Anest-Vol 35/1/2006 - Sociedad de Anestesiología de Chile

Rev. Chil. Anestesia, 35: 17-26 (Junio), 2006
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TRABAJOS DE REVISIÓN
ANESTESIA Y ECOCARDIOGRAFÍA
PERIOPERATORIA
TRANSESOFÁGICA
MARÍA CAROLINA CABRERA SCHULMEYER
Sin duda alguna que el avance más importante en monitorización hemodinámica perioperatoria del último tiempo ha sido la
introducción de la ecocardiografía transesofágica (ETE). Desde que comenzó a utilizarse la
ETE en cardiocirugías hace más de 20 años1,2,
sus indicaciones y utilidades se han difundido
rápidamente a cirugías no cardíacas, al cuidado intensivo y de urgencia3-5. Es un sistema de
monitorización cuantitativo y cualitativo con
una tasa baja de complicaciones7 que permite
vigilar y guiar terapias en forma fisiológica.
Como se trata de un método dinámico, mínimamente invasivo, de fácil y rápida instalación, permite visualizar y estudiar en tiempo
real las estructuras y fisiología del corazón y
sus grandes vasos y así diagnosticar, evaluar
tratamientos y realizar seguimiento de eventos
cardiovasculares críticos del perioperatorio. La
evidencia avala su eficiencia en la respuesta a
preguntas concretas en pacientes inestables o
con alto riesgo de eventos cardíacos adversos,
entregando una amplia variedad de datos anatómicos y hemodinámicos útiles para evaluar
los mecanismos básicos de Frank y Starling
sobre la fisiología cardíaca: precarga, contractilidad y postcarga8,9.
HERRAMIENTAS DEL ECOCARDIÓGRAFO
Transductor:
En la actualidad el sistema que más se utiliza es el transductor multiplano con el que se obtienen las imágenes realizando movimientos de
rotación a derecha o izquierda, 0° y 180° y movimientos de ante y retroflexión.
Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile
Máquina:
La ecocardiografía se basa en el principio físico de la reflexión del sonido en los tejidos.
Para esto cuenta con cristales piezoeléctricos que
emiten y captan las señales mecánicas transformándolas en ondas eléctricas. Cuando una onda
sonora llega a una interfase entre dos medios con
diferente impedancia acústica, la onda es parcialmente reflejada y parcialmente transmitida. La
parte de la onda sonora que retorna al transductor
es la reflejada y corresponde a lo que se denomina eco. Existen cuatro formas de estudio:
a) Modo M: fue la primera forma de trabajo y consiste en la visualización de un área de estudio a
través de un corte transversal. Se utiliza poco.
b) Modo 2D: Permite visualizar imágenes
bidimensionales en tiempo real.
c) Modo Doppler: Basándose en este principio es
posible conocer la velocidad de los glóbulos
rojos y las gradientes que se generan entre las
distintas cavidades cardíacas. Existen 3 modalidades Doppler: color, continuo y pulsado.
El primero atribuye colores a los flujos y velocidades, de manera característica los azules se
alejan del transductor y los rojos se acercan a él.
El Doppler pulsado consiste en la emisión
de un pulso de ecos que van a una región específica a la que se le quiere medir su velocidad.
La respuesta es captada por el mismo cristal
que los emitió. Su limitante es que no puede
medir altas velocidades. En el Doppler continuo
un cristal emite y otro cristal capta las señales
del sonido sin discriminar sitio de origen, pero
permitiendo evaluar altas velocidades.
Con las velocidades (v) así obtenidas es posible estimar valores de gradientes de presión
entre dos cavidades, utilizando la fórmula de
Bernoulli simplificada: P= 4 x v2
d) Modo Doppler tisular: Se trata del estudio de
los flujos intramiocárdicos y permite evaluar
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Figura 1. Esquema de 20 imágenes de ETE
propuestos por la SCA (Anesth Analg 1999; 89:
884-900).
bien la función sistólica y diastólica, pero sólo
los equipos más modernos cuentan con él.
dose en forma paralela el transductor para mediciones con Doppler de gasto cardíaco (Figura 3).
