Anexo CONSENTIMIENTO INFORMADO Revocación de

Anexo CONSENTIMIENTO INFORMADO
Revocación de Consentimiento
(A llenar por el paciente de su puño y letra o por Representante Legal, si corresponde)
YO
por mí mismo/ en
(Nombre del paciente o Representante Legal)
representación del paciente (subrayar la calidad que corresponda)
(Indicar nombre del paciente si correspondiere)
REVOCO EL CONSENTIMIENTO PRESTADO EN FECHA
para que se realice
(Indicar nombre de procedimiento/intervención)
Entiendo que, en caso que mi revocación se produzca ya iniciado el procedimiento/intervención, éste podrá
suspenderse sólo si ello no me perjudica, siendo de mi cargo los gastos en que se haya incurrido.
DECLARO POR TANTO, tras la información recibida, NO CONSIENTO LA REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO/INTERVENCIÓN YA INDICADO.
OBSERVACIONES:
(Indicar de puño y letra motivo por el cual se revoca el consentimiento)
En Santiago,
de
Firma del Paciente/ Representante Legal
de
.
Firma del profesional a cargo
al momento de la revocación
Av. Tabancura 1185, Vitacura
Santiago, Chile
Tél: 2 395 4000
www.clinicatabancura.cl