Limitaciones de la ecocardiografía transesofágica en la

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 421-424)
CASO CLÍNICO
Limitaciones de la ecocardiografía transesofágica en la valoración
de masas intracardiacas. A propósito de un caso
L. Delange Segura*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Sección de Anestesia Cardiovascular. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
Resumen
Paciente varón de 72 años de edad, en tratamiento
con warfarina por fibrilación auricular de 20 años de
evolución, propuesto para resección de masa (3,5 x 4
cm) no pediculada en aurícula izquierda adherida a la
pared posterior de la misma, y pequeña masa (1,5 x 2
cm) en aurícula derecha, diagnosticadas mediante ecocardiografía transtorácica y tomografía computarizada.
En quirófano y tras la inducción anestésica se colocó
sonda de ecografía transesofágica para realización de
control intraoperatorio de ambas masas y resección de
las mismas. Se confirmó gran masa en aurícula izquierda, dilatada por fibrilación auricular crónica, adherida
a pared posterior, así como una masa de menor tamaño
móvil en aurícula derecha, unida mediante un pedículo
a la pared libre de la aurícula derecha o válvula tricúspide.
Ante estos hallazgos, se plantea el diagnóstico diferencial fundamentalmente entre mixoma/trombo biauricular dadas las características de las masas visualizadas y
los antecedentes del paciente.
Tras la apertura de ambas aurículas, se confirma la
presencia de trombo organizado en aurícula izquierda y
gran trabécula hipertrófica en la porción trabeculada de
la aurícula derecha responsable de la falsa imagen de
masa obtenida en ecografía transesofágica.
Palabras clave:
Ecografia transesofágica. Mixoma. Trombosis intracardiaca.
Introducción
La ecocardiografía es el método de elección para el
diagnóstico de masas intracardiacas, circunstancia que
*Médico Adjunto.
Correspondencia:
L. Delange Segura
Avda. de la Torre, 11 chalet nº 17, Rincón de la Victoria.
29738 Málaga
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en abril de 2005.
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Limitations of transesophageal ultrasound in
the assessment of intracardiac masses: a case
report
Summary
A 72-year-old man who had been treated for 20 years
with warfarin for auricular fibrillation was scheduled for
resection of a sessile mass (3.5 x 4 cm) on the posterior
wall of the left atrium and a smaller mass (1.5 x 2 cm) in
the right atrium. The masses were diagnosed by transthoracic ultrasonography and computed tomography.
After anesthetic induction, a tube was inserted for transesophageal ultrasound guidance during resection of the
masses. During surgery, the presence of a large mass was
confirmed on the posterior wall of the left atrium, which
was enlarged due to chronic fibrillation. The smaller,
mobile, pediculated mass attached to the right free wall of
the atrium or to the tricuspid valve was also confirmed.
Given these findings and the patient’s history, differential diagnosis with either biatrial myxoma or thrombus was considered.
After opening both atria, an organized thrombus in
the left atrium and a large hypertrophic trabecula in the
trabeculated portion of the right atrium was found to be
responsible for the misleading ultrasonographic image
suggesting masses.
Key words:
Ultrasonography, transesophageal. Myxoma. Thrombosis,
intracardiac.
se ha visto potenciada por la aparición de la ecocardiografía transesofágica (ETE), que en general permite una mejor visualización de las estructuras que la
ecografía transtorácica (ETT) tradicional, lo que puede
resultar de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de
masas intracardiacas (tumores benignos y malignos,
trombos, variantes de la normalidad, etc.)1.
Los tumores cardiacos se clasifican en benignos y
malignos, siendo los primeros el grupo más frecuente.
