PACIENTE: CG SEXO: Masculino OCUPACIÓN: Obrero EDAD: 42

PACIENTE:CG
SEXO:Masculino
OCUPACIÓN:Obrero
EDAD:42años
ESTADOCIVIL:Divorciado
RELIGIÓN:Católica
MOTIVODECONSULTA:LesiónenPiernaIzquierda.
ENFERMEDADACTUAL:
Setratadepacientemasculinode42añosdeedad,naturalyprocedentedeSantaTeresa,
Edo.Miranda,sinproblemasmédicosconocidos,conantecedentedequemaduraquímica
porhidrocarburoshace27añosenterciomedioydistaldepiernaizquierda,conmanejo
ambulatorio y resolución de la lesión con cicatriz hipertrófica. Refiere inicio de
enfermedadactual,tresmesespreviosasuingreso,cuandocomienzaapresentarlesión
enmiembroinferiorizquierdo,tipoúlceradeaproximadamente1cmdeperímetro,con
secreciónserosanofétidaysignosdeflogosisperilesional,dolorleve,loqueasocióaluso
de calzado (bota plástica de trabajo), motivo por el cual acude a facultativo de su
localidad,donderealizancurasdiariasambulatoriasportiempoaproximadode2mesesy
en vista de no mejoría con progresión de lesión con aumento de tamaño, es referido al
HospitalGeneraldelosVallesdelTuy,dondepermanecehospitalizado,recibiendovarios
esquemas sucesivos de tratamiento con: Cefalotina 1 g cada 12 horas; Ciprofloxacina
200mg cada 12 horas, Metronidazol 500 mg cada 8 horas; durante aproximadamente 1
mes. En vista de ausencia de mejoría representada por progresión a úlcera de gran
tamañoesreferidoanuestrocentrodondeseevalúaeingresa.
AntecedentesPersonales
• Médicos:NiegaAsma,Diabetes,Hipertensión,Alergias.
• Quirúrgicos:Niega.
• Traumáticos:Niega.
• Transfusiones:Niega.
• Epidemiológicos:Niega.
• ViajesRecientes:Niega.
• Vacunas:Noportatarjeta.
AntecedentesFamiliares
•
Padre:Vivo,de60años.Aparentementesano.
•
Madre:Vivade70años.Aparentementesana.
•
Hermanos:6(4mujeres,2hombres)Aparentementesanos.
•
Hijos:4(2hembras;2varones)Aparentementesanos.
HábitosPsicobiológicos
• Tabáquicos:Desdehace25añoshastalaactualidad;3cigarrillosdiarios,paraun
índicedepaquetes/añode3.75.
• OH:TipoCervezayAnís,desdehace25años,ocasional(2ó3finesdesemanaal
mes)enocasionesllegandoalaembriaguezCAGEII(abusoOH).
• DrogasIlícitas:Niega
• TerapiasAlternativas:Niega
• UsodePlantasMedicinales:Niega
• Sexuales: Activo; con personas de sexo opuesto. Número de parejas de 4; niega
usodemétodosdebarrera.
• Graffar:IV
• IngresoEconómico:13.000bolívares/mes
• Dieta:Hipoprotéica,hipocalórica
ExamenFuncional:
• General:Niegapérdidadepeso,fiebre,astenia,diaforesis.
Restonocontributorio.
AlExamenFísicodeIngreso
Pacienteenregularescondicionesgenerales,afebril,eupneico,hidratado.
PA:115/60mmHg.FC:80lpm.FR:20rpm.SaO2:97%(SinO2)
Talla:1,62mtsPeso:54kg.IMC:21
• Piel: Morena, turgencia y elasticidad conservadas. Llenado capilar < 3 sg. Se
evidencialesiónulcerosaconbordesexofíticos,enterciomedioydistandepierna
izquierda, de aproximadamente 20 x 10 cm de diámetros vertical/horizontal
respecivamente, que abarca toda la circunferencia de la pierna, de bordes
hipertróficos, fondo con abundante tejido de granulación y fibrina, secreción
serohemáticafétidaylapielperilesionaleranormal.
• Cabeza:Normocéfalo,sintumores.
