perforacion del ureter en el intestino delgado. complicacion de una

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P E R F O R A C I O N DEL U R E T E R E N EL I N T E S T I N O D E L G A D O .
COMPLICACION D E U N A LITIASIS U R E T E R A L
Por loe Dres. JOSE S. DOTTA y TOMAS DELPORTE
U n cálculo enclavado en el uréter puede producir la perforación del conducto como consecuencia de la períureteritis existente en el lugar del enervamiento y favorecida además por la infección que generalmente se agrega en
estos casos.
Esta complicación de la litiasis ureteral no es1 frecuente, pero sin embargo
se encuentran en la literatura algunas publicaciones de esta naturaleza.
Dicha perforación puede hacerse hacia el espacio retroperitoneal, dando
lugar a la producción de un cuadro agudo debido a la formación de un absceso
perirrenal o periureteral, según el segmento del uréter donde se haya producido
la perforación; el diagnóstico será orientado por los antecedentes y cuadro clínico y confirmado por los exámenes radiográficos habituales. Personalmente
hemos tenido oportunidad de observar dos casos de esta naturaleza y que
fueron publicados en 1940.
Excepcionalmente dicha perforación puede hacerse en peritoneo libre, como
es el caso presentado por Ercole a nuestra sociedad en 1940, citando en su
trabajo una observación semejante debida a Gaume en 1935.
Más excepcional aún es la perforación en visceras vecinas; existe el caso
de Thomson y Spencer Wells, citado por Ercole en el que el enfermo eliminó
el cálculo por el recto.
Si bien no creemos haber hecho una búsqueda bibliográfica exhaustiva,
las numerosas fichas consultadas no se refieren, ni hacen referencia a casos en
que la perforación se haya hecho en un asa yeyunal circunstancia que confiere
un interés particular a nuestra observación, por lo que nos permitimos, presentarla a esta Sociedad.
Observación.
— E n j u n i o de 1 9 5 4 n o s c o n s u l t a la señora M . de D . de 4 4 a ñ o s de edad,
m a n i f e s t á n d o n o s q u e desde hace d o s meses vienen a c u s a n d o u n d o l o r s o r d o y leve en la z o n a del
h i p o c o n d r i o y f l a n c o i z q u i e r d o s , con i r r a d i a c i ó n hacia la región l u m b a r de ese l a d o y q u e en
u n a o p o r t u n i d a d f u é a l g o m á s i n t e n s o , p e r o sin llegar a a d q u i r i r l o s caracteres de u n cólico. N o s
refiere t a m b i é n que hace 7 a ñ o s t u v o u n d o l o r f u e r t e , esa v e z si con los caracteres de u n cólico
renal i z q u i e r d o , a c o m p a ñ a d o de t r a s t o r n o s miccionales y o r i n a t u r b i a s , s í n t o m a s q u e cedieron a
la a d m i n i s t r a c i ó n de u n c a l m a n t e y u n g r a n u l a d o , n o r e p i t i é n d o s e m á s y q u e d a n d o b i e n h a s t a
la fecha en q u e se inicia su e n f e r m e d a d a c t u a l .
D e sus antecedentes n o se a p o r t a n d a t o s q u e p u d i e r a n tener a l g u n a v i n c u l a c i ó n con su
dolencia p r e s e n t e ; s ó l o d e s t a c a r e m o s q u e es c o n s t i p a d a p o r lo general, t e n i e n d o o c a s i o n a l m e n t e
2 ó 3 deposiciones diarias. N i e g a e n t e r o r r a g i a s n i t a m p o c o s u f r e de t r a s t o r n o s d i g e s t i v o s de
t i p o dispépticos.
Al e x a m e n n o s e n c o n t r a m o s con u n a e n f e r m a de h á b i t o asténico, con p r e s i ó n arterial de
M x . 1 3 0 a . M n . 9 0 ; n o h a y edemas.
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ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
A b d o m e n depresible, p a l p á n d o s e el r i ñ o n derecho en p t o s i s de 2 d o . g r a d o ; el r i ñ o n izq u i e r d o n o se p a l p a , p e r o h a y p u n t o s r e n o u r e t e r a l e s sensibles.
El resto del e x a m e n es n e g a t i v o .
I n t e r n a d a en n u e s t r o servicio del H o s p i t a l I t a l i a n o se realizan los siguientes e x a m e n e s .
