ureterolitotomía

URETEROLITOTOMÍA
Esta técnica está indicada cuando otras
alternativas terapéuticas han fallado
(litotricia intra o extracorpórea) o en
aquellos casos en los que existe asocia�
da una estenosis ureteral amplia.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
•Radiografía previa a la cirugía: Se debe
conocer la localización exacta de la li�
tiasis, para su correcto abordaje.
POSICIÓN DEL PACIENTE
•Uréter lumbar:
-Decúbito lateral opuesto al de la
localización litiásica. Pierna inferior
flexionada completamente con la
rodilla cerca del borde de la mesa
de operaciones, y la superior en ex�
tensión (entre ambas se coloca un
protector) para tensar al máximo el
flanco. La duodécima costilla debe
quedar sobre la hendidura de la
mesa de operaciones, la cual debe
estar en máxima flexión para tensar
al máximo los músculos del flanco.
-Se sostiene al paciente en posición
vertical completa (ambos hoyuelos
sacros deben estar uno directamente
por encima del otro) mientras se fija
al paciente con tiras adhesivas an�
chas contra la barra de deslizamiento
de la mesa por delante del paciente
a la altura de la rodilla flexionada,
adhiriéndola al trocánter mayor de la
cadera para fijarla a la barra de des�
lizamiento de la mesa por detrás del
180
paciente. Se coloca otra tira adhesiva
a la altura del hombro fijándola a la
barra de deslizamiento de la mesa
por delante y por detrás, para evitar
el desplazamiento de la parte delan�
tera del cuerpo. Se inclina la mesa en
posición de Trendelemburg hasta que
el flanco quede en posición paralela
al suelo. Se protege la axila declive
con una almohada (protección del
plexo axilar). Se apoya el brazo supe�
rior sobre una pernera almohadillada,
en lugar de fijarlo a la pantalla o arco
anestésico (Fig. 1A)
•Uréter iliaco o pelviano: Posición en
decúbito supino, en ligera hiperexten�
sión justo por encima del hueso iliaco
(Fig. 1B).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•A cceso a uréter lumbar: Incisión de
Foley (para litiasis en UPU o próximas a
ella) o lumbotomía subcostal (la des�
crita):
-Incisión cutánea con bisturí de hoja so�
bre la 12ª costilla (transcostal o subcos�
tal) desde el tercio distal de la costilla,
extendiéndola anteriormente 6-8 cm.
hacia el ombligo. Apertura de subcu�
táneo con bisturí eléctrico.
-Apertura de la fascia del músculo
oblicuo externo y sección del mismo.
-Apertura de la fascia del oblicuo in�
terno con sección del mismo y del
músculo transverso hasta alcanzar el
espacio retroperitoneal. Disección
digital o con torunda de la reflexión
peritoneal hacia la línea media.
-Se identifica y diseca el uréter sobre el
lado peritoneal de la herida, liberán�
dolo hacia arriba y hacia abajo (Fig. 2).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
URETEROLITOTOMÍA
Figura 1A
Figura 1B
Figura 2
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•Acceso uréter iliaco o pelviano: Inci�
sión cutánea pararrectal u oblicua de
Gibson del lado afecto (la descrita):
-Incisión cutánea con bisturí de hoja
en palo de hockey desde un punto si�
tuado a 2,5 cm. en relación medial
con la espina iliaca antero-superior
y que se desplace 2,5 cm por en�
cima del repliegue inguinal hasta
el borde del músculo recto de ese
lado (Fig. 3A). Se secciona la apo�
neurosis del músculo oblicuo exter�
no en la dirección de sus fibras.
-Se secciona el músculo oblicuo in�
terno en la dirección de sus fibras y
se abre la capa muscular del mús�
culo transverso.
-Se desplaza la fascia transversalis
en sentido medial, para separar el
peritoneo de los vasos de la pared
corporal. Se identifica el uréter con�
tra el peritoneo cuando cruza los
vasos iliacos (Fig. 3B).
•Técnica quirúrgica:
-Identificación del uréter y disección
del mismo preservando el tejido
periureteral.
-Localización de la litiasis mediante
palpación digital, con maniobras
suaves para evitar la migración de
la misma.
-Inmovilización de la litiasis con vessel loop o pinzas de Babcock alrededor
del uréter, proximales y distales a
la misma.
-Incisión longitudinal con hoja de
bisturí del 11 sobre el extremo su�
perior de la litiasis para abrir la pa�
red ureteral (Fig. 4).
-Extracción con suavidad de la litia�
sis con disector o pinzas de Randall.
Se retira en este momento el vessel
loop proximal (Fig. 5).
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-Se canaliza a través del uréter una
sonda de alimentación del 8F en
sentido proximal y distal (tras reti�
rar el vessel loop distal) para compro�
bar la permeabilidad del uréter. Se
lava el uréter con la misma sonda
si es preciso. Colocación de catéter
de doble J, primero proximalmente
a través de la ureterotomía y luego
distalmente, sobre una guía teflo�
nada.
-Se cierra la ureterolitotomía con
puntos interumpidos reabsorbi�
bles de 4/0 ó 5/0 de ác. poliglicólico
(DEXON®) a través de la pared ure�
teral (Fig. 6).
-Colocación de un drenaje (Penrose o
Jackson-Pratts) próximo a la uretero�
tomía y exteriorizado a través de la
piel.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Se retira el drenaje cuando el débito
cese (a partir del 3º-4º día). El catéter
se retira a las 4-6 semanas postopera�
torias.
•La evaluación funcional se realiza me�
diante urografía intravenosa a partir
de 4 semanas tras retirar el catéter.
BIBLIOGRAFÍA
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Atlas of Urologic Surgery. (II ed) WB Saun�
ders Company 1998: 847-851.
2. Ballentine Carter H. Ureterolithotomy. In
Marshall FF. Textbook of Operative Urolo�
gy. WB Saunders Company 1996: 352-355.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
URETEROLITOTOMÍA
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
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