• Cuello:Simétrico,móvil,tráqueacentral,tiroidesnovisiblenipalpable.
• Oídos:Pabellonesnormoimplantados,conductosauditivospermeables.
• Nariz:Tabiquecentral,fosasnasalespermeables,mucosaindemne.
• Boca:LabiosSimétricos,lenguacentral,mucosaoralhúmedasinlesiones.
• Faringe:Nocongestiva.
• GangliosLinfáticos:Adenopatíainguinalizquierda,palpablede3cmdediámetro,
móvil, renitente, no adherida a planos profundos, sin signos de flogosis ni
fístulizaciónapiel.
• Tórax:Simétrico,normoexpansible.Ruidosrespiratoriospresentessinagregados.
• Cardiovascular:PVYa3cmdelángulodeLouis,SenoXdominante.Ápexnovisible
nipalpable.RuidoscardíacosregularesyrítmicossinsoplonoR3niR4.
• Mamas:Acordeagénerosinlesiones.
• Abdomen:Plano,ruidoshidroaéreospresentes,blandodeprimible,nodolorosoa
lapalpaciónsuperficialniprofunda.Novisceromegalias.
• Genitales:Acordeaedadygénero.
•
Osteomuscular:Movimientosyrangosarticulares,conservados.
•
Extremidades: Simétricas, sin edema. (Lesión en pierna izquierda, anteriormente
descrita).
•
Pulsos Periféricos: Palpables en región Femoral, Poplítea, Pedia y Maleolar
bilateral,conservadoenformayamplitud.
•
Neurológico:Alerta,vigil.Lenguajecoherente,fluido,orientadoentiempoespacio
y persona. Hipotímico. Fuerza Muscular 5/5. Reflejos Osteotendinosos II/IV.
Sensibilidad superficial y profunda no evaluable en miembro inferior izquierdo,
restoconservada.
Rx.deTórax(16-05-16INGRESO)
Rx.detóraxdigital,proyecciónPA,regularcalidadtécnica.Noseevidencianlesionesen
partesblandasnióseas.Índicecardiotorácicomenora0,5.CayadoAórticomenora3cm.
ÁnguloscostofrénicosyCardiofrénicoslibres.Concluyéndosecomo:Normal.
EKG(16.05.16;INGRESO)
• Ritmo:Sinusal,FC:85x’,PR:0,16,QRS:0,08,QT:0,32,Eje:60°.
Concluyéndosecomo:Normal.
LaboratoriosdeIngreso(16-05-16)
HB: 8.8, Hto: 27.6, VCM: 76.9, HCM: 24,3, GB: 9.8, Neu: 63,5%, Lin: 19.1%, Plqt:
450.000,Glic:119,BUN:5,Creat:0.8,PT:11.3,PTT:26.9,INR:1.0,Prot.Totales:6.9,
Alb:3.7,TFG:115,VIH:Negativo.
VDRL:Reactivo4dil.ConFTA-ABS:Positivo.
Problemas:
1) Úlcerademiembroinferiorizquierdo.
2) SífilisLatente.
Evolución:
Previa toma de cultivo de la secreción, se inicia antibioticoterapia empírica con
Vancomicina1gramocada12horasyMeropenem1gcada8horas.
Se recibe resultado de cultivo de secreción, que reporta: Pseudomona aeruginosa,
sensible a Cefepime y Ceftazidime, iniciándose así (por razones administrativas)
tratamiento con Cefotaxime 2g cada 8 horas (el cual cumple por 21 días). Se realiza
cultivoparaHongosquereportanegativo.BAARenlasecreciónNegativo.
Antelaevolución,sedecidetomademuestraparabiopsiaynuevocultivodelalesión;por
razonesadministrativaslaevaluaciónporMedicinaTropicalseretrasayreiniciasecreción
fétidayaspectodepequeñosabscesosenelbordedelaúlcerayenvistadeaumentode
GB 12.000, con segmentados en 72,6% y por presentar nuevas lesiones abscedadas se
decideindicarVancomicina900mgcada12horas;tratamientoelcualcumplepor14días
yconmejoríadelaspectoinfeccioso.EsevaluadoporMedicinaTropicaldondeserealiza
biopsia.