PERFORACION DEL URETER EN PERITONEO LIBRE (*!

12
F a c u l t a d d e M e d i c i n a de R o s a r i o . C a t e d r a
de Clínica Quirún>ica del Prof. CAMES
P o r el
Doctor
RICARDO
ERCOLE
PERFORACION DEL URETER
EN
PERITONEO
L I B R E (*!
L
a perforación espontánea del uréter en peritoneo libre parece
ser, de acuerdo con nuestra búsqueda bibliográfica, una complicación
realmente extraordinaria por su rareza de un cálculo impactado en
el uréter. Ello justifica el relato de la presente observación cuya historia clínica resumimos:
Observación personal. —
Davidina
de C. de 41
años, argentina,
casada.
Ingresa a nuestra CKoisgs nrívada p a r indicación del Dr. Rilesio el 28 de noviembre de 1 9 3 8 .
Ai-rtecvdi'ntes permnak'.s:
gulares, indoloras.
Enfermedad
Apendiecetomía hace 10 años.
N o es constipada.
uclual.
'Tiene una hija sana.
Menstruaciones re-
N o hay abortos.
— I lace 24 días fuerte dolor en su región lumbar dere-
cha con irradiación al h i p o c o n d r i o del mismo lado, seguido de vómitos y temperatura elevada, fenómenos que le d u r a n 2 a 3 días y habiendo seguido después
de entonces con dolores moderados f
a veces temperatura subfebril.
en ana ocasión bemaUma discreta, total, sin coágulos,
Ha
tenido
Dice la enferma que hace
3 ó 4 años t u v o varias vares un dolor semejan te seguido de vómitos, escalofríos
y temperatura,
Eütad u úe luid,
ción.
—
Tin ferina bien constituida, en moderado estado de nutri-
Piel v mucosa más bien pálidas.
y corazón nada de par¡indar.
mente por debajo del reborde
Aparato
urinaria,
grande, indoloro.
Cistoscopía:
Tensión arterial Mx
A b d o m e n : globuloso.
1 2 . 5 ems. P u l m ó n
Hígado se palpa
inmediata-
costal.
- - Riñones: el derecho se lo palpa en su polo inferior,
El izquierdo no se palpa.
buena
¿¿paridad.
P u n t o s ureterales indoloros.
Trígono
con ¿estivo.
Del
Constata la presencia de dos nícalos, urétera les en buena posición.
lado
derecho
se
Del lado izquier-
do hay un solo meato.
Exámenes de laboratorio:
no hay.
;*i
Sedimento:
Orina:
albúmina
a b u n d a n t e cantidad
de pus.
0.10
«rs. p o r mii.
Bastantes
hematíes.
Presentado en 'a Reunión del 2 > de Noviembre de
1939.
Glucosa:
evlsía
J^rgetitina
de
ta
Examen
bacteriológico.
-
—• Se
observan
P c c o s diplocccos gram positivos t i p o
Sangre.
—
blancos 7 3 0 0 .
tos.
Hemoglobina
83
en
bastante
cantidad.
neumo.
%.
Glóbulos
T i e m p o de sangría 3 m i n u t o s .
rojos' 4 . 000
000.
Glóbulos
T i e m p o de coagulación 5 m i n u -
Urea en suero 0 7 2 grs. p o r mil.
C o n s t a n t e de A m b a r d 0 23.
del l a d o i z q u i e r d o .
Exploración
F r a n c o retardo eyaculatorio
Del lado derecho no se observan
radiográfica.
izquierdo se constata
opacidad
Cromocistoscopía:
Se inicia la eliminación del colorante a los 8 m i n u t o s ,
t i n u a n d o 1? coloración débil.
riñon
colibacilos
13
m u y débil.
—
Radiografía
la existencia de un
Correspondiendo
simple:
En
con-
eyaculaciones.
la
proyección
cálculo de t i p o c o r a l i f o r m e .
a la proyección
del uréter
del
de
derecho a la
altura del sacro se visualiza una sombra opaca de u n o s 4 cms. de largo p o r 1 cm,
de d i á m e t r o transversal
Pieloqratía
(fig.
endovenosa.
1).
—
Se esboza una pequeña pelvis del lado derecho.
Se d i b u i a n
apenas los cálices dilatados del lado
decide una
pielografía
ascendente del
lado
izquierdo.
derecho.
Por
este m o t i v o
Se caterizan
ambos
se
uréte-
res deteniéndose en u n o de ellos la sonda a los 10 cms.
