas mayores con DM tipo 1
de larga evolución son las hipoglucemias debidas a la pérdida de la respuesta hormonal contrarreguladora. Empleando
el sistema ISCI, se ha demostrado un menor número de hipoglucemias, requerimientos de dosis menores de insulina
y mejor control glucémico2,6,11. Si seleccionamos cuidadosamente a pacientes mayores motivados y con suficiente capacidad intelectiva, la ISCI puede ser una opción muy
válida1. En niños y adolescentes esta forma de tratamiento
está resolviendo problemas muy graves de control y ha demostrado ser seguro y eficaz12. El embarazo de la mujer diabética sería un momento ideal para emplear el sistema,
siempre que la mujer haya comenzado con la bomba antes
de la concepción13. El tratamiento con ISCI puede también
formar parte del tratamiento de los pacientes con DM tipo 2
que no consiguen un buen control de la diabetes mediante
inyecciones múltiples de insulina, o en aquellos con amplias
fluctuaciones de los valores glucémicos, hipoglucemias graves, o que prefieran una mayor flexibilidad en su estilo de
vida1,2,5,10. Por otra parte, ya hay varias publicaciones médicas sobre el uso de la bomba en embarazadas con diabetes
gestacional y DM tipo 213,14. Las indicaciones pueden ser
por tanto muy amplias, aunque la cortapisa se encuentre en
la capacidad intelectiva y psicológica de la persona diabética que vaya a llevar el sistema, así como en su predisposición positiva y autodisciplina para realizar un mínimo de 4 a
6 controles glucémicos diarios y la capacidad de reacción
ante situaciones adversas. Sin estas premisas, los dispositivos subcutáneos pueden acarrear más problemas que beneficios.
Inconvenientes de la ISCI
Una de las principales diferencias entre el tratamiento con
ISCI y con MDI es que en esta última opción se utilizan insulinas de acción larga. En los pacientes con ISCI la interrupción de la infusión de insulina de acción rápida por bloqueo o descolocación del catéter, entre otros, provoca una
elevación de la glucemia y el individuo puede presentar una
41
cetoacidosis en pocas horas al no existir reservorio de insulina subcutánea. Guerci et al15 hicieron un estudio comparativo en diabéticos tipo 1 en el que utilizó insulina lispro frente a insulina regular mediante sistema ISCI. En este ensayo
se interrumpió la bomba durante 5 h en cada grupo. Los resultados demostraron un deterioro más rápido de los valores
glucémicos en el grupo de lispro; sin embargo, cuando la
insulina se restableció después de 5 h, este grupo consiguió
controlar la glucemia más rápidamente que el de insulina
regular. Por tanto, los pacientes portadores de bomba de insulina deben estar bien entrenados en el manejo de estas
situaciones y llevar consigo siempre insulina regular, lispro o
aspártica, para inyección subcutánea en posibles emergencias. La interrupción de la bomba durante el aseo diario, el
ejercicio, etc., debe realizarse durante períodos cortos, nunca
más allá de 45 a 60 min para la mayoría de los pacientes1.
Algunos pacientes pueden tener irritaciones menores de la
piel o infecciones en los puntos de inserción del catéter. Su
rotación y su cambio cada 3 días disminuirán o evitarán estas alteraciones1,2.
Una desventaja obvia es el coste inicial elevado del tratamiento con bomba. Según estimaciones del DCCT8, el coste
del tratamiento con ISCI es un 44% superior al tratamiento
con MDI5. Una bomba cuesta de 1.800 a 4.200 €, dependiendo de la marca y del modelo. Hay también un coste
mensual de material fungible nada despreciable, entre 180
y 300 €.
Funcionamiento de las bombas
La insulina se administra a través de un catéter con una cánula de inserción subcutánea. Este sistema es mínimamente invasivo y libera insulina en el mismo sitio durante 3 o 4
días, lo cual disminuye la variabilidad asociada a las inyecciones. La tasa basal programada de manera horaria se inyecta a intervalos de 3 min. Muchos catéteres tienen un dispositivo de cierre que permite suspender la emisión
momentáneamente para realizar un ejercicio, el aseo diario
y en otras situaciones, de manera sólo temporal, para después volver a conectarlo. La insulina se almacena en un
cartucho que puede renovarse. La bomba contiene un motor eléctrico que impulsa la insulina1.
