Formulario de Revocación

CLÍNICA VESPUCIO
REVOCACIÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Anexo a Formulario de Consentimiento Informado)
No obstante, haber otorgado previamente su consentimiento informado para someterse al
tratamiento, procedimiento o intervención propuesto por su médico, puede ocurrir que, por
diversos motivos o razones, usted desista o se arrepienta de hacerlo.
En tales casos, es muy importante que usted comprenda que, podrá ejercer este derecho a
revocar (dejar sin efecto) su decisión previa, sin necesidad de indicar los motivos que ha tenido
para hacerlo, debiendo para ello firmar el documento que está en sus manos.
De igual forma, debe saber que si su decisión se produce una vez iniciado el tratamiento,
procedimiento o intervención, éste podrá suspenderse sólo si ello no lo perjudica o pone en riesgo
su salud.
En tal evento, serán de su cargo los gastos en que se haya incurrido hasta ese momento.
REVOCACIÓN
(A llenar de puño y letra por el paciente o su representante legal)
YO
por mí mismo/en representación del paciente ya
individualizado, declaro que revoco (dejo sin efecto) el consentimiento que con fecha ___/_________/____
he prestado para realizarme ________________________________________________________________
DECLARO comprender que si mi revocación se produce una vez iniciado el referido procedimiento, éste sólo
podrá suspenderse si ello no me perjudica, siendo de mi cargo los gastos en que se ha incurrido hasta este
momento.
Fecha de Obtención de la Revocación
Fecha de realización de la Revocación
Procedimiento o Intervención Quirúrgica
Diagnóstico
Nombre, R.U.T. y Firma Médico
Nombre, R.U.T. y Firma Paciente/
Representante Legal
INFORMACIÓN ENTREGADA POR: ______________________________________________
(Llenar sólo en caso que sea diferente a quién realiza Procedimiento)
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
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