Síndrome de Déficit Atencional del Adulto

Síndrome de Déficit Atencional del Adulto: Correlación dehallazgos clínico-imagenológicos a
partir de la técnicade SPECT cerebral. AJ 46-1
Ismael Mena 1
Patricio Ruedi2
Resumen
Rodrigo Correa 3
Carolina
Vasquez2
Contexto del problema
1 Departamento
de Medicina Nuclear,
Clínica Las Condes
2 Departamento
de
El Síndrome de Déficit Atencional (SDA) del adulto es un trastorno de difícil diagnóstico y cuyo oportuno reconocimiento y tratamiento
puede impactar significativamente la calidad de vida de quienes lo padecen. La ausencia de pruebas diagnósticas concluyentes
justifica la utilización de técnicas de neuro-imagen cerebral funcional en la investigación dirigida a reconocer patrones neuro-
Neurología
y
funcionales de valor diagnóstico.
Psicología, Clínica Las Condes
3 Servicio
de Psiquiatría, Hospital de
Carabineros
Objetivo
Realizar una descripción de los hallazgos neuro-funcionales encontrados en una cohorte de 23 pacientes adultos con SDA en estado
de reposo a partir de la técnica de neuro-SPECT. A partir de estos hallazgos se proponen patrones neuro-funcionales con significado
diagnóstico.
Correspondencia:
Método
Dr. Ismael Mena
Se estudió una muestra aleatoria de 23 adultos (hombres: 17; mujeres: 6) con diagnóstico clínico de SDA tratados en la práctica
e-mail: [email protected]
privada. La muestra fue estudiada a través de la técnica de SPECT cerebral, analizándose 58 áreas de Brodmann, regiones de
Dr. Patricio Ruedi
interés (ROI), incluyendo corteza cerebral y estructuras sub-corticales.
[email protected]
Resultados
Dr. Rodrigo Correa
En el análisis de perfusión máxima cortical destaca la hiper-perfusión bilateral de las áreas 9, 10, 17, 18, 22, 23, 24 y 31 de
[email protected]
Brodmann. En el análisis de mínimos se aprecia hipo-perfusión en áreas 4,11, 12, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda. Al evaluar los
valores promedios se observa hipo-perfusión en el área 24 izquierda y 25 bilateral. A nivel de estructuras sub-corticales destaca una
hiper-perfusión talámica bilateral.
Conclusiones
Cita / Reference:
Mena, Ismael et al. Sídrome de Déficit
Atencional del Adulto: Correlación de
hallazgos clínico-imagenológicos a partir de
la técnica de SPECT cerebral.. Alasbimn
Journal 12 (46): October 2009. Article N°
AJ46-1 http://www.alasbimnjournal.cl/
Los resultados reportados por nuestro grupo apoyan el rol de estructuras que se encuentran fuera del córtex frontal en la patogenia
del SDA; especialmente el área que comprende la intersección de los lóbulos temporo-occipital, así como regiones parietales. Se
discute el valor clínico de la hiper-perfusión frontal media como parte de un “default mode” y las implicancias que esto tendría como
modelo explicativo en los rendimientos neuro-psicológicos variables observados en esta patología. Por otra parte, nuestros
hallazgos apoyan el rol de ciertas estructuras sub-corticales en la patogenia del SDA en el contexto del paradigma neuro-científico de
la regulación de “abajo hacia arriba” (bottom-up regulation). El presente trabajo se suma a la literatura ya existente en el tema como
un aporte dirigido a establecer un marcador biológico de enfermedad que permita un diagnóstico certero del SDA en adultos.
Abstract
Clinical Problem Context
The Attention Deficit Syndrome (ADS) in the adult is a clinical entity of difficult diagnosis and with a rewarding improvement of quality of
life when this entity is diagnosed and treated successfully. There is an absence of diagnostic tests and therefore there is full
justification for research applications for Functional NeuroIMaging techniques in ADS.
