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MANEJO CLINICO DEL
INCIDENTALOMA
SUPRARRENAL
Dr. Pedro L. Carrillo Alascio
FEA Medicina Interna
Marzo 2014
CONCEPTO Y PREVALENCIA
• Masa mayor de 1 cm como hallazgo casual en
pruebas de imagen abdominales.
• El hallazgo en el contexto de un estudio de
extensión oncológico, un 50% corresponden a
metastasis.
• Prevalencia:
– En torno al 4.4% de los TAC / RMN. Mayor en
ancianos (10%).
– Autopsias: Rango entre 1 y 9%. Aumenta en sujetos
obesos, hipertensos y diabéticos.
– En torno al 10-15% de los casos son bilaterales.
– No diferencias de genero.
ETIOLOGIA
• Más del 75% son benignos y no secretores.
• Sólo el 2-5% son carcinomas adrenales o feocromocitomas.
• Del 0.7 al 2.5% son lesiones metastásicas.
ADENOMA SUPRARRENAL
• Causa más frecuente de incidentaloma
suprarrenal.
• Lesión Benigna. No evidencia de que pueda
degenerar a lesiones malignas.
• Incidencia poblacional del 1,5 al 5,7% (tamaño de 25 cm). La incidencia aumenta con la edad.
• La mayoría son no secretores. Del 5-47% secretan
cortisol. Del 1,6-3,3% secretan mineralcorticoides.
FEOCROMOCITOMA
• Tumor secretor de catecolaminas.
• El 10-15% son malignos (no datos AP
diferenciadores, único hallazgo concluyente:
metástasis a distancia).
• Extrasuprarrenales 10%. Bilaterales 10%.
• Síntomas inespecíficos (demora diagnóstica
media: 45 meses).
CARCINOMA
ADRENOCORTICAL
• Neoplasia rara (incidencia general: 0,6-2/millón, picos de
incidencia: 1ª y 5ª década).
• Funcionantes: 26-94%. Lo más frecuente Cushing.
• Mal pronóstico: supervivencia 18 meses.
• Suele presentarse como una gran masa, a menudo con
necrosis central, pudiendo tener valores elevados de 17cetosteroides.
LINFOMA
• Tumor extremadamente infrecuente.
• Su diagnóstico y tratamiento precoz afecta
dramáticamente la supervivencia de los pacientes.
• La mayoría de los linfomas suprarrenales son bilaterales
y el 50% se manifiestan clínicamente con insuficiencia
adrenocortical.
• Los hallazgos de TAC y RMN son poco específicos.
METASTASIS
• Los más frecuentes: pulmón, mama, linfoma.
• Metástasis adrenales en Ca Pulmón (35%) y
Mama (39%).
– Si neoplasia extraadrenal con metástasis conocida: una
masa suprarrenal no tiene efectos sobre el diagnóstico
ni el tratamiento.
– Si neoplasia extraadrenal sin metástasis conocida:
una masa suprarrenal es fundamental conocer si es
metastásica.
• Las metástasis suprarrenales no responden a
tratamiento quirúrgico, por lo que debe tratarse el
tumor primario.
MIELOLIPOMA
• Masas ricas en tejido lipídico.
• No se ha descrito la transformación maligna del
mielolipoma, por lo que no requieren seguimiento ni
tratamiento quirúrgico.
• Indicación de extirpación:
– Gran tamaño (> 10 cm) por el riesgo de sangrado.
– Tamaño > 6 cm y síntomas por ocupación de espacio.
PREGUNTAS CLAVES
• Es maligno?
– A mayor tamaño más riesgo de malignidad.
– Crecimiento del tamaño con respecto a imagen
previa.
– Características fenotípicas de la lesión.
• Es funcionante?.
– Paradigma: adenoma suprarrenal responsable
del síndrome de Cushing subclínico.
• Se considera que aquellas imágenes
claramente diagnósticas de mielolipoma,
hemorragia o quistes adrenales, no necesitan
estudio hormonal.
TAMAÑO
• Técnica de imagen de elección inicial: TAC sin contraste
en todos los casos
• Riesgo de malignidad según tamaño:
– <4 cm: 2%.
– 4-6 cm: 6%.
– >6 cm: 25%.
