INCORPORACION DE HIJOS MAYORES DE 21 ESTUDIANTES.cdr

Código O.S. 119.302
DECLARACIÓN JURADA PARA
INCORPORACION DE HIJOS MAYORES
DE 21 AÑOS ESTUDIANTES
Manifiesto ante las autoridades de la OSPRERA, con carácter de DECLARACIÓN JURADA que mi
hijo/a ....................................................................................................................................................
Documento de Identidad tipo .................. Nº..............................................................., se encuentra
bajo mi exclusivo cargo, asumiendo el compromiso y responsabilidad de notificar a esa Obra Social
mediante comunicación escrita si varía tal situación, en caso de no hacerlo, DECLARO CONOCER Y
ACEPTAR QUE ESA OBRA SOCIAL PODRÁ REQUERIRME LA DEVOLUCIÓN DE LOS MONTOS
CON LA CORRESPONDIENTE ACTUALIZACIÓN de las prestaciones médico-asistenciales que le
otorguen al mismo durante el período en que no hubiese tenido derecho al acceso de los servicios,
comprometiéndome, mientras dure la condición de estudiante mayor de 21 (veintiuno) años, a
presentar en el comienzo y finalización del ciclo lectivo el certificado de estudios correspondiente.
NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR: .............................................................................................
............................................................................................................................................................
C.U.I.L. DEL TITULAR: ......................................................................................................................
DOCUMENTO: TIPO .................. Nº ..................................................................................................
FIRMA DE TITULAR: .........................................................................................................................
ACLARACIÓN DE FIRMA: ................................................................................................................
LUGAR Y FECHA: .............................................................................................................................
(Adjuntar certificado de estudio)
ANEXO I “B”- RESOLUCIÓN Nº 300