El anciano: un huésped peculiar en los procesos infecciosos

Med Int Mex 2009;25(4):321-5
Caso clínico
El anciano: un huésped peculiar en los procesos infecciosos
René Alfredo Bourlon Cuéllar,* Irene Pérez Páez,** Christianne Bourlon de los Ríos,*** Tania Mora Arias,**
María Teresa Bourlon de los Ríos,**** Rafael Vera Urquiza,** José Alfredo Carballo Quiñones1
RESUMEN
El envejecimiento mundial de la población y el aumento en la expectativa de vida son una realidad; ¿en qué grado puede convertirse en un
problema esta buena noticia? Para los sistemas de salud sí lo es, ya que muchas veces se vuelve difícil manejar este tipo de pacientes con
características peculiares. Los procesos infecciosos suelen presentarse no sólo con mayor frecuencia, sino con mayor severidad en este
grupo de población. La gravedad se ha asociado con diferentes aspectos, pero uno de los más interesantes es que ésta es consecuencia
del retraso en el diagnóstico y, por ende, en el inicio de un tratamiento adecuado, por el cuadro clínico inicial poco específico y muchas
veces nada sugestivo que estos pacientes suelen tener. La endocarditis infecciosa parece haber cambiado su epidemiología en los últimos
años, muestra un aumento considerable en la incidencia de la enfermedad en personas mayores de 60 años de edad. El diagnóstico de
esta patología muchas veces no se sospecha desde el inicio, ya que clínicamente no es evidente. El retraso en el diagnóstico podría,
muchas veces, evitarse con el empleo temprano del ecocardiograma transesofágico.
Palabras clave: anciano, procesos infecciosos, retraso en el diagnóstico.
ABSTRACT
The ageing of the worldwide population, is a reality, and so it is the increase in the life expectancy; this seems to be good news, but, could
this be also a problem? For the health care system it is, because sometimes the management of this group of people is difficult, because
of the peculiar characteristics of them. Infectious diseases in the elderly, are not only more frequent, but also more severe. Severity has
been associated to different factors, but the most interesting one, is that severity seems to be a consequence of a delay on the diagnosis and initiation of therapy, due to a non specific and even no suggestive clinical presentation. Infective endocarditis epidemiology has
changed in the last years, showing an increase in the incidence of this pathology in people on their sixties or older. The diagnosis can not
be suspected since the beginning, because is not evident clinically. The delay on the diagnosis may be potentially overcome by the early
use of transesophageal echocardiography.
Key words: elderly, infectious diseases, delay diagnosis.
* Médico adscrito a Medicina.
** Médico residente de Medicina Interna.
Hospital Ángeles del Pedregal.
*** Escuela de Medicina, Universidad Panamericana.
**** Médico residente de Medicina Interna, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
1
Médico adscrito del Departamento de Ecocardiografía, Hos
pital Ángeles del Pedregal.
Correspondencia: Dr. René Alfredo Bourlon Cuéllar. Camino a Santa
Teresa 1055, consultorio 476, colonia Héroes de Padierna, CP
10700, Mexico, DF. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: abril, 2009. Aceptado: mayo, 2009.
Este artículo debe citarse como: Bourlon CRA, Pérez PI, Bourlon
RC, Mora AT y col. El anciano: un huésped peculiar en los procesos
infecciosos. Med Int Mex 2009;25(4):321-5.
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Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 4, julio-agosto 2009
L
a principal característica de los cambios demográficos en todo el mundo es el envejecimiento
progresivo de la población. En Estados Unidos,
la esperanza de vida creció de 48.3 años en el
año 1900, a 71.1 años en 1950 y a 79.9 años en el 2002,
de tal forma que ahora es frecuente ver que las enfermedades, en general, y en particular los procesos infecciosos,
representan un reto para el clínico en este grupo de pacientes.1 El mismo envejecimiento de la sociedad ha llevado
a que la epidemiología de muchos tipos de infecciones,
como la endocarditis infecciosa, se haya modificado en
los últimos años.2
Los procesos infecciosos representan un tercio de las
muertes en personas mayores de 65 años de edad, esto se
ha asociado con el retraso que existe entre la presentación
321
Bourlon Cuéllar RA y col.