Objectives
We report functional imaging findings by means of HMPAO NeuroSPECT in a group of 23 adult SDA patients. These findings submit
diagnostic Neuroimaging functional patterns that are characteristic of adult SDA.
Method
We report results in a group of 23 adult patients (17 males and 6 females) with clinical diagnosis of SDA. Patients were subjected to
NeuroSPECT imaging and 58 Brodmann areas ROIS were analyzed including cortex and subcortical structures.
Results
Analisis of MAXIMAL perfusion within the Brodmann Area (2.5% higher pixel counts, expressed as % of higher pixel in cortex or
cerebellum, whichever was smaller) demonstrates bilateral focal hyperperfusión in areas 9,10, 17,18,22,23,24 and 31 of Brodmann.
In the analysis of MINIMAL values (2.5% minimal values within the Brodmann area) there is bilateral focal hypoperfusion in areas
4,11,12,18,19, and 36 and area 20 left. MEAN uptake in these Broadmann areas was diminished in area 24 left and bilateral areas 25.
In the subcortical structures there is bilateral thalamic hyperperfusión.
Conclusions
1/9
Our results support the concept of the role of structures outside of the cerebral frontal cortex in the pathogenie of SDA. We refer to
areas in the intersection of temporo-occipital lobes and also the parietal lobes. We analyzed the clinical weight of medial frontal
hyperperfusión as part of the default mode, and the explanation that this model might have in the variance of neuropsychological
performances observed in these patients. Furthermore our findings support also the significance of subcortical structures in the
bottom-up regulation. This current report is a contribution to the existing literature dealing with the definition of a biologic marker for the
accurate diagnosis of adult Attention Deficit Syndrome.
Introducción
El Síndrome de déficit atencional del adulto (SDA) ha adquirido gran relevancia clínica durante la última década como consecuencia
de numerosos estudios que no sólo avalan su existencia nosológica, sino que además dan cuenta de las múltiples dificultades que
este diagnóstico determina tanto en las actividades académico-laborales como en la vida diaria de quienes lo padecen. Un
diagnóstico preciso resulta especialmente importante en el tratamiento del SDA, pues muchas de las entidades clínicas que
constituyen el diagnóstico diferencial no sólo no se beneficiarán de este tratamiento, sino que podrían evolucionar de un modo
tórpido al recibir psico-estimulantes. Un ejemplo claro de esto es la frecuente dificultad para diferenciar el SDA de las
manifestaciones correspondientes al espectro bipolar “soft”, patología esta última en la que se encuentran formalmente contra
indicados los fármacos psico-estimulantes. El presente trabajo tiene como objetivo realizar una descripción de los hallazgos neurofuncionales encontrados en una cohorte de 23 pacientes adultos con SDA a partir de la técnica de neuro-SPECT. Los hallazgos
descritos se suman a la literatura ya existente en el tema como un aporte dirigido a establecer un marcador biológico de enfermedad
que permita un diagnóstico certero.
Aspectos Clínicos en SDA
Definición operacional
A partir de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM III) publicadoen 1980, se acordó
que el problema clínicamente más evidente en SDA, la sobreactividad, no era el más importante. Desde entonces se ha descrito al
déficit de la atención como la característica central de esta afección, teniendo la sobreactividad e impulsividad un valor clínico
comparable entre si. La aparición del DSM IV en 1994 no hizo otra cosa que confirmar la tendencia enunciada por la versión anterior,
separándose conceptualmente los síntomas por falta de atención de los de impulsividad-hiperactividad. Esta diferenciación
conceptual da origen a 3 grupos de pacientes: 1) con predominio de falta de atención, 2) con predominio hiperactivo-impulsivo y 3) el
grupo combinado, en que se expresan igual número de síntomas por inatención como por hiperactividad-impulsividad [1, 2, 3 ]. Como
requisito diagnóstico se plantea que algunos de los síntomas deben aparecer antes de los 7 años de edad y que la sintomatología
actual debe estar presente por no menos de 6 meses, alterando de un modo significativo la vida del paciente, ya sea en las áreas
laboral y/o académica o su desenvolvimiento social. En el caso de pacientes adultos los síntomas por hiper-actividad e impulsividad
tienden a ser mejor controlados y no expresarse clínicamente; por esta razón, predominan los síntomas por inatención.