ANATOMÍA E IMÁGENES
CUATRO CÁMARAS
Está bien protocolizado en la literatura el
examen ecocardiográfico normal. Schanewise
et al publicaron un resumen de consenso con las
principales recomendaciones10,11.
Sería muy extenso describir todas las imágenes y cortes posibles de obtener con ETE (Figura 1). Aquí se priorizarán aquellas que son de
mayor utilidad para la evaluación general inicial de la función cardiovascular.
Retirando un poco el transductor, a 34-37
cm de la arcada dentaria (esófago medio), se
obtienen imágenes de las cuatro cámaras (Figura 4), que es la mejor posición para el estudio
de la válvula mitral (VM) y su aparato subvalvular. A este nivel se observa bien el ventrículo
derecho y la tricúspide.
EJE CORTO TRANSGÁSTRICO
Aproximadamente a los 40 cm desde la arcada
dentaria se ingresa a estómago donde es posible visualizar en un eje corto el ventrículo izquierdo a 0°
(Figura 2). A nivel de los músculos papilares se monitoriza isquemia, ya que en esta zona las tres arterias coronarias mayores tienen territorios que las
representan. A este nivel y en un eje largo de VI (a
90°) se evalúa también la contractilidad miocárdica.
Cambiando el ángulo del transductor a alrededor de
120° se obtiene una visión transgástrica profunda
donde se estudia el tracto de salida del VI alineán-
Figura 2. Imagen de eje corto transgástrico (VI= ventrículo
izquierdo, VD= ventrículo derecho).
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Figura 3. Imagen transgástrica profunda (TSVI= tracto salida
ventrículo izquierdo).
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Figura 4. Imagen de esófago medio que corresponde a 4
cámaras (AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, VD=
ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, VT= válvula
tricúspide, VM= válvula mitral.
Figura 5. Imagen de válvula aórtica desde esófago medio (AI=
aurícula izquierda, AD= aurícula derecha, VD= ventrículo
derecho, VA= válvula aórtica).
VÁLVULA AÓRTICA
La válvula aórtica se ubica a alrededor de
32 cm de la arcada dentaria es semilunar y tiene tres velos. El transductor se ajusta a 30° y
60° de manera que se observen éstos. En esta
visión se puede evaluar el tabique interauricular, la válvula tricúspide y el ventrículo derecho (Figura 5). Llevando ahora el transductor
a 120°-160° se visualiza un eje largo del tracto
de salida del VI, la válvula aórtica, la raíz de la
aorta y la parte proximal de la aorta ascendente. Esta posición es además la mejor visión
para medir la raíz de la aorta y es un buen lugar para cuantificar una insuficiencia aórtica
con Doppler color.
Figura 6. Imagen desde esófago alto que muestra la llegada de
ambas venas cavas a la aurícula derecha. (AD= aurícula
derecha, VCS= vena cava superior, VCI= vena cava inferior,
AI= aurícula izquierda).
VENAS CAVAS
El transductor se retira a nivel de esófago
alto, entre 25-33 cm, posterior a la AI, lo que
permite visualizar ésta junto al septum interauricular. Se cambia el ángulo multiplano a 80°110° para obtener una imagen de la llegada de
las dos cavas a la AD. Imagen que es muy útil
para evaluar la volemia, la presencia de embolizaciones y de catéteres (Figura 6).
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EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
Precarga
La precarga se define como la longitud de la
fibra miocárdica al final de la diástole ventricular y corresponde entonces al volumen de fin de
diástole que se mide con ETE 2D. El área a nivel de los músculos papilares es la región donde
más frecuentemente se evalúa para estandarizar
los valores. Además se ha demostrado que el
80% del volumen de eyección se expulsa por la
contracción de estos músculos a este nivel12.
