Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la

Protocolo de Investigación
“Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento
de la calidad de vida en pacientes que recibieron
ventilación mecánica en terapia intensiva”
Lic. Marina Busico
Kinesióloga Especialista en Terapia Intensiva
Coordinadora Kinesiología Clínica Olivos
1
“Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de vida en
pacientes que recibieron ventilación mecánica en terapia intensiva”
Introducción
La sobrevida es, sin dudas, la variable de resultado más importante en Terapia
Intensiva (TI). Sin embargo, parece no ser suficiente para la evaluación del impacto de la
enfermedad aguda. La calidad de vida y el status funcional podrían reflejar en forma
apropiada el significado de la sobrevida a TI. Los resultados de estas variables serían tan
relevantes como la mortalidad en sí misma.
De los pacientes que ingresan a TI, el 40 % requieren ventilación mecánica en forma
invasiva o no invasiva1. Los sobrevivientes a TI suelen experimentar un deterioro en la CV
y funcionalidad a causa de disfunciones físicas, psicológicas y neurocognitivas que
perduran luego de 2 años del alta hospitalaria2,3. La pérdida de peso, la polineuropatía y
miopatía adquirida en TI generan disfunciones neuromusculares (debilidad generalizada,
parálisis de nervios periféricos, disminución del rango articular, osificaciones heterotópicas,
dolor, etc.)4 que traen consecuencias inmediatas como retraso en el weaning, incremento de
la estadía y aumento de la morbilidad; y otras mediatas como la disminución de la
capacidad de ejercicio que determina incapacidad física y, en ocasiones, dependencia5 que
impacta directamente en la CV de los pacientes6,7,8. A su vez, los pacientes en TI
desarrollan trastornos neurocognitivos siendo, el déficit de atención y memoria y las
alteraciones en las funciones ejecutivas9,10,11 los más comunes. Los trastornos psicológicos
como ansiedad y depresión12 generados por el stress post traumático13,14 y la presencia de
recuerdos delirantes (alucinaciones, pesadillas)15 se asocian también a un deterioro en la
calidad de vida16. En suma, las alteraciones neurocognitivas, físicas y psicológicas
posteriores a la internación en TI generan que, alrededor del 50% de los pacientes, no sean
capaces de regresar a sus actividades previas luego de un año de haber sido externados del
hospital17,18. Similares resultados fueron encontrados en un estudio realizado en Buenos
Aires a los cuatro meses y al año de seguimiento19. Sin embargo, se han publicado otros
trabajos en los que en poblaciones seleccionadas de TI, la CV vuelve a los valores previos a
la internación luego de 6 a 9 meses de ser externados20,21.
2
Parece fundamental la investigación de los factores de riesgo relacionados con el
empeoramiento de la CV posterior a la estadía en TI con el objetivo no sólo de identificar
aquellos que puedan evitarse sino de impartir un tratamiento precoz, probablemente
relacionado a la rehabilitación tanto física como psíquica, de los sobrevivientes a TI.
Dentro de las variables con valor predictivo descriptas en la bibliografía se encuentra la
calidad de vida previa. Habitualmente la CV no es un parámetro a medir al ingreso a TI
dado que consume tiempo y no se ha definido un único instrumento de medición para la
misma. Sin embargo, la CV previa y la esperada tras el alta son de considerable valor a la
hora de aplicar un soporte vital completo. Los pacientes que ingresan a TI tienen, en su
mayoría, una calidad de vida (CV) menor a la de la población general a excepción de
pacientes politraumatizados jóvenes, en quienes suele ser mayor17,22. La CV previa está
íntimamente relacionada a las comorbilidades o enfermedades preexistentes que también
podrían impactar en el deterioro de la CV posterior a la internación en TI23,24. No obstante,
se han publicado estudios en los que la CV previa mostró una asociación inversa con la
obtenida luego de 6 meses del alta; es decir, aquellos pacientes con peor CV mostraban un
deterioro menor que los que tenían mejor CV antes de ingresar a TI6, 22. Otra variable a
considerar es la causa de ingreso a la Ventilación Mecánica teniendo en cuenta que la
VM en sí misma, podría identificar grupos de mayor gravedad. Los pacientes con SDRA,
Neumonía, Politraumatizados y Sépticos, parecerían ser grupos de riesgo para un mayor
empeoramiento de la CV en el tiempo25,26,27. Sin embargo, otros estudios demostraron no
encontrar diferencias en la CV a largo plazo al comparar grupos seleccionados con el resto
de los pacientes de TI28. El género femenino también se asocia con peor CV a largo plazo
en este grupo. Otra variable descripta es la presencia de delirium y su duración en
pacientes que recibieron VM. Esta variable parece asociarse con deterioro cognitivo e
impactar directamente en la CV posterior a la enfermedad crítica29,9. Existen otras variables
que parecen influenciar la CV posterior al alta que han sido menos estudiadas como el
proceso de rehabilitación, el status de empleo y las diferencias socioculturales30.
Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud son una herramienta
para la medición del estado físico, social y mental propio de cada individuo. Se han
descripto varios cuestionarios con respuestas de opción múltiple y una función matemática
derivada de las mismas que permite su comparación con la población general. Entre ellos,
3
el EQ-5D (del grupo EuroQol) ha ganado gran aceptación en la última década y su
utilización se ha extendido a distintas poblaciones de terapia intensiva25,20,31,32. El EQ-5D es
un instrumento genérico y sencillo validado en Argentina, también para su utilización
telefónica33,34 y ha demostrado fiabilidad para la medición a través de los familiares (en
forma indirecta)31. La valuación del EQ-5D para la población Argentina ha sido realizada
por Augustovski y cols35. El EuroQol está formado por tres partes (Anexo 1): una
evaluación socio-económica del paciente, otra descriptiva que incluye cinco dominios
(movilidad, cuidado personal, actividades usuales, dolor, ansiedad/depresión) y una escala
visual análoga (EVA) en la cual el paciente refiere su calidad de vida actual.
El status funcional puede reflejarse a través de la independencia en las actividades
de la vida diaria tanto personales como instrumentales que determinan la autonomía de las
personas. La dependencia parcial o total en estas actividades tienen un impacto enorme en
la CV. El índice de Barthel36 (Anexo 2) es una de las medidas genéricas más conocidas,
estudiadas y difundidas internacionalmente que valora el nivel de independencia del
paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria
(AVD). Mediante este índice se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la
capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Esta valoración es
bastante objetiva y permite mensurar el impacto de la enfermedad aguda en la vida diaria
posterior a la internación. Este test ha sido validado en Argentina37 y para su utilización
telefónica.
Existen ciertas recomendaciones en la bibliografía para la evaluación ideal de la CV
en un grupo de pacientes que sobrevivió a un evento de VM en TI. La misma debe incluir
un elemento validado de medición, en cohortes grandes sin mayores criterios de exclusión,
con un extenso período de seguimiento3 y que incluya la comparación con la CV previa20,30.
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Objetivo
Identificar los factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de vida a
largo plazo en pacientes que recibieron más de 24 hs de ventilación mecánica invasiva en
terapia intensiva.
Hipótesis
La CV previa, la duración del delirium y la debilidad durante la estadía en TI son factores
de riesgo de empeoramiento de la calidad de vida posterior al alta hospitalaria.
5
Materiales y Métodos
Diseño del Estudio: Estudio prospectivo, multicéntrico, observacional para la
determinación de los factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de
vida a los 3 meses y al año del alta hospitalaria.
Se incluirán todos los pacientes que ingresen al área de TI de Clínica Olivos, Sanatorio
Anchorena y Clínica Bazterrica entre 01/03/11 y 01/09/11, adultos (≥ 18 años), que
requieran más de 24 hs de ventilación mecánica invasiva. Los pacientes que reingresen a la
unidad no serán considerados como pacientes nuevos sino que se los incluirá en el
protocolo y sus datos serán analizados junto a los de la internación previa; en caso que
reciban ventilación mecánica, serán eliminados del estudio. Aquellos que se reinternen en
otra TI y reciban ventilación mecánica durante el período de seguimiento también se
eliminarán del estudio. Se excluirán aquellos pacientes con orden de no resucitar previa o
posterior al ingreso a VM, aquellos que no firmen el consentimiento informado,
embarazadas y aquellos que presenten una enfermedad neoplásica o degenerativa con
expectativa de vida menor a 1 año.
Los centros participantes serán: Clínica Olivos, Jefe de Servicio: Dr. Fernando Villarejo.
Sanatorio Anchorena, Jefe de Servicio: Dr. Pablo Desmery. Clínica Bazterrica, Jefe de
servicio: Dr. Fernando Pálizas (p).
Variables Primarias: Calidad de vida y Funcionalidad.
La calidad de vida será evaluada a través del Cuestionario EQ- 5D (www.euroqol.org) en
su versión Argentina (Anexo 1). Dicho cuestionario será entregado al familiar una vez que
haya firmado el consentimiento informado; los resultados de esta primera evaluación
estarán referidos a cuatro semanas previas a la internación. El paciente completará
posteriormente, en caso que pueda, el cuestionario de CV al ingreso. Luego, a los tres
meses y al año del alta hospitalaria, por vía telefónica30, el paciente (o familiar en caso que
el paciente no pueda referirlo) será reevaluado. Sabemos que la evaluación de la CV previa
al ingreso a TI que realizan los familiares tiene moderada a pobre acuerdo con la
6
evaluación realizada por el paciente retrospectivamente, sin embargo, dado que el dato de
la CV previa resulta fundamental, según nuestra hipótesis, hemos decidido utilizar ese dato
cuando el paciente no sea capaz de respondernos acerca de su CV cuatro semanas previas al
ingreso.