Epidemiología
Las prevalencias descritas varían entre reportes europeos (1% en Inglaterra y 1,2 a 2,1% en Suecia) versus cifras informadas por
investigadores norteamericanos (3 a 5%). Estas diferencias transculturales se deberían fundamentalmente a modos disímiles de
aplicar los criterios diagnósticos más que adiferencias verdaderas en la expresión de esta patología en la población. Un elemento
fundamental en este sentido es la definición diagnóstica planteada por la literatura europea representada en el CIE 10 versus la
visión norteamericana plasmada en el DSM IV. En el primer caso es necesaria la concurrencia de síntomas por inatención,
hiperactividad e impulsividad para realizar el diagnóstico mientras que en el segundo se valida la existencia de estos sub-grupos
sintomáticos de un modo independiente. Las mayores exigencias diagnósticas en el concierto europeo podrían dar cuenta entonces
de las menores prevalencias reportadas. De acuerdo a estadísticas fundadas en el DSM IV se ha informado que alrededor de un
25% de los niños con SDA tienen el sub-tipo con déficit de atención predominante, correspondiendo la mayoría de los pacientes al
sub-tipo combinado. En relación a los factores de riesgo con una asociación estadística significativa, se han descrito los siguientes:
antecedentes familiares de SDA, familiares varones alcohólicos o con rasgos antisociales, familiares de sexo femenino con
Síndrome de Briquet, nivel socio-económico bajo, sexo masculino, disfunción familiar, divorcio, abandono parental, maltrato durante
la infancia, trastorno disocial, bajo peso al nacer y diversas clases de lesión cerebral.
Etiología
Factores Genéticos
La predisposición genética parece importante toda vez que se ha descrito que la incidencia del trastorno en familiares de primer
grado de sujetos con SDA es de 4 a 5 veces mayor que la de familiares de primer grado de sujetos control. Los estudios en
gemelos, familiares de primer grado y en sujetos adoptados concluyen que la heredabilidad estimada para esta patología es de un
76%.
A partir de 1999 alrededor de 30 estudios han examinado preferentemente 4 genes candidatos: DAT1 (gen del transportador de
dopamina), DRD4 (gen del receptor de dopamina tipo 4), COMT (gen que codifica para la Catecol-O-metiltransferasa, ubicado en
cromosoma 22q11.1-q11.2) y el gen de la BDH (Dopamine Beta-hidroxilasa, ubicado en el cromosoma 9q34). Estos cuatro genes
han mostrado evidencias aún contradictorias respecto de su relación con el SDA; sin embargo, parecen los candidatos etiológicos
más fuertes, y sus alteraciones apuntan al rol de la desregulación dopaminérgica por deficiencia o exceso como sustrato
neuroquímico en esta patología. Es relevante destacar el valor experimental de las investigaciones dirigidas a trabajar con el
concepto de endo-fenotipo, realizando una correlación entre los resultados de baterías neuro-psicológicas y hallazgos genéticos [4] .
Neuro-química
Se ha postulado una disminución de los niveles de dopamina mediada por reducción primaria en su síntesis o por súpersensibilidad del receptor pre-sináptico que modularía negativamente dicha síntesis. La respuesta terapéutica al uso de agonistas
catecolaminérgicos, especialmente los dopaminérgicos metilfenidato, anfetamina y pemolina, dan un sustento clínico indirecto a
2/9
esta hipótesis etiológica. Por otra parte, datos más directos obtenidos a partir de lesiones selectivas tempranas en núcleos
dopaminérgicos en animales de experimentación, informan el inicio de síntomas por inatención y por hiperactividad con mejorías
sintomáticas ante tratamiento farmacológico.