paciente y el diagnóstico, a su vez relacionado con el
desarrollo de cuadros clínicos atípicos.3,4
Entre las infecciones que parecen afectar más gravemente a los adultos mayores están: neumonía, infecciones
de tejidos blandos, infecciones de las vías urinarias, tuberculosis, infecciones de tipo viral e intrabdominales.5
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 77 años de edad, con antecedente de
trombosis venosa profunda de miembros pélvicos, tratado
con anticoagulación oral y filtro de vena cava inferior, y
pénfigo seborreico tratado con esteroides. El padecimiento
se inició con dolor en la región escapular izquierda, con
irradiación al cuello, el hombro y el brazo izquierdos. A la
exploración física se encontró una tumoración en el hueco
supraclavicular derecho, dolorosa, de bordes irregulares y
diámetro aproximado de 8 x 8 cm. Se le realizó un estudio
de resonancia magnética que reveló esta misma tumoración (figura 1), por lo que se le realizó una biopsia por
punción, la cual reportó células inflamatorias. Tres días
después evolucionó con fiebre y leucocitosis, así como
datos clínicos de embolismos sépticos en el pie derecho y
la mano izquierda. Se le realizó un ecocardiograma transesofágico donde se observó vegetación sobre la válvula
aórtica (figura 2) e insuficiencia aórtica (figura 3). Se inició
Figura 2. Ecocardiograma transesofágico donde se observa vegetación sobre la válvula aórtica.
Figura 3. Ecocardiograma transesofágico donde se observa insuficiencia aórtica.
manejo antimicrobiano y, posteriormente, el hemocultivo
se reportó positivo, se aisló Staphylococcus aureus. El
paciente evolucionó con pobre respuesta al tratamiento y
falleció a los 13 días de estancia intrahospitalaria.
DISCUSIÓN
Figura 1. Estudio de resonancia magnética que reveló tumoración
en el hueco supraclavicular derecho de 8 x 8 cm de diámetro.
322
La edad avanzada se asocia con mayor frecuencia y severidad de las patologías infecciosas, lo cual es alarmante al
percatarnos del envejecimiento global de la población y el
consiguiente aumento de la esperanza de vida de nuestra
sociedad.2 Se han propuesto diferentes factores para este
fenómeno: cambios anatómicos y fisiológicos propios
del envejecimiento, deficiencia de la respuesta inmune,
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El anciano
comorbilidades, fármacos, hospitalizaciones y el retraso
en el diagnóstico.1,5
enfermedades, las cuales pueden descompensarse cuando
un individuo se somete a mayor estrés.
Cambios anatómicos y fisiológicos
Fármacos
Los cambios anatómicos y fisiológicos son considerados,
por algunos autores, el aspecto más relevante en estos
casos. Son un ejemplo de esto: la alteración de la función
ciliar, la pérdida de elasticidad de diferentes tejidos, la
atrofia y disminución de irrigación en la piel, alteraciones
en la función neuromuscular y una baja respuesta febril
ante los agentes infecciosos.1
Diversos estudios han demostrado que el porcentaje de
ancianos que no desarrollan una respuesta febril adecuada,
en comparación con poblaciones jóvenes, es muy alto.
Aproximadamente un tercio de las personas mayores con
infecciones severas no aumentan su temperatura corporal
más de 37 °C.6 La falta de desarrollo de fiebre puede contribuir a mayor morbilidad y mortalidad a partir de varios
mecanismos. Primero, la fiebre es un signo cardinal de enfermedad, su ausencia puede llevar a un falso diagnóstico
y al retraso de la terapia antimicrobiana. Segundo, la fiebre
es claramente una defensa inmune del huésped, el aumento
de temperatura corporal activa ciertos mecanismos, como
la fagocitosis a partir de los polimorfonucleares, producción de anticuerpos y citocinas, así como la inhibición
del crecimiento del patógeno.7 La patogénesis de ese
fenómeno no está aún bien entendida.
