Declaración Jurada de Origen de Fondos PERSONA NATURAL

Declaración Jurada de Origen de Fondos
PERSONA NATURAL
Señores
ETF Red Perú Mundo S.A.
Lugar y fecha: _______________________________________________
Apellidos y Nombres:
Doc. Identidad: DNI
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Profesión u Ocupación:
Estado Civil: Soltero
Dirección:
Distrito:
Teléf. Fijo:
Centro de labores:
Cargo:
DETALLE DE LA OPERACIÓN
Número de la Operación (ID)
Importe US$
País de Origen
País de Destino
C.E
OTROS
Casado
______________________ Nº
País de Nacimiento:
Residente en Perú: SI
NO
Divorciado
Provincia
Celular:
Viudo
Conviviente
Sexo:
Separado
Departamento:
E-mail:
Antigüedad en el centro de labores:
PAGO X ENVIO
__________________
__________________
__________________
__________________
OPERACIONES ACUMULADAS MES CALENDARIO
(Solo llenar en caso de importes acumulados
a partir de US$ 10,000)
Nº Operaciones ____________________
Importe U$
____________________
Declaro que el dinero es lícito y proviene de las siguientes fuentes:
Producto del trabajo en el centro de labores
Herencia
Actividad Independiente
Ahorros familiares
Ahorros Propios
Ingresos familiares
Otros (Especificar):_______________________________________________________________________________
Detallar los datos del remitente:
Nombre: _______________________________________________________________________________________
Empresa donde trabaja o actividad del negocio: ________________________________________________________
Ocupación:______________________________________________________________________________________
El dinero será utilizado para (especificar motivo del envío): _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DECLARACION JURADA SOBRE LA CONDICION DE PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA (PEP)
¿Soy y/o tengo relación directa con una persona políticamente expuesta? Incluye a personas naturales hasta
segundo grado de consanguinidad y afinidad, el cónyuge y concubino.
SI
NO
En caso sea afirmativo indicar:
Cargo _______________________ Está en Actividad: SI
NO
Nombre: ___________________________________________Parentesco:____________________________
En carácter de DECLARACION JURADA manifiesto que las informaciones consignadas en la presente son exactas y verdaderas, que
tengo conocimiento y declaro aceptar el contenido de la Ley N° 26702 y sus modificatorias. Obrando en nombre propio y de manera
voluntaria, por medio del presente documento, el que tiene carácter de declaración jurada, manifiesto que todo lo aquí señalado es
veraz, realizando la presente declaración de origen de fondos a ETF Red Perú Mundo S.A., con el propósito que se pueda dar
cumplimiento a lo señalado en las normas de prevención y Control de Lavado de Activos vigentes, La Ley General del Sistema
Financiero y demás normas legales concordantes. Declaro que el dinero (producto de una transferencia), no proviene de ninguna
actividad ilícita que pudiera estar tipificada en el Código Penal Peruano o en cualquier otra norma concordante. Asimismo, declaro
que mantendré a ETF Red Perú Mundo S.A. libre de toda responsabilidad legal e inclusive ante terceros, sobre el origen y destino del
dinero que constituye la presente transferencia, especialmente si cualquier información es incompleta, incorrecta o falsa.
En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, firmo el presente documento en señal de conformidad.
Recibido
Recibido
Solo para uso de ETF Red Perú Mundo S.A
Firma: ____________________________