Neurobiología en SDA
Circuitos y redes neurales
La información aportada por estudios neuro-imagenológicos, neuro-psicológicos, genéticosy neuro-químicos ha permitido generar
modelos teóricos que orientan respecto de los circuitos y redes neurales más probablemente involucradas en el SDA [5] . A
continuación se destacan las principales redes cuya disfunción se vería asociada a las manifestaciones clínicas de esta patología.
De un modo general es posible afirmar que el SDA se encuentra determinado etiológicamente por circuitos fronto-estriatales
responsables de las funciones ejecutivas. En la tabla 1 se entrega un resumen de las estructuras funcionalmente implicadas en el
SDA.
Tabla1. Estructuras cuya alteración funcional estarían im plicadas en la etiología del SDA.
Región cerebral
Funciones
Funciones ejecutivas
Corteza
Corteza prefrontal
prefrontal dorso lateral
Corteza orbito-frontal
Capacidad de planeamiento,
working memory y otras
funciones ejecutivas.
Conducta por recompensa,
ajuste social y control de
impulsos.
Corteza cingulada anterior
dorsal
Cognición, control motor,
procesos que median el
arousal drive, detección de
errores, selección de
respuestas y toma de decisión
basada en recompensa.
Corteza parietal inferior
Área de asociación multimodal
relacionada a funciones
cognitivas como atención y
lenguaje.
Estriatum (caudado, núcleo
acumbens, putamen, globus
palidus)
Lesiones experimentales
generan hiper-actividad,
reducción de working memory y
fallas en pruebas de inhibición
de respuestas del tipo “go–no
go”.
Atención
La red neural principalmente involucrada en la atención incluye la corteza prefrontal medial y lateral, la corteza parietal infero-lateral y
el córtex temporo-parieto-occipital en la superficie del hemisferio derecho.Las principales fibras que conectan estas áreas son 3
componentes del fascículo longitudinal superior, el fascículo del cíngulo y el fascículo longitudinal inferior. Otras estructuras
implicadas en la atención son el esplenio y el istmo del cuerpo calloso así como el núcleo talámico.
Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas permiten formular objetivos y generar planes dirigidos a su consecución efectiva. Los circuitos
principalmente implicados son el córtex prefrontal y las regiones estriatales, así como estructuras cortico-límbicas (especialmente el
cingulado anterior). Las principales vías que conectan estas áreas son las fibras del cíngulo y proyecciones cortico-estriatales
bilaterales.
Regulación motora
La regulación motora expresada como hiperactividad e impulsividad en SDA podría depender de una desregulación de circuitos
cortico-estriatales y cortico-cerebelosos. Esta red neural consiste en circuitos paralelos que regulan conductas de distinto nivel de
complejidad y que involucran componentes motores, cognitivos y emocionales.
Recompensa
Diversos estudios [6] han dado énfasis en la disfunción de circuitos de recompensa en SDA. Las redes neurales involucradas en
esta función comprenden estructuras como la amígdala, el núcleo acumbens, striatum, tálamo, córtex orbito-frontal, cingulado
anterior y córtex prefrontal dorso lateral. El circuito de recompensa resulta de importancia central para funciones de consolidación y
recuperación anémicas, así como para el procesamiento sensorial en un contexto determinado.
Regulación emocional
Se ha hipotetizado respecto de la afectación de redes neurales involucradas en la irritabilidad e inestabilidad emocional de pacientes
con SDA. Las estructuras que componen estos circuitos son la amígdala, el córtex orbito-frontal, región cingulada pre genual y el
vermis cerebeloso. Los haces conectores de estas estructuras serían principalmente las fibras de cíngulo, las fibras amígdalofugales y las fibras cerebelo-tálamo-corticales.