Doble
de los uréteres.
Se constata que la otra
Se d i b u j a una pequeña pelvis superior.
entrecruzamiento
sonda ureteral se ha detenido a la ahur?, del cálculo ureteral. r e f l u y e n d o parcialmente el l í q u i d o a la vejiga y d i b u j á n d o s e p o r encima un
(Fig. 2 ) .
uréter m u y
dilatado.
N o se considera p r u d e n t e insistir en la inyección de más l i q u i d o
contraste para visualizar la pelvis renal
inferior.
E n esLas condiciones se decide la intervención sobre su cálculo derecho.
de
K'Ñevisía
J¡.rgenüm
^ d e
Operación.
— 9 de diciembre de 1 9 3 8 : Anestesia con ciclopropane, Incisión ilíaca oblicua, I,ligado al peritoneo se lo rechaza, visualizándose el uréter
e n f e r m o que- está m u y engrosado y rodeado de un proceso de peri ureteritis de
tipo esclerolípomatosa. T a l l a del uréter extrayéndose el cálculo.
Se explora el
uréter en ambos sentidos, constatándose que Su luz está libre. T r e s p u n t o s separados de catgut a ¡a pared del uréter. Un tubo y una gasa de drenaje, Sutura de
los músculos en dos planos; lino a la piel.
Pos/ operatorio.
—
Sin particularidades.
20 días de la intervención.
La enferma es dada de alta a los
Se indica tratamiento
médico.
La enferma ha
con-
t i n u a d o sin novedades hasta el m o m e n t o de su reingreso con m o t i v o de su accidente.
/•i't !!.'•/''(.•,,.!. —
2 3 de | u I i o de 1 9 3 9 :
Refiere la enferma haber estado bien
hasta hace diez días en que nota polaquiuria, orinas más turbias que de habitual
y un. discreto dolor en su fosa ilíaca derecha, razón por la cual nos consulta hace
3 días, en cuya Ocasión indicamos una radiografía de control, constatándose en
til misma y correspondiendo a la proyección del extremo inferior del uréter derecho
una sombra alargada, pequeña, de poca opacidad, no permitiéndonos p o r sus caracteres sacar conclusiones definitivas sobre
su
naturaleza.
Coincidiendo
con
este
examen, el día de ayer tiene bruscamente un intenso dolor a nivel del hipogastrio,
sin localización específica que es seguido de abundantes v ó m i t o s y de detención
de las materias fecales y de los gases. El médico que la asiste cu ese m o m e n t o índica dos enemas que la enferma no evacúa.
que sospechan u n o oclusión
intestinal,
Es atendida en consulta por dos médicos
pero, teniendo en cuenta sus antecedentes
urinarios, desisten de la intervención
que se indicara en un principio y nos es
enviada para dilucidar
V e m o s en estas condiciones a la
el problema.
enferma
al día siguiente de la iniciación de sus fenómenos agudos, constatando el siguiente;
Etiladp
gua
acluul.
húmeda,
E n f e r m a que se queja espontáneamente de dolores.
saburral.
regular rítmico.
domen
—
Pulso
taqtiicárdico,
T e n s i ó n aríe.rial M x .
globuloso,
de paredes: poco depresibles,
ambas fosas ilíacas la palpación
la pared,
de
Timpanismo
marcado.
despierta
A nivel
Una radiografía simple de abdomen
del
dolor exquisito.
par, dada la tensión de las paredes abdominales.
minuto,
Tonos cardíacas normales.
No g j observan
genital negativo, lo mismo que el tacto rectal
dos.
í 30 do frecuencia por
1 2 cms.
hipogastrio
N ó hay
LenAby en
defensa de
ondas peristálticas.
Examen
Los ríñones son difíciles de palT e m p e r a t u r a axilar 3 8 .5
gra-
buscando niveles líquidos es negativa.
INo se visualizan tampoco sombras de cálculo en la proyección del uréter pelviano.
Evolución,
tre,
suero
—
clorurado
Sé indican envolturas húmedas calientes a nivel de su vienhipertónico,
suero
fisiológico,
tónicos
cardíacos.
siguiente sus dolores se han atenuado aunque persiste la temperatura,
ma
tiene espontánea mente deposición
de tipo diarreico.