En cuanto a los malignos, pueden ser primarios como el
angiosarcoma y el rabdomiosarcoma (los más frecuentes entre los malignos) o metastásicos (sarcoma y melanoma en aurícula izquierda (AI) o hipernefroma, hepatocarcinoma o melanoma en aurícula derecha (AD)1,2.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
Dentro de los tumores benignos intracardiacos el
más frecuente es el mixoma, que supone aproximadamente el 30% de los mismos. La localización más frecuente del mixoma es la AI, y suele presentar un punto de anclaje generalmente pediculado en el septo
interauricular. Se han descrito también en las demás
cámaras cardiacas e incluso a nivel de las válvulas
aurículo-ventriculares 3,4. En el 5% de los casos el
mixoma puede ser múltiple, sobre todo en AI5-7, aunque en el caso de mixomas localizados en ambas aurículas, los casos descritos en la literatura corresponden
a tumores localizados en AI y AD unidos entre sí a través de la fosa oval8.
En cuanto a los trombos intracardiacos hay que
diferenciar entre la AI y la AD. Los trombos que aparecen en la AD suelen ser trombos móviles en tránsito
procedentes de territorios inferiores con un elevado
riesgo de embolismo pulmonar y suelen tener una apariencia característica en palomita de maíz1, mientras
que los trombos en AI suelen asociarse a fibrilación
auricular y estenosis mitral y pueden estar unidos a la
pared de la AI especialmente a la pared posterior o a
la orejuela9. En ambas localizaciones se recomienda la
exéresis quirúrgica de los mismos, dado el alto riesgo
de embolismo pulmonar o sistémico.
Además el diagnóstico diferencial entre tumores y
trombosis intracardiacas es fundamental, ya que incluso en el caso de los tumores benignos como el mixoma se recomienda su extirpación quirúrgica ya que son
potencialmente peligrosos por la posibilidad de aparición de arritmias, fenómenos embólicos, insuficiencia
cardiaca, etc3.
Sin embargo, cuando nos planteamos el diagnóstico
diferencial de una masa intracardiaca, hay que tener en
consideración otras estructuras además de trombos o
tumores intracardiacos. Así, diversas estructuras cardiacas o extracardiacas se pueden interpretar de forma
errónea como masas intracardiacas, entre las que se
han descrito entre otras la hernia de hiato, la hipertrofia lipomatosa del septo interauricular, la calcificación
del anillo mitral, tumores mediastínicos o hematomas1.
Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta y constituye el objetivo fundamental de la remisión para su
publicación del siguiente caso clínico, donde una gran
trabécula hipertrófica en AD fue malinterpretada por
ETE como una falsa masa intracardiaca.
Caso clínico
Paciente varón de 72 años de edad con antecedentes personales de prostatismo, bronquitis crónica, hipertensión
arterial y enfermedad reumática de larga evolución en tratamiento crónico con enalapril, digoxina y warfarina desde
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hace 20 años por fibrilación auricular crónica. En el ETT
presentaba estenosis mitral moderada, con un área de 1,2
cm2, así como engrosamiento de ambas valvas y el aparato
subvalvular. La AI estaba dilatada y se observaba una gran
masa en la misma de aproximadamente 4 cm de diámetro
mayor. Así mismo, se apreciaba otra masa de menor tamaño en la AD, móvil y de características similares a la anterior, por lo que se planteó el diagnóstico diferencial entre
trombosis y mixoma biauricular.
Para la mejor definición de las masas se realizó también
tomografía computarizada (TC) con contraste que confirmó
la presencia de una masa de 3,5x4 cm de diámetro adherida
a la pared posterior de la AI, aunque en la misma no se evidenció la presencia de masa en la AD.
La coronariografía reveló ateroesclerosis coronaria difusa sin lesiones significativas y fracción de eyección conservada (65%).
El paciente fue propuesto para recambio valvular mitral
y exéresis quirúrgica de ambas masas dado el alto riesgo de
complicaciones asociadas con las mismas.
Tras la inducción anestésica, se colocó sonda para ETE
multiplano con un ecógrafo Hewlett Packard Sonos 1000.
En la exploración con ETE se apreció en la imagen de
cuatro cámaras a 0º una masa en AI de unos 4 cm de diámetro mayor no móvil adherida a la pared posterior de la
AI, la cual estaba dilatada y con importante ecocontraste
espontáneo (característico de la fibrilación auricular). Además se evidenció una masa de menor tamaño móvil de aproximadamente 1,5 cm en AD situada en relación con la parte baja de la pared libre de la misma. La válvula mitral
presentaba características reumáticas con apertura reducida
(área de 1,2 cm2), engrosamiento de ambos velos valvulares
y el aparato subvalvular y discreta calcificación (Figura 1).