• Una masa > 4 cm tiene un 93% de sensibilidad para detectar
carcinoma adrenal (pero el 76% de estas masas resultan ser
benignas: baja especificidad).
• Algunos estudio recomiendan la extirpación de masas > 4 cm,
especialmente en sujetos jóvenes.
• VELOCIDAD DE CRECIMIENTO:
– Sugiere malignidad, crecimiento de 1 cm en 12 meses.
– El crecimiento de una lesión adrenal en un período menor a 3-6
meses o la aparición de nuevas lesiones son hallazgos
altamente sugestivos de malignidad.
FENOTIPO DE LA IMAGEN:
TAC
DATOS QUE SUGIEREN NATURALEZA MALIGNA:
–
–
–
–
–
–
Tamaño > 6 cm.
Crecimiento rápido.
Bordes: irregulares o nodulares.
Densidad heterogénea.
Valores de atenuación sin contraste (UH) altos.
Análisis del Histograma: densidad de cada pixel en una
determinada área, siendo más sensibles para
representación de grasa, representada como pixeles con
valores de atenuación negativos.
– Valores del lavado con contraste (washout): fase portal
60 seg / fase tardía 15 min (no útil en lesiones de baja
atenuación heterogénea: necrosis o áreas quísticas).
Lavado absoluto > 60% sugiere adenoma.
FENOTIPO DE LA IMAGEN:
TAC
• La riqueza lipídica de los adenomas es una ayuda importante para
distinguir masas benignas de malignas.
• Las unidades Hounsfield (UH)es un método semicuantitativo para
medir la atenuación radiologica.
• El tejido adiposo es de -20 a – 150 UH.
• Media de UH según etiología de la masa adrenal:
– Adenoma / hiperplasia: 16,2 ± 13,6.
– Carcinoma adrenal: 39,9 ± 4,1.
– Metastasis: 39,2 ± 15,2.
– Feocromocitoma: 38,6 ± 8,2.
• Las masas con < 10 UH en casi un 100% de los casos son
adenomas benignos.
• Las masas adrenales homogeneas de bordes lisos y < 10UH en el
100% de los casos son adenomas benignos (o < 20 UH con masas
< 4 cm).
FENOTIPO DE LA IMAGEN:
RMN
• Basada en la técnica del desplazamiento químico, que
permite detectar la presencia de lípidos
intracitoplasmáticos. Comparación cualitativa o
cuantitativa respecto a bazo e hígado.
• Benignas: isointensas con hígado en T1, T2 y T1 con
saturación grasa.
• Administración de gadolinio: los adenomas presentan
un moderado realce con un rápido lavado, mientras que
las lesiones malignas y feocromocitomas muestran un
marcado realce con un lavado lento.
FENOTIPO DE LA IMAGEN
PET-TAC
• Utilidad:
–
–
–
–
En el contexto de pacientes oncológicos.
Lesiones mayores de 1 cm.
Diferencia patología maligna metastásica de benigna.
No suelen necesarios otros estudios en este subgrupo de
pacientes.
• El análisis cualitativo (comparación visual entre la captación
de la masa adrenal y la captación hepática) tiene mayor
exactitud respecto a los análisis cuantitativos
• Falsos positivos: 9%, por distintas causas benignas
(incluyendo adenomas).
• Falsos negativos: 3%.
– metástasis hemorrágicas o necróticas,
– metástasis de pequeño tamaño (< 10 mm),
– metástasis de tumores de bajo metabolismo (carcinoma
bronquioloalveolar y tumores carcinoides).
FENOTIPO DE LA IMAGEN
• La gammagrafía con MIBG, un radiotrazador que es
captado selectivamente por las células croma?nes,
permite la localización de feocromocitomas en un
porcentaje signi?cativo de casos.
• Ecografía abdominal:
– La dificultad para visualizar las glándulas suprarrenales
mediante esta técnica es un factor limitante para su empleo de
forma sistemática.
– Podría considerarse para el seguimiento de lesiones estables
que previamente se hayan identificado con esta técnica.
MASAS BILATERALES
• Prevalencia: 10 a 15% de los casos.
• Causas: enfermedad metastásica, la hiperplasia
suprarrenal congénita, adenomas corticales, linfoma,
infección (tuberculosis, infecciones fúngicas),
hemorragia, ACTH dependiente de Cushing,
feocromocitoma, amiloidosis, enfermedad infiltrativa de
las glándulas suprarrenales, y no dependiente de
corticotropina, hiperplasia suprarrenal macronodular
bilateral.