Otra forma de evaluar las presiones de llenado en el VI es midiendo con Doppler pulsado el
flujo a nivel de las venas pulmonares. El patrón
normal del flujo venoso es trifásico con dos ondas positivas con peak durante la sístole del VI y
una onda negativa que refleja flujo venoso por la
contracción auricular izquierda (Figura 7). Se ha
demostrado que si el flujo que se produce predomina en sístole la presión de la AI es menor que
15 mmHg. Por otro lado, si el flujo se produce
mayormente durante la diástole la presión que
hay en la AI es mayor que 15 mmHg.
Medición de la presión de arteria pulmonar (AP):
La forma es usando Doppler y las mediciones
se basan en el principio de Bernoulli para convertir velocidades en gradientes de presión. El
lugar donde estimar las velocidades es a nivel de
la tricúspide ya que la mayoría de los pacientes
en forma normal tienen reflujo tricuspídeo. Se
identifica con Doppler color el jet regurgitante y
se mide su velocidad peak13. En una serie nuestra, de 38 casos, evaluamos la correlación de esta
medición con catéter de arteria pulmonar (CAP)
y determinamos una ˝r˝ excelente de 0,9214.
Se calcula con la siguiente fórmula:
Presión sistólica AP= 4xVmáxima2+PVC
+5 mmHg
+10 mmHg
+15 mmHg
cuando pulso venoso del cuello
es normal
cuando pulso venoso llega a la
mitad de la yugular
cuando pulso venoso se pierde
bajo el lóbulo de la oreja
Figura 7. Flujo venoso pulmonar normal. La velocidad del
flujo sistólica (onda S) es mayor que la del flujo diastólico
(onda D). La onda AR representa flujo pulmonar retrógrado
que se relaciona con la contracción auricular.
Contractilidad
Se define como el grado de activación de los
miofilamentos dependiente del ión calcio que se
expresa mecánicamente por la capacidad del miocardio de producir fuerza y velocidad de acortamiento para una determinada pre y postcarga.
A mayor contractilidad existirá una mayor
velocidad de acortamiento de la fibra muscular.
Esta apreciación puede hacerse al observar
como se contrae el corazón en la visión directa
con ETE, aunque es subjetivo se acerca bastante a la realidad en la mayoría de los casos15-17.
La forma más objetiva de evaluación corresponde a la determinación de la Fracción de
Eyección (FE) a nivel del eje corto transgástrico, que se calcula con la fórmula:
VDF-VSF
x 100
FE%=
VDF
VDF = volumen diastólico final
VSF = volumen sistólico final
[
]
Otra forma de objetivar la contractilidad es calculando su Fracción de Acortamiento (FAC)
usando la fórmula:
x 100
FAC%= ADF-ASF
ADF
AFD = área diastólica final
ASF = área sistólica final
Los valores normales son entre 50% y 60%.
[
]
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Poscarga
Se define como la fuerza que se opone al
acortamiento en cada contracción y corresponde
al estrés de la pared durante la eyección. La forma actual de evaluarla es calculando la resistencia vascular sistémica, pero este parámetro
asume al corazón como una bomba no pulsátil.
La mejor estimación de la postcarga se obtiene
entonces midiendo el estrés meridional de la pared, que incorpora dimensiones ventriculares,
presión y grosor de la pared. Lo fundamental de
la evaluación de este parámetro es que se relaciona en forma directa con el consumo de O2
miocárdico. La fórmula para calcularlo es:
Estrés de pared = 0,33 x 0,33 x
PSVI x d
3T (1+T/d)
PSVI = presión sistólica final de VI (se reemplaza por presión sistólica sistémica)
d
= diámetro
T
= engrosamiento de pared posterior al
final de sístole
Gasto Cardíaco
El gasto cardíaco (GC) es igual al producto
de la frecuencia cardiaca por el volumen expulsivo. El volumen expulsivo a su vez está determinado por la interacción de los tres factores antes
revisados: precarga, postcarga y contractilidad.
Con una ETE se puede realizar la medición
del GC utilizando métodos basados en mediciones con Doppler.