Esta
mejoría
Al
día
Ta enferse
man-
tiene 4 días más, basta que el 28 de julio reaparecen dolores muy intensos en el
b a j o vientre, vómitos, detención de materias fecales y de gases, taquicardia,
so pequeño.
pul-
A b d o m e n nuevamente tenso, teniéndose la impresión de existir una
moderada defensa muscular con dolor más exquisito en la fosa iliaca
izquierda.
^^evisia
rgentina
3
de
m
~
— — = •
U n a nueva radiografía de a b d o m e n
sulta
15
en el sentido de buscar niveles l í q u i d o s
re-
negativa.
E n este m o m e n t o el cuadro, el es de un a b d o m e n a g u d o y en este sentido
indicamos la intervención.
Sin e m b a r g o
mejoría no acepta la operación.
la familia impresionada
FlG. 2. — Del lado izquierdo cálculo de t i p o coraliforme.
a m b o s uréteres.
En
p o r la
primer
Al día siguiente y a pesar del t r a t a m i e n t o
u n o de ellos la sonda
se detiene
Se h a n
mé-
cateterizado
a nivel del
cálculo
ureteral y se visualiza p o r encima del m i s m o urétero m u y dilatado.
dico el estado general es s u m a m e n t e grave y recién en ú l t i m a instancia ios f a m i liares consienten en que la enferma sea intervenida.
Operación.
para-rcctal
—
izquierda.
sanguinolento,
con
2 9 de julio de 1 9 3 9 . de Anestesia con cicloprane.
Abierto
fuerte
olor
el p e r i t o n e o
amoniacal.
sale
una
gran
Peritoneo
cantidad
de
uniformemente
Incisión
liquido
conges-
tivo.
L l e v a n d o la exploración hacia D o u g l a s se constata que el proceso
neal es más intenso a dicho nivel, viene más cantidad
también
líquido
de la enferma,
p,G.
3.
purulento
na
franco.
se considera
Pictografía
Dadas
prudente
ascendente:
las
una
de l i q u i d o
condiciones
exploración
y finalmente
sumamente
más
del lado derecho que d i b u j a
peritograves
cuidadosa.
un
uréter
Se
muy
dilatado y en la parte inferior la efracción del l i q u i d o de contraste en el
sitio de la r o t u r a ureteral. situado m u y p o r d e b a j o del sitio en que asentaba
el a n t i g u o cálculo ureteral
( V e r Fig.
2).
procura evacuar r á p i d a m e n t e t o d o el l í q u i d o peritoneal
y se dejan c u a t r o
gasas
y un t u b o colocados en el D o u g l a s . p u n t o de partida aparente del proceso p e n toneal.
Cierre parcial de la herida operatoria en dos planos.
(fyevista
j£rgenfiná
^ d e
na-
I'ost
operatorio,
—
—
Ai
día siguiente la e n f e r m a
17
se encuentra
dolores han desaparecido a u n q u e persiste la taquicardia.
operatoria hay a b u n d a n t e salida de liquido.
trata
efectivamente
índigo carmín
inyección.
de
liquido
el cual
mancha
Se conectan
los
urinoso,
A través de su
se hace
tubos
una
de
inyección
drenaje
giéndose d i a r i a m e n t e alrededor de 5 0 0 c,c. de orina,
las vías naturales de u n o s 6 0 0 c.c.
con
herida
endovenosa
de
8 m i n u t o s de la
un
recipiente
reco-
siendo la eliminación
por
A los 1 0 días se i n t e n t a cateterizar el uréter
derecho, pero la sonda se detiene a 5 cms. de la vejiga.
izquierdo con facilidad y se deja la sonda
pero sin d i s m i n u i r la cantidad
sus
C o n el o b j e t o de c o n f i r m a r que se
las gasas de la curación a los
gruesos
mejor,
de orina
Se cateteriza el
riñon
24 h o r a s d r e n a n d o bien dicho
riñon
p o r la herida hipogástrica
con lo cual
se descarta que sea el uréter izquierdo el que hubiera s u f r i d o el proceso de perforación.
Se repite la tentativa de s o n d a j e a los dos días consiguiéndose
pasar
una pequeña sonda ureteral N" 8 en u n o de los uréteres del lado derecho,
que
se deja a permanencia reemplazándola al día siguiente p o r una sonda más gruesa
y d r e n a n d o bien su riñon con lo cual n o sale más orina p o r la herida
trica.
Esta
sonda
se tapa
con
facilidad p o r cuyo
motivo
hipogás
después de dos
días
se extrae la sonda y se desiste de seguir cateterizando el uréter c o n s t a t a n d o en este
m o m e n t o que la e n f e r m a ya no m o j a más su herida a b d o m i n a l e l i m i n a n d o
toda
su orina por las vías naturales.