• Todos los pacientes con masas suprarrenales bilaterales
deben ser examinados para hiper e hipo-función de la
corteza suprarrenal
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
DE LOS INCIDENTALOMAS
SUPRARRENALES
EVALUACION HORMONAL
• Sólo un 10-15% de los incidentalomas son secretores.
– Cortisol: 5%.
– Feocromocitoma: 3%.
– Aldosteronoma: 1%.
– Hormonas sexuales puras.
• Cortisol y feocromocitoma siempre han de
descartarse aún siendo asintomáticas.
• Descartar Aldosteronoma sólo en sintomáticos
(hipertensos).
SINDROME DE CUSHING
• Anormalidad hormonal más frecuente del incidentaloma
suprarrenal.
• A considerar especialmente en exceso de peso, HTA,
DM2 u osteoporosis.
• Test de screening: Supresión con 1 mg de DXM: positivo
si cortisol > 5 µg/dl.
• Test confirmatorio: CLU en orina de 24h.
• Sugerentes: DHEAs bajo (sugiere supresión crónica de
ACTH) y ACTH indetectable.
• Algunas lesiones no funcionantes se pueden
convertir en secretoras con el paso del tiempo:
repetir el despistaje hormonal anualmente, al menos
durante 4 años.
FEOCROMOCITOMA
• Suponen un riesgo vital, incluso en pacientes
asintomáticos.
• Alta sospecha: metanefrinas fraccionadas en plasma
(alta sensibilidad).
• Baja sospecha: metanefrinas fraccionadas y
catecolaminas en orina 24h (minimizar tasa de falsos
positivos).
• Evitar contrastes yodados por el riesgo de crisis
hipertensiva.
• Preferible la RMN a la TAC (los de pequeño tamaño o
un porcentaje bajo que contienen alto contenido en
lìpidos los hace indistinguibles de los adenomas).
ALDOSTERONOMA
• Realizar sólo en pacientes hipertensos (aún con potasio
normal).
• Utilizar el ratio aldosterona plasmática / actividad de
renina plasmática.
• Resultados con sensibilidad y especificidad >90% de
hiperaldosteronismo primario:
– Ratio > 30 + Aldosterona > 20 ng/dl.
– Ratio > 20 + Aldosternona > 15 ng/dl.
• Tras el diagnóstico de hiperaldosteronismo, confirmar
que su causa es la masa suprarrenal (especialmente en
mayores de 40 años):
– Cateterismo suprarrenal selectivo.
OTRAS HORMONAS
• TUMORES SECRETORES DE HORMONAS
SEXUALES:
– Sólo en caso de manifestaciones clínicas (virilización
o ginecomastia).
– Determinar 17-OH Progesterona, DHEAs,
androstenodiona, testosterona y 11 desoxicortisol.
• HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA:
– Sólo en caso de manifestaciones clínicas o masas
bilaterales.
• EN LESIONES BILATERALES:
– Test de Synacten con 250 mcg de ACTH.
PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA (PAAF)
• Utilidad:
– En el contexto de pacientes con neoplasia extraadrenal.
– Diferenciar entre tejido adrenal y no adrenal (metastasis o
infecciones).
– Sólo cuando permita cambiar la conducta terapéutica.
• La citología no permite distinguir el carcinoma del
adenoma.
• No se recomienda su uso de rutina en pacientes sin
sospecha de neoplasia extraadrenal.
• En aquellas lesiones que crecen durante el seguimiento
se puede realizar una PAAF antes de plantear la cirugía.
• Realizar sólo tras descartar Feocromocitoma con
estudio de orina de 24 h.
PACIENTE ONCOLOGICO
• Ante el hallazgo de una lesión adrenal incidental la alta
sospecha de metástasis justifica la realización de un
PET/TC con 18 F-FDG como abordaje diagnóstico
inicial.
– Resultado positivo: confirmación con PAAF
(después de realizar pruebas hormonales para
descartar un feocromocitoma), siempre que el
diagnóstico definitivo pueda cambiar la conducta
terapéutica.