3/9
Hallazgos Neuro-imagenológicos funcionales en SDA
Tras la década de 1990 las comunicaciones de neuro-imágenes cerebrales funcionales se han posicionado como la modalidad de
estudio de mayor relevancia en SDA. La tendencia actual en dichos estudios es a considerar otras regiones funcionales, fuera de los
lóbulos frontales, como áreas de interés en la patogenia del SDA. Especial énfasis se ha puesto en considerar circuitos neurales
que participan en el procesamiento espacial y sensorial y el rol que estos tendrían en la regulacion “de abajo hacia arriba” (bottom-up
regulation) de procesos cognitivos y funciones ejecutivas (7) . La heterogeneidad de los protocolos utilizados en el estudio de estas
poblaciones de pacientes dificulta el abordaje meta-analíticode los resultados obtenidos. Dichos análisis resultan de especial
interés toda vez que las muestras son generalmente reducidas, factor que limita el poder estadístico de los hallazgos reportados. Si
bien es cierto que la mayoría de los estudios actuales se han realizado en niños y adolescentes utilizando protocolos de activación
muy diversos, la tendencia más reciente es a estudiar sujetos en distintas etapas de desarrollo y en estado de reposo. En este
sentido, fue Raichle et al. [8] el primero en estimular el interés en el estudio de estados de reposo al describir una red de regiones
cerebrales que actuarían por “default” en lo que llamo el “default mode”. Dichas redes muestran una actividad de alta coherencia y
estabilidad durante estados de reposo, siendo suprimida durante la ejecución de pruebas cognitivas demandantes de atención. Así,
los estudios que utilizan protocolos de activación han descuidado el estudio del mencionado “default mode” y el modo como se
comportan dichos circuitos en respuesta a demandas cognitivas.
De acuerdo a un estudio de meta-análisis realizado en 17 reportes que utilizaron RNM funcional y que fueron publicados durante el
año 2005, existiría una activación reducida en cingulado anterior, corteza pre-frontal inferior, medial y dorso-lateral, ganglios basales,
tálamo y regiones del córtex parietal en niños [9] . Por otra parte, un estudio publicado por Silk et al. [10] comunica una activación
reducida en corteza parietal superior e inferior como en corteza fronto-medial en adolescentes con SDA. Estos niños mostraron
además un aumento en la actividad de corteza temporal superior y media al compararlos con sujetos control. Así, los estudios de
funciones ejecutivas y atencionales no sólo han destacado el clásico rol de circuitos fronto-estriatales, sino que también subrayan el
rol de circuitos parietales y temporales.
La hipótesis de que sujetos con SDA presentarían diferencias funcionales vs. sujetos control respecto de la magnitud de activación
estriatal ante la anticipación de una recompensa se encuentra apoyada por el estudio de Scheres et al. [11] . En dicho reporte se
muestra como un grupo de 11 adolescentes con SDA presentaban una activación estriatal ventral reducida durante la anticipación de
una recompensa, vinculándose este fenómeno con el grado de hiperactividad e impulsividad.
Método
Selección de la muestra
Los pacientes ingresados al protocolo corresponden a una muestra aleatoria de adultos tratados en la práctica privada. Las edades
de los pacientes fluctúan entre 19 y 60 años (x: 37.17; DS: 12.30). La muestra se encuentra conformada por 23 sujetos adultos de
ambos sexos (hombres:17; mujeres: 6) con un cuadro clínico compatible con SDA de acuerdo a criterios DSM IV y corroborado
clínicamente a partir de una batería neuro-psicológica estandarizada.
Análisis de resultados
Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de porcentaje (%) del máximo en la
referencia, calculando Máximo, Mínimo, Promedio y Desviación Standard (DS) en cada Area de Brodmann. Con el propósito de
identificar sub-regiones de perfusión alteradas dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann o regiones de
interes (ROI), se trabajará con los valores de máximos o mínimos por área (Máximo corresponde al 2.5% superior de cuentas por
pixel en la región de Brodmann y Mínimo al 2.5% menor de cuentas por pixel en la misma región). Para las 58 ROI estudiadas se
obtendrán los promedios de la muestra. Se estudiarán del mismo modo las estructuras sub-corticales incluyendo ganglios de la
base y tálamo. Tal como se describió in extenso en 2 trabajos previos publicados por los autores [12, 13], el valor de captación
cerebral obtenido y reflejado en la escala de color se contrasta con una base de datos normativa pareada de acuerdo a edad con el
sujeto en estudio y se expresa finalmente en Desviaciones Standard bajo y sobre el promedio normal para el grupo etareo
correspondiente.