Algunos piocitos.
. .
An. de Orina: D e n . 1 0 2 0 . - Ac. U . 1 6 . 8 . - C l . 7 . 2 . - A l b u m , vestigios. S e d i m e n t o : A l g u nos p i o c i t o s .
„_
Hemograma;
G . R . 4 . 0 0 0 . 0 0 0 . - G. B. 7 . 0 0 0 . - H g b . 7 3 % . - V . G. O . 9 1 . N . 6 4 . - E . 2 . - B . 2 . - I. 2 8 . - M . 4 .
Entrosedimentación:
1? h o r a : 4 0 m m ; 2 ' h o r a : 7 5 m m .
Azotemia:
0 . 8 2 %„.
Rad. N" 2. —
Pielografía
ascendente
del
RT.
- N o s m u e s t r a q u e el catéter ha llegado
a las vecindades del cálculo. L a s u s t a n c i a de
c o n t r a s t e h a p a s a d o al i n t e s t i n o d e l g a d o y
cavidades renales.
Radiografía
directa
renovesical:
Rad. N9 1. — U r o g r a m a p o r excreción.
M u e s t r a la s o m b r a calculosa en área renal izq
con e v o l u c i ó n f u n c i o n a l de ese l a d o .
Del
lado derecho b u e n a e l i m i n a c i ó n de la s u b s tancia de c o n t r a s t e con m o d e r a d a h i d r o n e
frosis.
S o m b r a opaca a la a l t u r a de la 3 r a . vértebra l u m b a r ,
los caracteres de u n cálculo del u r é t e r .
Urograma
por excreción:
Pequeña
hidronefrosis
derecha.
Riñon
izquierdo
no
con
muestra
e l i m i n a c i ó n de la sustancia de c o n t r a s t e .
Pielografía
ascendente
del riñon izquierdo•
la s o n d a ureteral llego sin d i f i c u l t a d h a s t a los
1 7 c m t r o p e z a n d o c o n u n o b s t á c u l o i n f r a n q u e a b l e a ese n i v e l . L a sustancia opaca inyectada
nasa a u n a viscera q u e p o r los caracteres de la i m a g e n parece ser u n asa del i n t e s t i n o d e l g a d o .
E n u n a s e g u n d a placa, l u e g o de la inyección de m á s s u b s t a n c i a de contraste, parece observarse
a d e m á s u n t r a y e c t o ureteral e imágenes con el aspecto de cavidades renales.
Radiografía
de tránsito intestinal:
P e r m i t e apreciar la relación de la s o m b r a calculosa con
el i n t e s t i n o d e l g a d o .
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ARGENTINA
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L a s r a d i o g r a f í a s g a s t r o d u o d e n a l , i n t e s t i n o g r u e s o y r a d i o g r a f í a de t ó r a x n o m u e s t r a n n a d a
de p a r t i c u l a r .
C o n el d i a g n ó s t i c o de p i o n e f r o s i s i z q u i e r d a p o r cálculo u r e t e r a l e n c l a v a d o y p e r f o r a c i ó n
u r e t e r o y e y u n a l d e c i d i m o s la i n t e r v e n c i ó n , e l i g i e n d o la vía a b d o m i n a l a n t e r i o r p o r c o n s i d e r a r
q u e ella era la m á s a d e c u a d a en este caso.