Sin embargo, cuando se procedió a explorar con más
detenimiento la masa en AD, observamos también a 0º pero
realizando pequeñas rotaciones laterales con la sonda de
ETE, cómo esta masa móvil parecía estar unida mediante un
pedículo a la pared libre de la AD o a la válvula tricúspide,
ascendiendo y descendiendo dentro de la misma, por lo que
se propuso como primer diagnóstico intraoperatorio probable para esta masa el de mixoma de AD pediculado en situación atípica (Figura 2).
Con estos diagnósticos de presunción se inició la circulación extracorpórea (CEC), procediéndose tras el comienzo
de la misma, en primer lugar a la apertura de la AI, confirmándose la presencia de una gran masa adherida a la pared
posterior de la misma, dura y no friable, lo que apuntaba en
primer lugar al diagnóstico de trombo intracavitario organizado, confirmado posteriormente por el análisis anatomopatológico. Así mismo se colocó prótesis metálica de 27 mm
en posición mitral dada la imposibilidad de reparación de la
válvula nativa.
Posteriormente, se procedió a la apertura de la AD, sin
que se observara masa alguna en la misma. En cambio sí se
constató la presencia de una gran trabécula hipertrófica formando parte de la porción trabeculada de la cara lateral de
la AD que la recorría desde su parte superior a la parte inferior como una variante de la normalidad, y que era la responsable de la imagen observada mediante ETE (Figura 3).
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L. DELANGE SEGURA– Limitaciones de la ecocardiografía transesofágica en la valoración de masas intracardiacas. A propósito
de un caso
Fig. 1. Vista de cuatro cámaras a 0º. AI: aurícula izquierda; Tr: trombo;
VM: válvula mitral; VI: ventrículo izquierdo; T: trabécula; AD: aurícula
derecha.
Tras la extirpación de la misma y el cierre de ambas cavidades se procedió a la desconexión de la CEC sin mayores
incidentes, realizándose control ecocardiográfico postoperatorio que demostró la extirpación completa del trombo en
AI y el correcto funcionamiento de la prótesis valvular.
El paciente pasó a UCI, pasando a planta de hospitalización a los 3 días y siendo dado de alta a domicilio a los 8
días.
Discusión
La ecocardiografía es el método de elección para la
Fig. 2. Vista de cuatro cámaras a 0º con ligera rotación de la sonda de
ETE. AI: aurícula izquierda; Tr: trombo; VM: válvula mitral; VI: ventrículo izquierdo; T: trabécula; AD: aurícula derecha; VT: válvula tricúspide; VD: ventrículo derecho. Flecha negra: ecocontraste espontánea por FA
crónica. Flecha blanca: falsa masa pediculada en contacto con pared libre
de AD o VT.
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Fig. 3. Aurícula derecha (AD) abierta con gran trabécula hipertrófica (T).
detección, seguimiento y diagnóstico diferencial de
masas intracardiacas. Además la introducción de la
ETE ha supuesto una mejora sustancial en la detección
de estas estructuras aumentando enormemente la sensibilidad y especificidad de la misma frente a la ETT
tradicional, como lo demuestran multitud de estudios,
que sitúan la sensibilidad de la ETE para el diagnóstico de trombos en AI y AD en un 100% frente a un
69% para la ETT. Los trombos no detectables por la
ETT y sí por la ETE se situaban según estos estudios
a nivel de la orejuela y la pared posterior de la AI, que
corresponden a los territorios peor visualizados
mediante la ETT9,10.
Además, la ETE no sólo se ha mostrado superior en
el diagnóstico de masas intracardiacas (sobre todo
trombos) en relación con la ETT sino también frente a
la tomografía axial y a la resonancia magnética, en el
caso de trombos pequeños o situados en la orejuela de
la AI, donde estas herramientas son menos útiles para
el diagnóstico, y donde la ETE tiene una sensibilidad
que se acerca al 100% dependiendo de los diferentes
estudios9,10.