Resultados
Perfusión cortical
Al observar las áreas de perfusión máxima cortical destaca la hiper-perfusión bilateral de las áreas 9, 10, 17, 18, 22, 23, 24 y 31 de
Brodmann con un máximo por sobre 3 DS respecto de la base de datos control. En el análisis de mínimos se aprecia hipo-perfusión
en áreas 11 y 12 bilateral (ambas fusionadas y descritas como área 11), áreas 4, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda con valores
inferiores a 6 DS respecto del promedio de la base de datos control. Al evaluar los valores promedios se observa hipo-perfusión en
el área 24 izquierda y 25 bilateral de Brodmann con valores que se diferencias en más de 2 DS respecto de la base de datos control
(Tabla 2). En la Figura 1 se presenta un resumen de los principales hallazgos corticales obtenidos.
Perfusión sub-cortical
En las estructuras sub-corticales analizadas (Tálamo, Caudado y Putamen) sólo se pesquisaron valores anormales en ambos
tálamos con una hiper-perfusión superior a 3 DS en el análisis de máximos.
4/9
Tabla 2.1
A. 4
I
ROI Label
A. 4
D
A. 19
I
A. 19
D
A. 36
I
36
D
Promedio 36.41
35.87
36.42
36.22
36.68
51.24
Desv St
41.82
42.89
41.20
41.45
41.55
63.57
> 6 St
Dev.
> 6 St
Dev.
> 6 St
Dev.
> 6 St
Dev.
> 6 St
Dev.
> 6 St
Dev.
Tabla 2.1 Resultados de perfusión cortical, originalmente en cuentas
por píxel normalizadas a porcentaje del máximo cortical o cerebeloso,
cualquiera sea menor, permitiendo un análisis de MINIMOS. Se
aprecia hipo-perfusión en áreas 4, 11, 18,19 y 36 bilateral y 20 a
izquierda, con valores inferiores a 7 o 6 DS respecto de la base de
datos control.
Tabla 2.2.1
ROI Label
A.10
I
A.10
D
A. 18
I
A. 18
D
A. 31
I
A. 31
D
Tálamo
I
Tálamo D
Promedio
96.24
96.91
95.94
95.79
96.24
96.19
93.24
93.28
Desv St
5.74
3.37
6.0
5.28
6.83
6.30
8.48
8.77
> 4 St
Dev.
> 4 St
Dev.
> 4 St
Dev.
> 4 St
Dev.
>3 St
Dev
>3 St Dev
>4
Dev.
St > 4 St
Dev.
Tabla 2.2.1 Resultados de perfusión cortical y sub-cortical, análisis de MAXIMOS; originalmente
en cuentas por píxel normalizadas a porcentaje del máximo cortical o cerebeloso, cualquiera sea
menor. Destaca la hiper-perfusión cortical bilateral de lasáreas 9,10,17,18, 22, 23, 24 y 31 de
Brodmann con un máximo por sobre 3 DS respecto de la base de datos control. En el análisis de
estructuras sub-corticales se observa hiper-perfusión en ambos tálamos con valores superiores
a 3 DS respecto de la base de datos control.