La velocidad del flujo de la sangre que pasa
por un área determinada es medida con Doppler
y corresponde al tiempo que demora en recorrer
una distancia. Al integrar esta área por el tiempo (el equipo realiza este cálculo) dará el volumen, que corresponde al volumen sistólico y al
multiplicarlo por la frecuencia cardíaca se obtiene el débito cardíaco. Usando ETE se pueden
realizar estas mediciones en varios lugares.
El GC se mide a nivel del tracto de salida del
VI, a nivel del eje transgástrico profundo. En
esta posición se mide la velocidad del tracto de
salida y se calcula su integral (Integral tiempo/
velocidad=ITV). La medición del diámetro del
tracto de salida para calcular su área se realiza a
nivel de esófago medio en imagen de 5 cámaras.
Al multiplicar el área por IVT se obtiene el volu-
21
men expulsivo del VI y por la frecuencia cardíaca se obtiene el débito cardíaco. Perrino et al18,19
validaron sus mediciones obteniendo una buena
correlación de GC medido a nivel del tracto de
salida del VI con técnica de termodilución.
Cuando no es posible calcular el GC en el tracto de salida se puede medir a nivel de la válvula
mitral que es una visión fácil de obtener. Primero
se mide la ITV mitral realizando un trazado de la
onda E. Luego se mide el área mitral a nivel del
eje transgástrico realizando una planimetría de su
área. El producto de estos dos valores es el volumen expulsivo mitral que multiplicándolo por la
frecuencia cardíaca nos da el débito cardíaco. En
una serie nuestra, de 34 casos20, logramos una
buena correlación con termodilución. La medición
de GC en la arteria pulmonar ha dado resultados
discutidos y que se correlacionaron poco con la
técnica de termodilución.
FUNCIÓN DIASTÓLICA
Mención especial merece la evaluación de la
diástole, ya que la ETE es el único monitor en uso
clínico que permite su estudio21. Para conocer la
función diastólica del VI se usa doppler pulsado a
través de la válvula mitral donde se obtienen dos
ondas (Figura 8). La primera onda “E” corresponde al llene pasivo del VI y su valor normal es de
Figura 8. Doppler pulsado transmitral normal. La onda E
representa el llenado diastólico temprano del VI y la onda A
representa la contracción auricular. La relación E/A es mayor
que 1, lo que es normal.
REVISTA CHILENA ANESTESIA
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0,8 m/s, la onda siguiente es la onda “A” que corresponde al llene activo producido por la contracción auricular y su valor normal es de 0,4 m/s. Se
han demostrado correlaciones con las presiones
medidas en hemodinamia y la relación entre las
ondas E y A; así una relación mayor que 2 entre
ambas ondas se asocia a una presión de fin de
diástole del VI mayor que 20 mmHg. También
permite el diagnóstico precoz de isquemia y evaluar el reemplazo de volumen.
Indicaciones y uso clínico diario
Lo importante de esta técnica es adecuarla a
la realidad diaria de un Servicio de Anestesia
para que sea realmente útil. Las indicaciones de
ETE fueron divididas en tres categorías según
las guías prácticas del consenso realizado por
las sociedades de anestesiología y anestesia cardiovascular norteamericanas del año 1996 (Tabla 1). La formulación de guías clínicas permite
actualizarlas en la medida que aumente la investigación y la experiencia22-24.
Las indicaciones y situaciones más frecuentes
en nuestra práctica clínica diaria que requieren de
ETE se resumen en la Tabla 2, que es una tabla dinámica que ha variado y variará en el tiempo.
Ha sido bastante difícil objetivar la utilidad de
éste sistema de monitorización, ya que se trata de
pacientes críticos donde el manejo y terapias son
TABLA 1. RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA PERIOPERATORIA
DE LAS SOCIEDADES AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA Y CARDIOLOGÍA
(Adaptado de Anestesiology 1996, (84): 984-1006)
Categoría I: (Fuerte evidencia científica y en opinión de expertos de que su uso permite mejorar el pronóstico de
estos pacientes)
- Alteraciones hemodinámicas severas y refractarias
- Reparación de válvulas
- Cirugía cardíaca para reparaciones congénitas
- Endocarditis
- Disección aórtica torácica
- Aneurisma de aorta torácica
- Ventanas pericárdicas
- Cardiomiopatía hipertrófica
Categoría II: (Evidencia más débil respecto a sus beneficios y sin consenso entre los expertos, pero su indicación
y beneficios dependerán de cada caso).