– Resultado negativo: seguir la misma conducta que
para los pacientes con incidentalomas adrenales sin
historia previa de enfermedad maligna.
TRATAMIENTO:
ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA
• Sospecha de malignidad (crecimiento rápido, bajo
contenido lipídico, valores de lavado disminuidos,
heterogeneidad, bordes irregulares).
• Feocromocitoma, incluidos asintomáticos u
oligosintomáticos.
• Otras lesiones funcionantes subclínicas: se suele
recomendar en < 40 años o potenciales consecuencias de
hipersecreción hormonal.
• Incidentalomas no funcionantes:
– Lesiones > 6 cm, excepciones (hematomas agudos, tuberculosis,
mielolipomas, ancianos).
– Crecimiento de >1 cm durante el seguimiento (aunque la
mayoría son benignas).
– Lesiones < 4 cm con imagen de bajo riesgo de malignidad, no
se resecan.
– Lesiones 4-6 cm no bien definido, pudiendo optar por el
seguimiento o la exéresis.
LESIONES < 6 CM NO FUNCIONANTES
SIN CARACTERISTICAS DE MALIGNIDAD
Debe realizarse una TC sin contraste para determinar los
valores medios de atenuación de la lesión (UH):
– < 10 UH: Adenoma.
– 10 – 20 UH: se puede realizar un análisis del histograma de la
lesión, donde el hallazgo de > 10% de pixeles negativos será
diagnóstica de adenoma.
– 20-30 UH o el histograma no ha sido concluyente: RMN , donde
la pérdida de intensidad de señal en las secuencias eco de
gradiente en fase opuesta, es característica de adenoma.
– > 30 UH, está indicada la realización de una TC antes y después
de la administración de contraste (fase portal a los 60 segundos
y fase tardía a los 15 minutos), con cálculo del lavado absoluto
del contraste. Los valores = 60% serán compatibles con
adenomas.
LESIONES < 6 CM NO FUNCIONANTES
SIN CARACTERISTICAS DE MALIGNIDAD
• Una pequeña cantidad de masas adrenales permanecen
indeterminadas después de estudio con TC y RM. Se incluyen los
adenomas atípicos, metástasis, carcinomas adrenocorticales,
linfomas y feocromocitomas.
– Valorar PET/TC con 18-FDG ya que, aunque no pueda establecerse
con exactitud la caracterización tisular de la lesión, podrá por lo menos
sugerir la naturaleza benigna o maligna de la lesión.
• Si aún persisten indeterminadas:
– Para masas de aspecto benigno, pequeñas (< 3 cm), y no funcionantes,
un despistaje bioquímico anual durante 4 años y dos estudios de
imagen realizados con al menos 6 meses de intervalo.
– En lesiones > 4 cm está indicada la realización de una prueba de
imagen precoz a los 3-6 meses y controles sucesivos según el grado de
sospecha.
– La lesión que crezca significativamente de tamaño se considera
normalmente maligna.
CONCLUSION I: ESTUDIO INICIAL
• A todos los pacientes se les debe realizar
supresión con 1 mg DXM / CLU y niveles
urinarios de catecolaminas y metanefrinas.
• A pacientes hipertensos realizar niveles
plasmáticos de renina y aldosterina.
• Una masa en TAC con < 10 UH con mucha
probabilidad se tratará de adenoma benigno.
CONCLUSION II: INDICACION
QUIRURGICA
• Preferentemente mediante laparoscopia
retroperitoneal.
• A todos los pacientes con masas funcionantes
sintomáticas.
• No hay evidencia para los pacientes con masas
funcionantes subclínicas.
• Masas mayores de 6 cm (entre 4 y 6 cm se
deben valorar otros criterios además del
tamaño).
CONCLUSIÓN III: SEGUIMIENTO
• Para lesiones no funcionantes no sospechosas de
malignidad:
– Seguimiento radiológico: anual, al menos durante 2
años.
– Seguimiento hormonal: anual, al menos durante 4
años.
SEGUIMIENTO
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
•
•
•
•
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Oliveira Caiafa, Salvador Izquierdo, Bunesch Villalba, et al. Manejo y diagnóstico del
incidentaloma suprarrenal. Radiología. 2011;53(6):516-530.
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Young WF, Kaplan MN, Kebebew E. The adrenal incidentaloma. UpToDate. Feb
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