Tabla 2.2.2
ROI Label
A.9
I
A. 9
D
A.17
I
A. 17
D
A.22
I
A.22
D
A.23
I
A. 23
D
A 24
I
A. 24
D
Promedio 93.80
93.88
92.23
92.05
90.20
90.1
92.41
92.55
91.85
90.18
Desv S
5.09
3.82
5.51
4.47
4.77
6.55
6.05
6.69
5.12
5.12
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
>3 St
Dev
Tabla 2.2.2. Resultados de perfusión cortical y sub-cortical, análisis de máximos;
originalmente en cuentas por píxel normalizadas a porcentaje del máximo cortical o
cerebeloso, cualquierasea menor. Destaca la hiper-perfusión cortical bilateral de las áreas
9,10,17,18, 22, 23, 24 y 31 de Brodmann con un máximo por sobre 3 DS respecto de la
base de datos control. En el análisis de estructuras sub-corticales se observa hiperperfusión en ambos tálamos con valores superiores a 3 DS respecto de la base de datos
control.
Tabla 2.3
ROI Label
5/9
Area 24
I
Area 25
I
Area 25
D
Promedio
29.80
29.54
29.27
Desv.ST.
5.74
4.38
5.51
> 2 St Dev
> 2 St Dev
> 2 St Dev
Tabla 2.3. Resultados de perfusión cortical, análisis devalores
promedio,originalmente en cuentas por píxel normalizadas a
porcentaje del máximo cortical o cerebeloso, cualquiera sea
menor . Destaca hipo-perfusión en área 24 izquierda y 25
bilateral, subgenuales con una diferencia mayor a 2 DS
respecto de la base de datos control.
Figura 1. Resumen de principales hallazgos Neuro-funcionales en SDA. Destaca la hiper-perfusión cortical bilateral de las
áreas 9,10,17,18, 22, 23, 24 y 31 de Brodmann con un máximo por sobre 4 DS respecto de la base de datos control. Destaca
además hipo-perfusión mínima en áreas 4, 11, 12, 18, 19 y 36 bilateral y 20 a izquierda con valores inferiores a 7 DS respecto
de la base de dados control. En el análisis de promedios destaca una hipo-perfusión mayor a 2 DS en áreas 24 izquierda y
en ambas áreas 25 sub-genuales.
Figura 2. Neuro-SPECT de paciente con Déficit Atencional del adulto, sexo masculino, 46 años, demuestra hiperperfusión a 2 y 3 DS Sobre el promedio normal etáreo en lóbulos frontales extendiéndose al segmento orbito-frontal,
además se observa hiper-perfusión subgenual, bilateral, e hipo-perfusión temporal izquierda lateral y en el gyrus
inferior (color celeste y azul 2 y 3 DS bajo el promedio normal).
6/9
Figura 3. Se observa hiper-perfusión de ambos tálamos y núcleos lentiformes (color blanco > 2 DS promedio
normal). El núcleo caudado aparece normalmente perfundido (color rojo).
7/9
Figura 4. Proyección de plantilla de áreas de Brodmann en imagen cortical de perfusión, destacando aumento de
perfusión en area 10 de Brodmann, también en área 12. Hay Hipo-perfusión en área 21, 6 y 24.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio son concordantes con algunos de los hallazgos previamente descritos a partir de neuroimágenes cerebrales de tipo funcional. Las alteraciones más relevantes corresponden a las regiones de hipo-perfusión cortical en el
análisis de los valores mínimos por área. La hipo-perfusión de corteza frontal inferior tanto a medial como a lateral (áreas11 y 12 de
Brodmann, fusionadas cuantitativamente en área 11),en córtex parietal lateral (área 4 de Brodmann), así como de las áreas
correspondientes a la intersección temporo-occipital (área 36 y 20, correspondientes a regiones temporales infero-medial e inferolateral respectivamente) y del cingulado anterior a izquierda (área 24 de Brodmann), explican los déficit atencionales y en funciones
ejecutivas presentes en esta cohorte de pacientes. La disfunción encontrada a nivel de tálamo, representada por una hiper-perfusión
bilateral, tendría también un rol hipotético en circuitos atencionales. Tal como ya se ha comentado en otros estudios, nuestros
resultados apoyan el rol de disfunciones fuera del córtex frontal como sustrato etiológico para las alteraciones atencionales y
ejecutivas del SDA. En este sentido, la región representada por la intersección temporo-parieto-occipital parece especialmente
relevante y se encuentra representada por la ya comentada hipo-perfusión en áreas 20 y 36, así como por la hiper-perfusión en las
áreas 17 y 18 a nivel occipital. Por otra parte, la regulación emocional expresada como impulsividad o inestabilidad anímica en SDA,
se encuentra representada por una hipo-perfusión orbito-frontal bilateral (áreas 11 y 12 de Brodmann), en cingulado anterior a
izquierda (área 24 de Brodmann) y en la región sub-genual bilateral (área 25 de Brodmann). Dichas estructuras se encontrarían
también relacionadas con la respuesta anticipatoria ante una recompensa. Sin embargo y, por haberse realizado este estudio en
condiciones de reposo, no es posible derivar esta conclusión a partir de los resultados de este estudio.