- Paciente con riesgo de isquemia o infarto miocárdico
- Paciente con riesgo de grandes cambios hemodinámicos perioperatorios
- Reemplazo valvular
- Detección de embolia aérea durante cardiomiotomías y neurocirugía en posición sentada
- Sospecha de trauma cardíaco
- Sospecha de disección traumática de la aorta
- Trombectomía intracardíaca
- Embolectomía pulmonar
- Detección de cuerpos extraños intracardíacos
- Evaluación de cirugía pericárdica
- Detección de ateromas aórticos
- Evaluación de anastomosis en trasplante cardíaco o pulmonar
Categoría III: (Poca evidencia científica que avale su uso, poco frecuente que mejore el pronóstico en estos
pacientes)
- Evaluación de perfusión miocárdica
- Monitorización de la administración de fármacos cardiopléjicos
- Evaluación de la anatomía coronaria
- Evaluación del funcionamiento de puentes coronarios
- Monitorización de embolia durante cirugías ortopédicas
- Evaluación de patología pleuropulmonar
- Monitorización de la instalación de un balón de contrapulsación
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diferentes en cada uno de ellos. Hemos protocolizado nuestra experiencia clínica y evaluado la utilidad de la ETE en cada caso25,26: un total de 264
pacientes adultos (edad promedio 65 años) fueron
monitorizados entre marzo 1999 y octubre 2003.
Un 58% se monitorizó durante cirugía no cardíaca
y un 42% durante cardiocirugía. La duración de la
monitorización fue en promedio 46 ± 12 min en el
caso de cirugía no cardiaca y 65 ± 16 min en el
caso de cardiocirugía.
En todos los casos se logró insertar el transductor y obtener visiones satisfactorias que permitieron manejar al paciente. En 11% de los
casos no fue posible obtener una visión transgástrica adecuada.
Monitorización durante cardiocirugías
Se evaluaron enfermos con diferentes diagnósticos. La revascularización miocárdica
(RVM) fue el más frecuente. Los pacientes monitorizados fueron aquellos con mala función
ventricular (FE < 30%), con IAM en evolución,
isquémicos severos o revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea.
En el caso de plastías mitrales y recambios
valvulares, todos se evaluaron con ETE durante
su intraoperatorio. A las disecciones de aorta se
les realizó la primera ETE en el preoperatorio y
todas se monitorizaron en el intraoperatorio.
Monitorización durante cirugía no cardíaca
Los 153 pacientes sometidos a cirugías no
cardíacas que se monitorizaron con ETE durante su intraoperatorio fueron sometidos a diferentes tipos de cirugías (Tabla 3).
Las causas para monitorizar con ETE correspondieron en la gran mayoría (41%) a pacientes
en riesgo de isquemia intraoperatoria, le siguieron las alteraciones hemodinámicas severas
(12%) y cirugías con grandes cambios de volumen (11%). Otra indicación de monitorización
fue la detección de embolias durante cirugías
traumatológicas, abdominales o neurocirugías en
posición sentada.
Para lograr objetivar la percepción clínica de
la utilidad que prestó la ETE, cada uno de los
264 enfermos fueron clasificados por el anestesiólogo a cargo del paciente en uno de los siguientes 4 grupos:
23
1= sin utilidad
2= cambio en el manejo de volúmenes y drogas
3= cambio en el manejo perioperatorio
4= sustituto de catéter de arteria pulmonar
Del total de pacientes, 9 casos (3,4%) se clasificaron en el grupo 1; 126 (48%) en el grupo 2; 49
(18,5%) en el grupo 3; y 79 (30%) en el grupo 4.