Aprovechando
su
sonda
ureteral
a
ascendente que d i b u j a el uréter dilatado,
chados y apenas visualizados,
permanencia
se
hace
una pelvis pequeña
d i b u j á n d o s e en el e x t r e m o
A los 29 días de la intervención se retiran
va cicatrizando bien, el estado general ha
(Fig.
pielografía
y con cálices estre-
inferior del uréter
trayecto extra-ureteral que corresponde a la rotura del uréter.
vado radiográficamente el sitio de la perforación
una
Queda así o b j e t i -
3).
los t u b o s de drenaje, la herida
mejorado.
Sin e m b a r g o desde
enton-
ces la enferma empieza a d i s m i n u i r su diuresis que antes era alrededor de
litro y que en los días subsiguientes llega
2 0 0 c.c.
un
a mantenerse
en una
cifra de
1 5
unos
C o n c o m i t a n t e m e n t e con ésto aparecen v ó m i t o s , el estado general decae,
hay inapetencia.
Fa tasa de urea que i n m e d i a t a m e n t e después de la
era de 0 4 8
grs. p o r mil. se eleva a 2 2 0 grs.
combatir
anemia,
la
suero
clorurado
hipertónico
general se agrava y su diuresis es cada vez m e n o r .
intervención
T r a n s f u s i o n e s de sangre
endovenoso
etc.
El
para
estado
A los 4 0 días de la interven-
ción la enferma con el cuadro claro de una uremia, pide el alta, talleciendo a los
pocos dias en su
domicilio.
A pesar cíe n o h a b e r p o d i d o d e m o s t r a r al través de r a d i o g r a fías c o n c l u y e n t e s o en el acto o p e r a t o r i o la presencia de un cálculo,
creemos q u e esta p e r f o r a c i ó n debe a t r i b u i r s e a u n cálculo q u e origin ó p r i m e r o al i m p a c t a r s e en el uréter, un cólico ureteral y el c u a d r o
a b d o m i n a l r e f l e j o q u e s i m u l a r a u n a oclusión i n t e s t i n a l y secundar i a m e n t e la ulceración de la pared a n t e r i o r del uréter p e l v i a n o que
evisía
de
Jlrgertün a
ta
18
p r o v o c ó su perforación en p e r i t o n e o libre, Es interesante destacar
la mejoría inmediata al acto q u i r ú r g i c o con el simple d r e n a j e del
f o n d o de saco de D o u g l a s y además el cierre de la fístula a los 2 0
días de la intervención, lo que nos h i z o pensar en la curación de
la en l crin a. Sin e m b a r g o la agravación de la insuficiencia renal
que presentaba ya antes de su primera intervención, llevó a u n a
uremia progresiva que t e r m i n ó con nuestra paciente.
F u n d a m o s la presunción diagnóstica de un cálculo enclavado
en el uréter en los antecedentes litiásícos de nuestra enferma, en el
carácter del episodio inicial de un cólico ureteral y en el hecho de
ser difícil e n c o n t r a r otra explicación satisfactoria para justificar
esra complicación. La no visualización radiográfica del cálculo en
el m o m e n t o del accidente d o l o r o s o se explicaría por el hecho de
la existencia de gran cantidad de gasiM en el intestino que dificulta
la visualización de cualquier s o m b r a a n o r m a l , sin contar con la
posibilidad de que el cálcalo p o r su t a m a ñ o o por su composición
química fuera t r a n s p a r e n t e a los rayos X . Y en c u a n t o al acto operatorio él fué por fuerza incompleto, d a d o que por las condiciones
generale.; graves de la enferma, nos l i m i t a m o s t a n sólo, u n a vez
cons:a:ada la peritonitis por i n u n d a c i ó n perifonea], a dejar un dren a j e en el f o n d o de saco de D o u g l a s , sin i n t e n t a r n i n g u n a exploración en el sitio de la supuesta perforación.
