Cuestionario de consulta del primer mes del lactante

Cuestionario de consulta del primer mes del lactante
１．Escriba los datos del bebé que recibirá la consulta.
） Niño ・ Niña
Nombre（
Fecha de nacimiento:
）Consultas.
¿Cuántas consultas ha tenido desde el nacimiento?（
）años
Padre（
）años
Madre(
( )er hijo(a).
２．Escriba los datos de la madre (consulte su Agenda Madre-hijo(a)）
○ ¿Hubo alguna irregurlaridad durante su embarazo?（ Sí ・ No ）
※ En caso de haber contestado Sí, marque el (los) caso(s).
（
） Preeclampsia（Proteinuria, presión alta, edema, convulsiones.）
（
） Amenaza de aborto
（
） Anemia （
（
） Otros
（
）Diabetes
） Amenaza de nacimiento prematuro
（
）Rubeola
（
（
）Resfriado
）
○ ¿Hubo alguna irregularidad en el parto?（ Sí ・ No ）
※ En caso de haber contestado Sí, marque el (los) caso(s).
（
）Parto irregular（Succión, fórceps, cesárea, otros）
（
）Posición irregular（De cabeza, otros）
（
）Asfixia (
）Deformación
（
）Otros
３．Escriba los datos de el estado del bebé hasta abandonar el hospital. (consulte su Agenda
Madre-hijo(a))
○ Al nacer
）semanas
Edad gestacional（
Mediciones al nacer
Peso（
）cm
Pecho（
○ Recién nacido
Abandonó el hospital a los（
Ictericia（ Ligera ・ Severa ）
Terapia con oxígeno（ Sí ・ No ）
）ｇ
Altura（
）cm
Cabeza（
）cm
）días pesando（
Fototerapia（ Sí ・ No ）
）ｇ
）
Otros tratamientos（
４．Escriba sobre el estado del bebé el día antes de la consulta.
○ Evacuacione（
）veces al día
Color（ Amarillo ・ Verde ・Café ・ Gris ）
Estado（ Líquido ・ Suave ・ Duro y en bolitas ）
○ Sueño
（
）horas al día aproximadamente.
○ En cuanto a la alimentación, seleccione una de las siguientes.
（
）Leche materna
（
（
）Fórmula （
（
）Mezcla（Agregando fórmula a la leche materna） Leche materna（ ）veces
）cc（
）minutos （
）veces al día.
）veces al día Total（
Fórmula（
）cc
）veces
Total（
）cc
○ Responda estas preguntas sobre el desarrollo.
・¿Hay veces que se queda viendo la cara de la madre?
（ Sí ・ No ）
・¿Mira hacia lugares brillantes?
（ Sí ・ No ）
・¿Se asusta con ruidos fuertes?
( Sí ・ No ）
・¿Puede volver la cabeza por sí mismo?
・¿Patea el cobertor o frasada con que lo cubre?
（ Sí ・ No ）
( Sí ・ No ）
５．Ha recibido consulta después de abandonar el hospital（ Sí ・ No ）
※En caso de haber contestado Sí, provea detalles.
（
６．Si tiene preguntas, escríbalas aquí.
）