En el grupo 2 se ubicó el mayor número de
casos. El cambio se produjo en la racionalidad
del aporte de fluidos manejando los volúmenes
de acuerdo a lo observado en las imágenes. Para
el manejo de drogas también se evaluó su efecto
TABLA 2. INDICACIONES DE ETE PERIOPERATORIA
HOSPITAL FACH
- Inestabilidad hemodinámica
Evaluación de función de VI y VD
Función cuantitativa hemodinámica
Sospecha de taponamiento cardíaco
Sospecha de embolia pulmonar
Sospecha de obstrucción dinámica del tracto de salida del VI
- Cirugía Cardíaca
Plastías de válvulas
Reemplazo valvular
Revascularización miocárdica en pacientes con mal VI
Disección de aorta
Cirugía mínimamente invasiva
- Cirugía vascular
Aneurismas torácicos y abdominales
Prótesis endoluminales para reparar aneurismas
- Cirugía no cardíaca
Cirugía en paciente con mala función de VI
Cirugía en cardiópata coronario
Cirugía en paciente con valvulopatía severa
Cirugía de obeso mórbido
Cirugía ortopédica con riesgo de embolia
Neurocirugía con riesgo de embolia aérea
- Trauma
Trauma cerrado o penetrante torácico
Sospecha rotura aórtica
TABLA 3. TIPOS DE CIRUGÍAS NO CARDÍACAS
MONITORIZADAS CON ETE
Tipo de Cirugía
Número de
pacientes (n)
Porcentaje
(%)
Vascular mayor
Tórax
Abdomen
Traumatológicas
Neurocirugías
Total
28
39
70
10
6
153
18
25
46
7
4
100
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24
visualizando el miocardio. Del total de casos en
el grupo 2, 70 pacientes (56%) fueron monitorizados durante cardiocirugías y los otros 56 durante cirugía no cardíaca. Un hecho importante
fue que la indicación de betabloqueo intraoperatorio se tituló de acuerdo a las imágenes observadas, más que evaluando la frecuencia cardíaca.
En los 49 enfermos que se clasificaron en el
grupo 3 se consideró que, por la monitorización
con ETE intraoperatoria, hubo un cambio en el
manejo médico perioperatorio, el cual fue: no
ingresando un paciente a la UCI por determinarse que no existió isquemia intraoperatoria o
no realizando curva enzimática y/o determinación de troponina. También se consideraron en
esta categoría los nuevos diagnósticos, como taponamiento pericárdico, embolia pulmonar e isquemia miocárdica, entre otros (Tabla 4).
En el grupo 4 se clasificaron un tercio de los
casos, todos durante cirugía no cardíaca, en que
por contarse con ETE no se indicó catéter de arteria pulmonar durante todo el perioperatorio.
La técnica actualmente utilizada en clínica
para el manejo hemodinámico del enfermo crítico es el catéter de arteria pulmonar, que requiere la invasión de un vaso venoso con un
índice de complicaciones no despreciable, un
anestesiólogo entrenado, hábil y tiempo para su
instalación, aportando menor cantidad de datos.
No es el objetivo comparar ambos tipos de monitorización que son completamente diferentes,
pero debe pensarse en las limitantes con que se
trabaja y en los aportes que tiene la implementación de una nueva tecnología27-29.
En esta serie no hubo complicaciones, pero
se siguió un estricto protocolo de contraindicaciones (Tabla 5).
TABLA 4. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE PACIENTES
UBICADOS EN GRUPO 3
Nuevo Diagnóstico
Número
de pacientes
Isquemia intraoperatoria
Sin isquemia intraoperatoria
Taponamiento
Embolia durante cementación de prótesis
de cadera
Orejuela AI sin trombo
Embolia aérea
Trombo en VI
Insuficiencia mitral
Insuficiencia aórtica
Calcificación velos aórticos
11
21
3
4
1
2
2
1
1
1
Desarrollo, organización e implementación
En la organización y desarrollo de este sistema se debe considerar que ésta es una tecnología
de imágenes, por lo tanto operador dependiente y
es importante tener uno o dos anestesiólogos con
una buena formación en cada grupo de trabajo.