P o d e m o s accp'.ar que la perforación del uréter es una complicación m u y rara de la litiasis ureteral, si nos atenemos al escaso
n ú m e r o de observaciones publicadas y en relación sobre t o d o de
la frecuencia de la litiasis urinaria. F o u l d s y V a r e y en el a ñ o 1 9 3 4
a p r o p ó s i t o de una observación personal de rotura del uréter y
extravasación de orina al espacio perírrenal, revisan la bibliografía e n c o n t r a n d o en total 8 ca^os publicados desde la primera observación de A l b a r r a n en el a ñ o 1895, y agregan además tres observaciones meditas. E n n i n g u n o de estos casos estaba c o m p r o m e t i d o
el peritoneo. G o í d i n en el a ñ o 19 36 al presentar a la Sociedad de
U r o l o g í a de P a r í s u n a observación de perforación del uréter, hace
n o t a r que L i o n en el a ñ o 19 30 recopila 20 casos en casi todos los
cuales, c o m o en la observación de G o i d i n , la perforación había
p r o v o c a d o u n absceso subperítoneal. Surraco en el a ñ o 19 37 describe con el n o m b r e de r u p t u r a s espontáneas píelo-ureterales un
s í n d r o m e consecuencia de un cálculo enclavado en el uréter, el que
al o r i g i n a r u n proceso de periureteritis estrecha d i c h o c o n d u c t o p r o v o c a n d o su r o t u r a y s e c u n d a r i a m e n t e la f o r m a c i ó n ele u n a
colec-
ción de o r i n a , causa del proceso a n a t ó m i c o f i n a l , el f l e m ó n per i
nefrítico.
Relata en total 8 observaciones personales con m u y b u e
na d o c u m e n t a c i ó n radiográfica que revela el sitio de la r o t u r a a nivel del cálculo.
Hace
pocos
días
hemos
tenido
oportunidad
de
operar un e n f e r m o q u e después de u n f u e r t e cólico renal inicia u n
proceso
febril, c o n s t a t á n d o s e
la presencia
de
una
colección
peri-
i r e n a l de o r i n a y d e m o s t r á n d o s e en el acto o p e r a t o r i o un
cálculo
e n c l a v a d o a 5 cms. de la pelvis, que h a b í a o r i g i n a d o u n
proceso
de periureteritis m u y intensa y l ó g i c a m e n t e la p e r f o r a c i ó n de uréter y s e c u n d a r i a m e n t e
la colección
de o r i n a
perirrenal.
P e r o si la r o t u r a del uréter en el espacio r e t r o p e r i t o n e a l es de
observación
muy
rara, su p e r f o r a c i ó n en
el p e r i t o n e o
parece
ser
excepcional,
G a u m e en el a ñ o 1 9 3 5 relata a la Sociedad de U r o l o -
gía de P a r í s la observación de un e n f e r m o de 2 4 a ñ o s que es i n t e r v e n i d o p o r un absceso v o l u m i n o s o i n t r a p e r i t o n e a l ya q u e su p a r e d
está c o n s t i t u i d a p o r una serie de asas intestinales a d h e r i d a s y a d e m á s
p o r el uréter que está p e r f o r a d o y presenta u n cálculo de c a r b o n a t o
de calcio t r a n s p a r e n t e a los ¡ a y o s X .
Se ha c i t a d o t a m b i é n
algún
caso c o m o en la o b s e r v a c i ó n de T h o m p s o n y Spencer W e l l s en q u e
un cálculo ha sido e l i m i n a d o p o r el recto.
sin e m b a r g o en nuestra
búsqueda
N o hemos
bibliográfica
encontrado
ninguna
ción s e m e j a n t e a la n u e s t r a de p e r f o r a c i ó n del uréter en
observaperitoneo
libre.
BIBLIOGRAFIA
Füitlds
G. S. y Varey
D.
lo ureteral caiculus.
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Extravasation
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—
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1 936,
Medízinisehe
pyélo urétérales.
Pag.
Klinik.
Journal
217.
XXVI.
d'Urologie,
DISCUSION:
D r . Surra C a n a r d . — r's indudable
que la presencia
permanente de un cálculo en el uréter tiene una función isquémica
sobre
la pared del mismo.
Además, si es un proceso inflamatorio,
no es
extraño que a la isquemia se agregue un proceso mortificante
de la
pared ureteral y entonces, la complicación
de perforación
del uréter
es una consecuencia lógica y
razonable.
Hace pocos días, tuve oportunidad
de operar un enfermo
con
un cálculo en el uréter, al que se le agregó un fenómeno
inflamatorio y cuando se fué a hacer la extirpución
del cálculo por la vía
lumbar, se comprobó
que el cálculo estaba ya en el uréter
perforado. Se sacó el cálculo y por supuesto,
el riñon y al hacerse la
ligadura, se desgarró) el muñón
ureteral. lo que significa que ese
uréter que ha estado alojando
un cálculo durante mucho
tiempo,
por su proceso de isquemia,
ha mortificado
¡os tejidos nobles del
uréter y predispuesto
a cualquier complicación
de esta índole.