Sin embargo, si bien es cierto que la ETE presenta
una alta sensibilidad para la detección de masas intracardiacas, no siempre es capaz de hacer un diagnóstico diferencial entre las mismas. Así los trombos organizados con un tiempo de evolución prolongado, como
era el caso del paciente que nos ocupa, pueden presentar áreas de calcificación con zonas de distinta ecogenicidad muy similares al patrón característico del
mixoma, lo que puede dar lugar a confusiones en el
diagnóstico diferencial. Sin embargo, sí existe una
serie de características que nos pueden ayudar a diferenciar ambas entidades. Así el mixoma aparece sobre
todo en la AI unido al tabique interauricular, y suele
ser una masa móvil, en ocasiones pediculada que pue423
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de incluso introducirse parcialmente en el VI a través
de la válvula mitral, produciendo a veces síntomas de
restricción en el llenado del VI. Por otro lado, los
trombos aparecen sobre todo en la orejuela de la AI o
bien adheridos a la pared posterior de la misma, en el
seno de una AI dilatada, en la mayoría de las ocasiones con una fibrilación auricular de larga evolución o
una estenosis mitral11-14.
Al tratar las limitaciones de la ETE en la valoración
de masas intracardiacas hay que tener en cuenta también la interpretación errónea de las imágenes obtenidas como falsas masas intracardiacas, situación que ha
aumentado ostensiblemente desde la introducción de
la ETE, ya que ésta proporciona una visualización más
completa de las estructuras cardicas. Estas falsas imágenes pueden corresponder a estructuras tanto extra
como intracardiacas, dentro de las cuales se podrían
englobar las variantes de la normalidad, como sucede
en el presente caso clínico.
Entre las estructuras normales que frecuentemente se
pueden interpretar de forma errónea como masas intracardiacas se han descrito sobre todo las hernias de hiato,
una gran válvula de Eustaquio, la hipertrofia lipomatosa
del septo interauricular, un anillo valvular tricúspide graso o la calcificación del anillo de la válvula mitral1.
En el caso que nos ocupa, la presencia de una gran
trabécula hipertrófica formando parte de la porción trabeculada de la pared libre de la AD como una variante
de la normalidad fue erróneamente diagnosticada por
ETT preoperatorio como una masa patológica, planteándose el diagnóstico diferencial entre trombosis/mixoma
en AD, aunque decantándose más por el primero dados
los antecedentes del paciente. En este caso, tampoco la
ETE fue concluyente para realizar el diagnóstico diferencial entre ambas, sino que muy al contrario nos
orientó hacia el otro diagnóstico posible, mixoma de
AD con implantación pediculada atípica en pared libre
auricular o más posiblemente en la válvula tricúspide.
Tal vez, la ausencia en AD de una imagen de masa en
el TAC con contraste nos debería haber alertado sobre
la posibilidad de que se tratara de una falsa imagen
ecocardiográfica pseudotumoral o trombótica.
En cuanto a las implicaciones de la interpretación
errónea de las imágenes obtenidas mediante ETT o
ETE hay que señalar fundamentalmente las consecuencias derivadas para el paciente, que pueden llegar
incluso a la realización de intervenciones quirúrgicas
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innecesarias. En nuestro caso, la detección de una única masa aislada móvil en AD, independientemente de
que se tratara de trombo o mixoma de AD, hubiera
supuesto la realización de una intervención quirúrgica
para la exéresis de la misma, dada la alta incidencia de
complicaciones asociadas con las mismas.
Si bien estas situaciones son difícilmente evitables,
debemos intentar minimizarlas mediante el estudio
exhaustivo tanto pre como intraoperatorio, sobre todo
en el caso de aquellas masas sospechosas por lo poco
habitual de su localización o la aparente discrepancia
en cuanto a los síntomas asociados o los antecedentes
previos del paciente.
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