Además, el grupo debe conocer a fondo las indicaciones y contraindicaciones, de manera que se
pueda realizar la ETE en forma programada. En
las guías norteamericanas y europeas se propone
un nivel básico y avanzado de conocimiento, con
un número mínimo de exámenes realizados en
cada nivel30-32. En el nivel básico el anestesiólogo debe ser capaz de reconocer todas las estructuras cardíacas, diagnosticar isquemia
miocárdica, evaluar la hemodinamia y función
ventricular. Se recomienda para esto un mínimo
de 150 exámenes. Es muy importante que sepa
reconocer sus limitaciones, no aventure diagnósticos y solicite ayuda precozmente. En la etapa
TABLA 5. CONTRAINDICACIONES ETE PERIOPERATORIA
- Absolutas
Cirugía faríngea, gástrica o esofágica reciente (< 6 semanas)
Estenosis esofágica
Divertículo esofágico
Tumor esofágico
Varices esofágicas sangrantes
Anticoagulación total (al insertar el transductor)
- Relativas
Varices esofágicas
Hernia hiatal sintomática
Historia de radioterapia en el tórax
Patología cervical severa
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más avanzada deberá, además, manejar Doppler
para mediciones de gradientes y áreas, diagnosticar disección de aorta, endocarditis y trombos y
para esto se requiere de al menos 300 exámenes.
Para nosotros ha sido importante difundir y enseñar a otros anestesiólogos la técnica y así implementar esta tecnología, útil y beneficiosa, para los
pacientes en que está bien indicada. Diseñamos un
programa de 3 meses de duración en formación
básica para ETE en cardiocirugía y cirugía no cardíaca, apoyado por los Departamentos de Anestesiología y Cardiología del Hospital Clínico FACH
y por la Universidad de Valparaíso.
Los nuevos desafíos de la ETE incluyen una
gran cantidad de áreas33,34. En cardiocirugía la
ETE ya ha demostrado su utilidad en experiencias
iniciales durante la instalación de endoprótesis35,36. En cirugías mínimamente invasivas, tanto
de revascularización37 como valvulares38,39, la
ETE puede mostrar precozmente los resultados y
mediante la manipulación farmacológica, evaluar
diferentes estados hemodinámicos. Otra estructura
a evaluar y a conocer es el ventrículo derecho40,
que probablemente explique y participe en la función cardiovascular en forma más activa de lo que
se considera actualmente.
El uso de ETE en cirugía no cardíaca es donde probablemente va a existir mayor desarrollo y
consolidación de la técnica a futuro41. En el trauma agudo42 y en la monitorización de maniobras
de resucitación cardiopulmonar ha demostrado ser
una herramienta efectiva. En el manejo perioperatorio de cirugía ortopédica compleja43 es un monitor que precozmente diagnostica embolizaciones,
también en cirugías de alto riesgo, como lo hemos
evidenciado en nuestra experiencia44,45.
Pero, también es importante considerar sus
desventajas, como el alto costo de equipamiento
y la imposibilidad para monitorizar los periodos
de intubación y extubación. Otra restricción de
tipo técnico se plantea en cuanto a la imposibilidad de mantenerlo en forma continua durante el
postoperatorio, por ser muy mal tolerado por el
paciente. En el futuro éste problema debiera solucionarse con transductores transnasales.
Otro punto aún no evaluado en series grandes son los cambios reales en la morbimortalidad perioperatoria con el uso de ETE, para así
justificar la inversión que significa formar y
acreditar anestesiólogos por un lado y por otra
parte, la compra de máquinas y transductores46.
25
Para finalizar, en nuestra experiencia clínica
diaria con ETE, ésta es una herramienta de monitorización moderna que justifica ampliamente
el costo económico de su implementación, ya
que permite enfrentar con seguridad y certeza al
paciente complejo.
REFERENCIAS
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