En ISCI se emplean siempre insulinas de acción rápida, ya
sea regular o análogos. Estas insulinas, infundidas de manera continua mediante bomba, tienen la misma cinética
que cuando se inyectan por vía subcutánea1. Al poco tiempo
de salir al mercado la insulina lispro hubo comunicaciones
en las que se informaba de mayores obstrucciones de los
catéteres que con insulina regular1. Raskin et al16 compararon en un estudio multicéntrico ambas insulinas y los resultados demostraron que la insulina lispro se asociaba con un
descenso significativo de la HbA1c y de las concentraciones
de glucemia a las 2 h de las comidas, sin diferencias entre
los 2 grupos en cuanto a la tasa basal, dosis de bolos prandiales, ganancia de peso, hipoglucemias e hiperglucemias o
complicaciones con los catéteres. Este estudio demostró
que en ISCI la insulina lispro aporta un mejor control glucémico que la insulina regular, con efectos adversos similares
y sin oclusiones mecánicas. Mientras que otros grupos han
señalado resultados similares al descrito17-21, hay autores
que no encuentran diferencias significativas entre ambas insulinas22. Debe resaltarse que, en diabéticos tipo 1 no tratados con ISCI, la insulina lispro ha demostrado disminuir el
número de hipoglucemias graves, inadvertidas y nocturnas,
respecto a la insulina regular23,24. El nuevo análogo, la insulina aspártica, ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para su uso en ISCI. Aún hay pocos datos clíniMed Clin (Barc) 2004;123(1):26-30
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MARTÍN VAQUERO P, ET AL. BOMBAS DE INSULINA
TABLA 1
Análisis comparativo de varios modelos de sistema de infusión subcutánea continua de insulina
Características
Animas R1000
Disetronic
Medtronic
H-TRON/D-TRON*
Minimed 508/Paradigm*
Tamaño (mm)
88,9 × 55,8 × 17,78
83,82 × 53,8 × 19
106,6 × 48,2 × 22,8*
99,22/119,07*
0,1-25 U. Incrementos de 0,5 U
Normal/Normal y extendido
Peso (g)
Bolos
Tipos de bolos
99,22
0,1-25 U. Incrementos de 0,1 U
Normal y extendido
Tasa basal
0,0-40 U/h. Incrementos de 0,1 U
N.o máximo de tasas basales/día
Memoria de bolos (días)
Memoria de dosis total (días)
Tipos de alarmas
Alarma por oclusión, batería
y reservorio bajos
Insulina
Capacidad reservorio de insulina
Inmersión
0,05-9,90 U/h. Incrementos
de 0,05 U
12
255
255
Pitido
86,3 × 48,2 × 20,2
76,2 × 48,2 × 20,3*
100/94,40*
0,1-25 U. Incrementos de 0,1 U
Normal, extendido y de onda
cuadrada
0,0-35 U/h. Incrementos de 0,1 U
24
10
1/7*
Pitido/pitido y vibración*
48
24 de los últimos 90 días
14 de los últimos 90 días
Pitido y vibración
Sí
U-100
300 U (3 ml)
(IPX8): 3,9 m profundidad/24 h
Sí
U-100
315 U (3,15 ml)
No/(IPX7): 1 m profundidad/30 min*
Idiomas
Programación
Mando a distancia
Conexión a PC
Baterías
Inglés, español
Sencilla, por menús
No
No
4 de 1,5 V (normales)
Iconos
Difícil, por iconos
No
No
2 litio (especiales)
Dirección electrónica
www.animascorp.com
www.disetronic-usa.com
Sí
U-100/U-50/U-40
180 U (1,80 ml)
No/(IPX8): 2,6 m de profundidad/
30 min*
Múltiples lenguas
Sencilla, por menús
Sí
Sí
3 de 1,5 V (normales)
1 de 3 amperios*
www.minimed.com
*Aportaciones que ofrecen las nuevas bombas de la misma casa comercial.
cos, pero en los estudios parece ser tan eficaz como la insulina regular y, comparada con lispro, tiene una tasa de episodios hipoglucémicos similar25,26. No está aprobada la utilización de análogos en el embarazo27.