Deficiencia de la respuesta inmune
La función leucocitaria polimorfonuclear, en estudios
in vitro, está claramente disminuída.8 Algunas células
productoras de anticuerpos y un tercio del total de las
inmunoglobulinas del cuerpo, están presentes en las
mucosas, las cuales por los cambios anatómicos y fisiológicos, naturales del envejecimiento, suelen tener cierto
grado de atrofia.
El defecto en la inmunidad más claramente asociado
con la edad es la alteración de los procesos inmunes
mediados por células T. Existe una disminución en la
proliferación celular en respuesta a los mitógenos, baja
producción de citocinas, como la interleucina-2 y alteraciones en la citotoxicidad.1
Comorbilidades
El que una infección condicione gravedad en los pacientes
puede deberse, en gran parte, a la coexistencia de otras
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Se ha reportado que las reacciones adveras a ciertos
antimicrobianos, que se dan como tratamiento en los
ancianos, son mayores. Existe una especial preocupación
por la administración de antibióticos de amplio espectro,
así como en particular de los aminoglucósidos.9 Los casos
de diarrea asociada con Clostridium difficile, secundaria a
los antibióticos de amplio espectro, son eventos en donde
está claramente descrito que su ocurrencia es directamente
proporcional a la edad.10,11
Hospitalizaciones
Está claro que los pacientes mayores suelen tener una tasa
de hospitalizaciones mayor que los pacientes jóvenes. Esta
repetida exposición los hace susceptibles a adquirir agentes
patógenos intrahospitalarios que, como bien se conoce, son
agentes multirresistentes a diferentes fármacos.12 Además,
el tiempo de internamiento en pacientes jóvenes a causa
de procesos infecciosos, en comparación con los mayores, es significativamente menor, lo que los hace menos
susceptibles a mayores complicaciones.
Retraso en el diagnóstico
El retraso en el diagnóstico va ligado a un retraso en el
tratamiento, esto suele ser el resultado de la presentación
clínica atípica en este grupo de pacientes. Uno de los aspectos más importantes que suele desviarnos del diagnóstico
es el bajo desarrollo de la respuesta febril. Existe también
una serie de hallazgos no específicos, como alteraciones
del estado mental, náusea, vómito, caídas, incontinencia,
dolor lumbar o dolores referidos a diferentes partes del
cuerpo.1
Endocarditis infecciosa en el anciano
La endocarditis infecciosa se refiere a la infección que
afecta la superficie del endocardio y suele localizarse
no sólo en las válvulas cardiacas, sino también en las
cuerdas tendinosas, a nivel de los defectos septales o en
el endocardio mural. Su lesión característica es la vegetación, compuesta por una colección de plaquetas, fibrina,
microorganismos y células inflamatorias.13,14
La epidemiología de la endocarditis infecciosa ha
cambiado en las últimas décadas, con incremento en la
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Bourlon Cuéllar RA y col.
incidencia en pacientes ancianos.14 En la actualidad se
describen dos picos de la enfermedad, en la tercera y la
sexta décadas, con la media situada entre los 55 y 67 años
de edad.15
Desde el punto de vista histórico afectaba, predominantemente, a pacientes con lesiones valvulares preexistentes:
la fiebre reumática es el principal factor de riesgo. Hoy en
día esto ha cambiado como resultado de la disminución
en la frecuencia de fiebre reumática, del incremento de
la esperanza de vida en pacientes con cardiopatías congénitas, de los avances de la cirugía cardiotorácica y del
uso de materiales protésicos intracardiacos.10 Las lesiones
valvulares degenerativas se encuentran en más de 50% de
los pacientes mayores de 60 años de edad con endocarditis
infecciosa, de tal forma que los pacientes de edad avanzada
deberían ser examinados exhaustivamente en búsqueda de
evidencia clínica de disfunción valvular.14
Las posibles fuentes de infección parecen no ser diferentes a las descritas para diferentes grupos de edad e
incluyen: procedimientos dentales (35%) y quirúrgicos
(28%), procedimientos diagnósticos (10%), infección en
sitios de entrada de dispositivos intravasculares (13%),
pacientes con hemodiálisis o diálisis peritoneal (8%) y
otros (8%).2
Los patógenos frecuentemente relacionados son: estafilococo, estreptococo y, más vinculado con endocarditis
infecciosa en el anciano, el enterococo.2,16
Cuadro clínico
La gran variedad de síntomas y hallazgos en la presentación clínica es lo que retrasa el diagnóstico. El cuadro
clínico inicial es muy inespecífico, dentro de este cuadro
se mencionan síntomas constitucionales como: letargia,
fatiga, anorexia y pérdida de peso. La respuesta febril casi
no se presenta y, en algunas ocasiones, la forma inicial es
una insuficiencia cardiaca.
