DECLARACIÓN JURADA MATRICULA DIFERENCIAL

Colegio de Profesionales de la Ingeniería Civil
de la Provincia de Santa Fe – Ley Nº 11.008
San Martín 1748 (3000) Santa Fe – 0342-4593331 [email protected]
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DECLARACIÓN JURADA MATRICULA DIFERENCIAL
Por la presente me notifico de lo que establecen la Resoluciones de Directorio
Provincial Nº 22, 61 y 62 del Colegio de Profesionales de la Ingeniería Civil de la
Provincia de Santa Fe, y declaro bajo DECLARACIÓN JURADA, que ejerzo mi
profesión en relación de dependencia, en: ..................................................................
por lo tanto, deseo acogerme a lo que establece el Art. VII de la Resolución Nº 22.-----
NOMBRE Y APELLIDO:...........................................................................................................
TITULO PROFESIONAL:.........................................................................................................
Nº DE MATRÍCULA:..............................................................................................................................
DOMICILIO: .............................................................................................................................
Nº DE DOCUMENTO: .............................................................................................................
LUGAR Y FECHA: ..................................................................................................................
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FIRMA
SELLO