Se considerará empeoramiento de la calidad de vida cuando el valor del index del EQ-5D
de los tres meses del alta hospitalaria sea menor al referido como previo a la internación.
En las evaluaciones a los tres meses y al año se incluirán otros ítems:
 Reinternación durante el período de seguimiento: número y duración de las
internaciones, causas y tratamientos.
 Tratamiento posterior al alta: características del proceso de rehabilitación (PR)
estratificado de la siguiente manera: No recibió PR, Si recibió PR (duración: 1mes,
2 meses, 3 meses o más de 3 meses).
 Reevaluación de la tercer pregunta del EQ-5D acerca de la/las causa/s por las que no
pudo volver a sus actividades previas en caso que corresponda:
a) Disfunción neuromuscular: debilidad, dificultades físicas, etc.
b) Alteración Neurocognitiva: memoria, act ejecutiva, atención.
c) Alteración psiquiátrica: ansiedad, depresión, stress postraumático (SPT).
 Preguntaremos al paciente si volvería a internarse en TI de ser necesario.
El Status Funcional se evaluará a través del Índice de Barthel (Anexo 2) al ingreso
(directa o indirectamente referido a 4 semanas previas), a los 3 meses y al año de externado
del hospital (por vía telefónica).
Variables de estudio
 Variables de estudio evaluadas al ingreso a TI
-
Características de los pacientes: edad, género, índice de masa corporal, peso
ingreso y al alta, teléfono, teléfono de un familiar cercano, e-mail.
-
Severidad de la enfermedad al Ingreso a través del SAPSII.
-
Comorbilidades evaluadas a través del Índice de Charlson (Anexo 3).
7
 La Causa de Ingreso a VM se estratificará de la siguiente manera1: Insuficiencia
Respiratoria Aguda (Postoperatoria, Neumonía, Insuficiencia Cardiaca Congestiva,
Sepsis, Trauma, SDRA, Aspiración, Para Cardiaco, Otros), Coma, Reagudización
aguda de enfermedad crónica (EPOC, Asma, Enfermedad respiratoria crónica no
EPOC), Enfermedad Neuromuscular.
 Variables de Estudio evaluadas durante la estadía en TI
-
El nivel de Sedación se evaluará con la escala de Richmond de agitación-sedación
(RASS) (Anexo 4), una vez al día mientras el paciente este en VM o durante el
proceso de liberación.
-
Tiempo total de VM: desde la intubación con VM hasta lograr ventilación
espontánea (sin necesidad de extubación o TQT).
-
Clasificación del proceso de liberación en: Weaning sencillo (pacientes que logran
la extubación luego de la primer prueba de ventilación espontánea (PVE)) weaning
dificultoso (pacientes que fallan a la primer PVE y requieren hasta 3 pruebas o 7
días desde la primer PVE para lograr éxito de weaning), o weaning prolongado
(pacientes que fallan a 3 intentos de weaning o requieren más de 7 días de weaning
luego del primer intento).
-
La Debilidad muscular será evaluada con la escala MRC38 (Medical Research
Council scale) (Anexo 5) al ingreso (si fuese posible), y diariamente desde el
despertar de la sedoanalgesia y hasta el alta de TI. A su vez se evaluará la fuerza de
los músculos respiratorios a través de presiones bucales inspiratorias y espiratorias
máximas el día en que se realice la PVE previa a la extubación.
-
El Delirium se evaluará a través del Confusion Assessment Method for the ICU
(CAM-ICU) en su versión en español (Anexo 6), desde el ingreso del paciente a
VM hasta el alta de TI, una vez al día. La duración del Delirium se calculará como
el número de días con CAM-ICU positivo/el total de días evaluados.
-
Infecciones nosocomiales: NAVM (neumonía asociada a la ventilación mecánica) y
NACS (neumonía asociada a los cuidados de salud).
-
Estadía en TI y Hospitalaria.
8
-
Uso de bloqueantes neuromusculares (en días).
-
Modo ventilatorio empleado en forma diaria (Espontáneo – A/C).
-
Presencia de falla de órganos en forma diaria evaluada por score de SOFA 3-4:
o Respiratorio: PAFI ≤ 200.
o Hematológica: Plaquetas (103/mg/dl) ≤ 50.
o Hepática: Bilirubina (mg/dl) ≥ 6.
o Cardiovascular: Noradrenalina o dopamina > a 5 γ.
o SNC: Glasgow coma scale < 9.
o Renal: Creatinina (mg/dl) > 3.5.