Un nuevo soplo es muy indicativo y, paradójicamente,
en muchas ocasiones se llega a confundir con una válvula
calcificada. Además, pueden iniciar con datos de evento
vascular cerebral, complicaciones reumatológicas o alteraciones del sistema nervioso periférico.14,16
Di Salvo y colaboradores describieron algunas de
las características clínicas y pronósticas de este grupo
peculiar de pacientes. Se encontró mayor incidencia de
anemia, antecedente de marcapasos y el agente causal
más frecuentemente relacionado fue S. bovis. Los nódulos
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de Osler y las lesiones de Janeway prácticamente no se
observaron.17
Ecocardiograma
La sensibilidad diagnóstica para detectar endocarditis
infecciosa tuvo una importante mejora con el advenimiento de la ecocardiografía en el decenio de 1980.18 A
pesar de que el ecocardiograma transtorácico es útil en el
diagnóstico, su sensibilidad es muy variable y se modifica
dependiendo del grupo de edad en el que se realice, la
tasa de detección en pacientes menores de 50 años con
ecocardiograma transtorácico es de 75% y en mayores
de 65 años de 45%, esto parece estar afectado por lesiones valvulares calcificadas y válvulas protésicas, que son
hallazgos comunes en los grupos de mayor edad. El ecocardiograma transesofágico tiene mayor sensibilidad para
detectar endocarditis infecciosa y una tasa de detección,
en cualquier grupo de edad, de 90 a 93%.2
Tratamiento
Las recomendaciones más recientes son las de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana
de Cardiología. Se recomienda que posterior a la toma
adecuada de muestras, se inicie el tratamiento antibiótico
en forma empírica, el cual deberá estar dirigido al estreptococo; se sugiere la combinación de una penicilina y un
aminoglucósido. En los casos de sospecha de estafilococo
se deberá iniciar con una penicilina sintética, como la
nafcicilina o con vancomicina. En casos con antecedente
de prótesis valvular, se inicia en forma empírica con vancomicina y gentamicina. El tratamiento deberá ajustarse,
posteriormente, de acuerdo con los resultados obtenidos
de los cultivos y pruebas de susceptibilidad.19
Por lo general, se requerirán tratamientos prolongados,
que van de cuatro a seis semanas. El tratamiento con antibióticos intravenosos es lo óptimo porque ofrece mayor
biodisponibilidad del antibiótico.20
Las indicaciones para cirugía son, en caso de válvula
nativa, descompensación hemodinámica debida a regurgitación valvular aórtica y mitral, fiebre o bacteriemia
persistente por más de ocho días a pesar del tratamiento
antibiótico apropiado, absceso, pseudoaneurisma, daño
valvular o fístulas que indiquen que se deben a la propagación local de la infección y presencia de microorganismos
altamente resistentes al tratamiento o que tengan alto
potencial de destrucción tisular.19
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El anciano
En casos de válvulas protésicas, las indicaciones para
cirugía son: endocarditis infecciosa en etapas tempranas,
y en las etapas tardías cuando hay complicaciones por
disfunción valvular, incluidos: fuga perivalvular u obstrucción, cultivos persistentemente positivos, formación
de abscesos, alteraciones de la conducción o en casos de
grandes vegetaciones en las que el estafilococo sea uno
de los agentes infectantes.19
9.
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