La hiper-perfusión observada en el área frontal media (áreas 9 y 10 de Brodmann) es el resultado más disímil respecto de los
reportes previos que informan hipo-perfusión frontal en forma casi unánime. Esta diferencia podría deberse a que la mayoría de
estos estudios reportan resultados basados en protocolos de activación en los que se observaría una hipo-perfusión “paradojal”
frontal ante demandas atencionales. Una explicación similar es posible plantear para la ausencia de alteraciones en estructuras
sub-corticales, especialmente a nivel de estriado. Posteriores estudios con protocolos de activación basados en el test de selección
de cartas de Wisconsin deberían ser capaces de replicar dicha hipo-perfusión “paradojal”. Por lo pronto es posible hipotetizar que
una hiper-actividad frontal en condiciones de reposo podría indicar una actividad basal sincrónica de “alerta” atencional, dirigida a
compensar los déficits atencionales y ejecutivos, pudiendo ser parte del “default mode” enunciado por Raichle et al. Esta hiperactividad basal con eventual respuesta paradojal ante demandas atencionales podría también explicar, al menos en parte, la
variabilidad temporal en los rendimientos neuro-cognitivos tan propio de esta patología. Por otra parte y tal como ya se ha
comentado, el SDA en adultos se expresa preferentemente con dificultades atencionales y raramente con hiperactividad /
impulsividad. Esta diferencia clínica podría dar cuenta de la ausencia de alteraciones en circuitos fronto-estriatales en la muestra de
pacientes analizada. Debido a limitaciones en el software utilizado en el análisis de la data, no es posible estudiar cerebelo y, por lo
tanto, carecemos de información en relación a posibles alteraciones a nivel de circuitos cortico-cerebelosos también implicados en
las manifestaciones por hiperactividad / impulsividad.
El presente estudio corrobora la presencia de alteraciones neuro-funcionales en una cohorte de pacientes adultos con SDA en
condiciones de reposo. Esta aproximación metodológica resulta relevante pues permitiría apreciar alteraciones que corresponderían
a marcadores de rasgo de enfermedad; así como disfunciones imperceptibles, bajo protocolos de activación, en el llamado “default
mode”. Un concepto destacable y confirmado por nuestro estudio es el rol que tendrían regiones fuera de la corteza frontal,
especialmente la intersección temporo-parieto-occipital, en la patogenia del SDA. Finalmente, y debido a que nuestra muestra de
pacientes esta constituida por adultos con predominio de síntomas atencionales, sólo se observan alteraciones funcionales subcorticales a nivel de tálamo, no observándose hallazgos significativos en el núcleo estriado. La presencia de este tipo de alteraciones
apoyan el rol de mecanismos regulatorios de tipo “bottom-up” o “de abajo hacia arriba” en la patogenia de este cuadro clínico.
Futuros estudios dirigidos a reconocer correlaciones específicas entre patrones neuro-psicológicos y las alteraciones neurofuncionales descritas en estado de reposo, aportarán valiosos datos de valor etiológico y diagnóstico.
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