Operación:
El 2 1 de j u n i o de 1 9 5 4 h a c e m o s u n a l a p a r o t o m í a p a r a r r e c t a l i z q u i e r d a s u p r a u m b i l i c a l ; a b i e r t o el p e r i t o n e o l o c a l i z a m o s f á c i l m e n t e el asa c o m p r o m e t i d a , la q u e se h a l l a f i j a en
la p a r e d p o s t e r i o r p o r u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o , f e l i z m e n t e n o m u y e x t e n d i d o . Se la libera de
sus a d h e r e n c i a s laterales y de la cara p o s t e r i o r , p u d i é n d o s e e n t o n c e s o b s e r v a r p e r f e c t a m e n t e el
o r i f i c i o de c o m u n i c a c i ó n con el u r é t e r , d o n d e era p o s i b l e ver el cálculo. Se cierra la b r e c h a i n t e s t i nal h a c i e n d o s u t u r a t i p o Smiedel y o t r a serosa i n v a g i n a n t e . L u e g o se cierra el o j a l del p e r i t o n e o
p o s t e r i o r d o n d e estaba l o c a l i z a d a la c o m u n i c a c i ó n u r e t e r o y e y u n a l . Se r e c h a z a el c o l o n descend e n t e h a c i a a d e n t r o y se hace u n a incisión en el p e r i t o n e o p a r i e t a l p o s t e r i o r , a i s l a n d o la c a v i d a d
p e r í t o n e a l con c o m p r e s a s h ú m e d a s , y se inicia la liberación del r i ñ o n , q u e resulta b a s t a n t e l a b o riosa d e b i d o a la g r a n p e r i n e f r i t i s existente. Se aisla y secciona el p e d í c u l o renal, l u e g o se libera
el u r é t e r l o m á s b a j o p o s i b l e y se hace la n e f r e c t o m í a . P o r u n a c o n t r a a b e r t u r a en la r e g i ó n
Rad. Nv 3. — Radiografía
de tránsito
intestinal
( p e r f i l ) . - Permite apreciar como
las asas d e l g a d a s se p o n e n p r á c t i c a m e n t e en
c o n t a c t o c o n el cálculo.
l u m b a r se d e j a un d r e n a j e de g o m a en la loge renal. Se cierra el p e r i t o n e o p a r i e t a l p o s t e r i o r
y l u e g o la p a r e d . P i e con l i n o .
E v o u c i o n á sin incidencias y es d a d o de alta a los 1 0 días de la o p e r a c i ó n , c o n s e r v a n d o
h a s t a el p r e s e n t e u n b u e n e s t a d o de s a l u d .
La perforación del uréter secundaria a una litiasis puede responder a diversas circunstancias; por una parte puede producirse como consecuencia de aristas
cortantes o puntas del cálculo que perforen la pared del conducto en un terreno
en que la infección y la isquemia juegan indudablemente u n papel importante.
Por otra parte, aunque en forma indirecta puede ella resultar de procedimientos endoscópicos, como ser tentativas de pasar u n catéter o de extraer el cálculo
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por medio de sondas cesto, maniobras éstas que llevan implícito un cierto
riesgo, sobre todo cuando se trata de cálculos enclavados.
Por último la perforación puede ser espontánea y consecuencia de la periuneteritis, con linfangitis agregada en el lugar del endavamíento del cálculo.
Creemos que nuestra observación corresponde en su mecanismo a esta
última eventualidad; el proceso inflamatorio periureteral se extendió posteriormente al peritoneo dada la relación íntima que tiene esta serosa con el segmento del uréter donde estaba enclavado el cálculo, y su inflamación provocó
la adherencia a ese nivel de un asa intestinal. Preparados así los elementos
constitutivos del proceso, pensamos que en su evolución la reacción inflamatoria llegó a la producción de un absceso, el que es, al final, el encargado de
poner en comunicación las dos estructuras: uréter e intestino.
Por su parte, el cálculo no presentaba puntas ni aristas afiladas, ni tampoco se habían realizado maniobras instrumentales ni tentativas de cateterismo
como para responsabilizarlas de la producción de la perforación.
Suponemos también que, tanto la pequenez del orificio y del trayecto
fistuloso, como también la presencia del cálculo actuando como tapón impediría
el pasaje de líquido intestinal al uréter, lo que de haber sucedido habría hecho
más, ruidoso y grave el cuadro presentado por la enferma. En cambio el pasaje
de orina al intestino tiene menor importancia y menos aún en este caso e n el
que la función de ese rinón había desaparecido.
Y por último haremos referencia a otra eventualidad que pudiera haber
sido la causa de la perforación y que sólo pudimos descartar después de examinado el cálculo. Nos referimos al pasaje de cuerpos extraños desde el intestino
al aparato urinario. Son varias las observaciones que se han publicado de alfileres, espinas de pescado, huesitos de ave, trozos de prótesis dentarias., etc.,
encontradas en el riñon, pelvis renal o uréter, habiéndose producido la migración a través del estómago, duodeno o intestino grueso. El estudio prolijo
del cálculo extirpado nos permitió descartar esta rara eventualidad.
Finalmente nos es grato dejar constancia de nuestro agradecimiento al
Dr. Gorni por la inteligente y valiosa colaboración que nos prestara.
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