Para determinar la tasa basal inicial de insulina en un paciente al que se va a implantar el sistema ISCI, se calcula el
50% de la dosis diaria total prebomba y se divide el resultante en 24 h, no sin antes haber hecho una reducción del
25% si estaba con insulina regular, o del 30% si recibía
análogo o dosis muy elevadas6. En niños y adolescentes, no
parece ser necesaria dicha reducción28. Si el paciente estaba previamente con insulina glargina o ultralenta, simplemente se observa la dosis diaria que utilizaba de estas insulinas y se divide entre 24 h1. Un tercer método estima la
tasa basal a utilizar en función del peso del paciente, a razón de 0,22 U/kg de peso y día, dividiendo el resultado en
24 h. Se emplea en pacientes con sobrepeso1. Si hubiere
una discrepancia en la tasa basal estimada utilizando estas
diferentes técnicas, debemos elegir la tasa más baja1. El
ajuste posterior se hará de acuerdo con el resultado de los
controles glucémicos pre y posprandiales que realice el paciente, incluyendo valoraciones a las 3 de la madrugada
para detectar el fenómeno dawn o identificar hipoglucemias
nocturnas. Es ideal colocar el sensor de glucemia a las 2 o
3 semanas de iniciado el tratamiento con ISCI para hacer
ajustes más precisos de la tasa basal del sujeto. Con la
bomba podemos programar una elevación o descenso lentos de la tasa de insulina a infundir para corregir cualquier
situación. Se debe estimar también tasas basales temporales para cuando se realice ejercicio físico o exista fiebre. Los
dispositivos más modernos permiten la posibilidad de fijar 3
patrones personales diferentes (estándar, patrón A, patrón
B) para adaptar la tasa basal a las situaciones y actividad
personal del paciente durante la semana; por ejemplo, fin
de semana, menstruación y otros.
Algunas bombas de insulina tienen la ventaja de administrar
diferentes tipos de bolos29. El bolo de insulina estándar o
normal presenta un rápido comienzo de acción, para después descender. El bolo extendido o de onda cuadrada
28
Med Clin (Barc) 2004;123(1):26-30
se caracteriza por una rápida elevación de la insulina, seguida de una administración sostenida y de un rápido descenso posterior, y se puede programar para que dure desde
30 min hasta 8 h. Esta manera de aportar la insulina se emplea
cuando el paciente tiene una comida larga, muy rica en grasas, o presenta gastroparesia1. El tipo de bolo denominado
dual administra generalmente un 70% de la insulina total
del bolo en forma estándar, seguido de un bolo extendido
con el 30% restante a pasar en 2 h. Este tipo de bolo ayuda
en grandes comidas que contienen nutrientes de absorción
rápida y en el ensayo de Chase et al30 fue el que obtuvo mejores medias glucémicas posprandiales. Hay una cuarta
manera de infusión del bolo, y es el doble bolo normal; consiste en inyectar el 50% de la cantidad de insulina 10 min
antes de la comida (como normalmente) y el 50% restante
al cabo de 90 min. Los pacientes pueden utilizar algoritmos
en función de los hidratos de carbono que vayan a ingerir;
en general, una unidad de insulina cubre 10-15 g31.
Bombas disponibles en el mercado
Las bombas disponibles hoy día suponen una buena opción
de ISCI. Sin embargo, hay diferencias entre ellas que se
debe considerar y comentar a los pacientes para que ellos
elijan la mejor opción según su estilo de vida. En la tabla 1
se hace un análisis comparativo de los modelos de bombas
existentes en el mercado español.
Minimed 508/Paradigm
La compañía Medtronic Minimed (Nortridge, CA, EE.UU.)
tiene en el mercado la bomba Minimed 508, que se manipula mediante menús con un programa de fácil manejo. Incorpora la capacidad de administrar todos los tipos de bolos, que van desde 0,1 a 25 U con incrementos de 0,1.
Presenta la opción de «bolo audible» para personas con dificultades visuales. Las tasas basales tienen un espectro
que va desde 0 hasta 35 U/h e incrementos de 0,1. Posee
una memoria para 24 bolos de los últimos 90 días y dosis
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basales de los últimos 14 días. Esta bomba tiene algunas
características únicas respecto a las demás: un mando a
distancia que el paciente puede utilizar con discreción para
la infusión de insulina, y conexión a ordenador con un programa en el que se vuelcan las dosis infundidas por el paciente tanto basales como en bolos, lo cual sirve de gran
apoyo en el manejo terapéutico. Posee un sistema de bloqueo de la bomba y manipulación exclusiva con el mando a
distancia para emplear en niños y un sistema de vibración a
voluntad del usuario de la bomba. Utiliza pilas normales, es
decir, de óxido de plata de 1,5 voltios. Está disponible en
múltiples lenguas. Sus alarmas incluyen oclusión del sistema de infusión, batería y reservorio bajos de insulina. Su
nueva versión, Minimed Paradigm, es aún de más fácil manejo. Su pantalla de cristal líquido es grande e iluminable,
permite los 3 patrones diferentes de tasas basales, se puede sumergir no más de 30 min, lleva una pila normal de 3
amperios y pesa menos de 100 g1.