D r . García. — El caso mencionado
por el doctor Etxole es
extraordinario,
por el hecho de haber sido ejecutado en el peritoneo
libre, lo que estaría justificado
por el efecto de la intervención
ulterior. I oda ureterostomía
significa una adherencia mucho más intensa
con el peritoneo,
y aunque a juzgar por la uréter ogvaf'ía podría considerarse que la abertura es más baja que el sitio de la incisión, es
evidente que el sitio de la incisión con la cicatrización
del
tejido
ureteral, es posible que cree un sitio de menor capacidad de resistencia al pasaje del cálculo.
En cuanto a la ubicación radiológica,
el uréter en su cicatrización. en su fijación, después de la ureterotomía,
es susceptible de sufrir
desviaciones,
por las cuales es muy difícil comparar el sitio de la
ureterotomía
primitiva
con el s lio de la rotura
posterior,
Considero
que la abertura del peritoneo,
debe estar
supeditada
hasta cierto punto,
a la intervención
ulterior que ha creado una
adherencia del peritoneo con el uréter.
D r . Pagliere. — Teniendo en cuenta que el uréter es un conducto extra-peritoneaí.
hay que admitir
que primero se ha hecho
ía perforación
del uréter en el tejido celular. Secundariamente,
por
evisía
J¡^rgeniina
de
ía
21
necrosis del peritoneo
y del tejido celular que bordea al uréter, se
ha perforado
el peritoneo
y se ha conducido
secundariamente,
a la
rotura del uréter, en comunicación
con el
peritoneo.
He observado
un par de veces perforaciones
del uréter;
unas
provocadas por cálculos y otras, por litiasis, en las que había
hecho
anteriormente
una ureterotomía
para extraer un pequeño cálculo del
uréter
pélvico,
D r . G r i m a l d i . — Quiero agregar un caso que indica lo
ordinario de la presentación
del docto Ercole y que contradice
de lo que dice el doctor
García.
extraalgo
Opera un enfermo al año de haberle hecho una
ureterotomía
por un cálculo bajo del tamaño de una nuez.
Al año, el
enfermo
viene con un cálculo en el mismo sitio. Hago una nueva
ureterotomía laboriosísima,
1:1 peritoneo
adherido se abrió una cantidad
de
veces y llegué al cálculo pudiéndolo
sacaré El enfermo hace un postoperatorio
perfecto,
pero tratándose
de un hombre
con un
riñon
único —una
hidronefrosis
muy grande — y teniendo
que irse al
interior, se me ocurrió hacerlo una ureterostomía
por
electro-coagulación. Después de. eso, a las pocas horas, el enfermo siente un dolor
intensísimo
y entra en anuria.
por ¿4 horas no elimina
ninguna
cantidad de orina por vejiga, haciéndose
después de ese tiempo
la
Cüteterr/MCión del uréter.
D r . Ercole.
contribución
de los
No me queda
colegas.
más que agradecer
la
interesante
En cuanto a las observaciones
que nos refiere el doctor
Surra
Canard, el doctor Pagliere y el doctor Grimaldi,
son muy inte re
san tes porque son perforaciones
del uréter subperiloneales
y porque
son observaciones
poco frecuentes., pero que no se superponen
a la
nuestra de perforación
en peritoneo
libre.
En cuanto a la sugestión
del doctor García, debo decirle que
en el abordaje
del uréter sobre el cálculo caemos
inmediatamente,
sobre el cálculo, cosa que se deduce fácilmente,
porque siendo el
cálculo tan grande, al decolar un poco el peritoneo se cae en seguida
sobre el mismo,
Yo no creo que el acto operatorio
haya tenido en ese sentido
influencia
para provocar
una adherencia
mayor
del uréter con el
evisía
Jirgentina
de
peritoneo.
<1Q
Me
parece
Pagliere.
También
sido
vez
tal
doloroso
un
hemos
pequeño
con un poco
per i tone al que
secundariamente
más
también
lógica
pensado
abeeso
de temperatura
se podía
la perforación
la deduccióm
que
que
seguramente
peri-ureteral
y sobre
explicar
del uréter
que
todo,
por
y del
eso,
hace el
doctor
el proceso
dio
el
la gran
y que
peritoneo.
ha
cuadro
reacción
originó