Animas R-1000
La bomba R-1000 de Animas Corporation (Frazer, PA,
EE.UU.), utiliza un menú que puede ajustarse para el idioma inglés o español. Tiene una opción de reencendido para
la administración rápida de bolos sin modificar la programación habitual, y «audiobolo» para las personas con problemas de visión. Puede infundir bolos a partir de 0,1 hasta 25
U, con incrementos de 0,1 en 0,1, y posee la opción de bolos extendidos. La tasa basal se administra a intervalos de 3
min en cantidades tan pequeñas como 0,05 hasta 9,90
U/h, con incrementos de 0,05, lo que puede resultar muy
beneficioso en niños pequeños. La bomba tiene una excelente memoria; podemos observar los últimos 255 bolos y
las dosis de insulina basales de 255 días. Su sistema de
alarma incluye: oclusión, batería baja y reservorio escaso de
insulina. Es sumergible hasta varios metros de profundidad.
Utiliza pilas normales de óxido de plata, pero no posee conexión a PC para la lectura de sus datos1.
H-Tron/D-Tron
La bomba H-Tron de la compañía Disetronic (Burgdorf, Suiza) se controla mediante iconos, lo que complica su manejo. Tiene el reservorio de insulina con mayor capacidad, 315
U. Puede administrar bolos en cantidades que van desde
0,1 a 99 U/h, con incrementos de 0,1. La tasa basal infunde desde 0,0 a 40 U/h, con incrementos de 0,1. Libera la
insulina basal a intervalos de 3 min. Con su memoria sólo
podemos localizar los últimos 10 bolos emitidos. Sus alarmas incluyen oclusión de infusión, batería baja y escaso reservorio de insulina. Es el sistema ISCI más económico del
mercado. D-Tron es similar, a la previa, pero con un perfil
más largo. Se diferencia de la anterior en la utilización de
cartuchos de insulina precargados sin manipulación de los
mismos, la capacidad de dar bolos extendidos, el reencendido, mejora en la memoria y en las alarmas con inclusión
de un sistema de vibración, y además es sumergible de manera temporal. En ninguna de las 2 es posible la conexión
con PC y requiere pilas de litio que sólo provee la casa comercial1.
Conclusiones
El objetivo del tratamiento con ISCI es mimetizar, tanto
como sea posible, la función pancreática normal. En los países occidentales se observa un crecimiento exponencial de
este método de tratamiento en los diabéticos tipo 1 por las
ventajas que ha demostrado respecto a la manera, ya tradi43
cional, de inyección de insulina en múltiples dosis que vienen practicando nuestros pacientes. Las ventajas, evaluadas en 2 recientes metaanálisis5,9 sobre ISCI, se pueden resumir en mejoría del control metabólico cifrado en un
descenso de la HbA1c, de la glucemia y de las dosis de insulina que requieren los pacientes, junto con una menor variabilidad de la glucemia, un menor número de hipoglucemias graves y mejor calidad de vida. Las desventajas
estriban en el mayor coste y en la posibilidad de que se presenten complicaciones agudas graves del tipo de la cetoacidosis diabética si el paciente no lleva un control exhaustivo.
La elección adecuada del paciente es fundamental para
moderar los riesgos que estos dispositivos pueden producir.
Si nos preguntáramos quiénes son candidatos a llevar bomba de insulina entre nuestros diabéticos tipo 1, en primera
instancia podríamos contestar que todos, ya que es la manera más fisiológica que existe hoy por hoy de infundir insulina. Ahora bien, manejar correctamente el dispositivo no
está al alcance de cualquiera, y en muchos casos supondría
un perjuicio más que un beneficio. Los pacientes deben tener un alto conocimiento en diabetes y saber reaccionar
ante situaciones agudas. Si un paciente portador del sistema ISCI está bien controlado y no tiene ningún problema en
el manejo diario de su glucemia, con los altibajos que esta
enfermedad supone, es que detrás tiene un equipo médico
que le ha enseñado los entresijos y que le aporta el apoyo
suficiente para corregir errores y dudas en todo momento.
El propio paciente debe ser un individuo motivado y colaborador, con un nivel intelectual suficiente y que haya dado
muestras de estabilidad psicológica.
Es menester adecuar los últimos avances de nuestra especialidad a nuestros pacientes en la medida que podamos soportarlos, y los sistemas de ISCI se han convertido en práctica habitual de cualquier centro diabetológico del siglo XXI.
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