-
Requerimiento de traqueostomía (TQT).
-
Estado al alta de TI y del Hospital: vivo/ muerto, con VM o sin VM, con TQT o sin
TQT.
-
Lugar de destino al momento del alta: a la Casa donde vivía antes (con o sin
internación domiciliaria), casa de un familiar (con o sin internación domiciliaria),
geriátrico o centro de rehabilitación.
Protocolo
Cuando el paciente cumpla 24 hs. de ventilación mecánica se le solicitará al familiar el
consentimiento informado para el ingreso al estudio. De ser posible, el paciente refrendará
el consentimiento posteriormente. Una vez ingresado el paciente al protocolo, se le
entregará al familiar o al paciente (en caso que pueda completarlo) el cuestionario EQ-5D y
el Indice de Barthel. Luego de completado ese paso se proseguirá a relevar los datos
filiatorios y se comenzará con el monitoreo de las variables de estudio (Anexo 7). El
delirium, el grado de sedación y la debilidad muscular (si el paciente ya despertó de la VM)
serán evaluados por el médico o kinesiólogo tratante en forma diaria. A su vez, se incluirán
datos como tiempo de VM, características del weaning, modo ventilatorio utilizado, etc.
9
Una vez que el paciente es dado de alta, uno de los investigadores se contactará con el
paciente o familiar (sólo en caso que este no esté en condiciones de contestar) por vía
telefónica y reevaluará el cuestionario de CV y el de funcionalidad junto a las preguntas
acerca de las causas de la no vuelta al trabajo (en caso que corresponda), si volvería a
internarse en TI y el número de reinternaciones en el período de seguimiento (Anexo 8).
Esta entrevista se hará a los 3 meses y se repetirá al año del alta hospitalaria.
Análisis Estadístico
Para el análisis de datos se utilizarán pruebas paramétricas (t test, anova) y no paramétricas
(Mann Whitney), de acuerdo a la distribución de frecuencias de las variables continuas y
Chi cuadrado para las variables categóricas.
El trabajo es de cohorte prospectivo pero el análisis principal corresponde a un diseño de
casos y control anidado. Debido a que se analizan muestras pareadas, los factores de riesgo
se analizarán con base en un modelo de regresión logística condicionada. De acuerdo a este
criterio, el tamaño de muestra se calculó siguiendo la recomendación clásica de Freeman
(n= 10 x (K + 1). Se estima que para la inclusión de los 110 pacientes calculados serán
necesarios seis meses de reclutamiento.
10
Consentimiento informado
Protocolo
Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de vida en pacientes
que recibieron ventilación mecánica en terapia intensiva.
Datos del Paciente
Apellido
Nombre
Edad
HC
F. de internación
Cama
Significado del presente consentimiento
El presente consentimiento es una autorización para que los datos médicos registrados
durante su atención sean utilizados en el marco de un estudio de investigación. La
información será tratada de manera confidencial.
Información sobre el estudio
Los pacientes que ingresan a Terapia Intensiva y necesitan un respirador, pueden
experimentan una variación de la Calidad de Vida (CV) y funcionalidad al alta hospitalaria
a causa de alteraciones físicas y psicológicas. Es posible que desarrolle debilidad muscular
que genere disminución de la capacidad de ejercicio. A su vez, los pacientes en TI pueden
desarrollar cambios psicológicos.
Parece importante la investigación de los factores relacionados a la variación de la
CV luego de la enfermedad crítica. El presente estudio evaluará las variables relacionadas
con la calidad de vida a largo plazo.
Es una responsabilidad del Investigador preservar el anonimato de su familiar por lo
que sólo será identificado por sus iniciales.
Este estudio incluirá aproximadamente a 110 pacientes internados en la Terapia
Intensivas del Sanatorio Anchorena, Clínica Bazterrica y Clínica Olivos.
11
Detalles del estudio de investigación
Al ingreso le pediremos que complete un cuestionario de calidad de vida y un índice de
funcionalidad como si fuese su familiar internado, referido 4 semanas previas al ingreso.
Esto le tomará sólo 10 minutos. Las mediciones que se realizarán durante el protocolo son
las habituales que se realizan en los pacientes con ventilación mecánica sin ser necesario
ningún estudio invasivo/no invasivo diferente al que los médicos le harán para su
tratamiento. A los 3 meses y al año lo llamaremos por teléfono y evaluaremos nuevamente
los cuestionarios comentados. Nuestro objetivo principal es ver el efecto de las variables en
la calidad de vida de nuestros pacientes.
Beneficios, costos y riesgos asociados a su participación en este estudio
No habrá retribuciones monetarias por participar en el protocolo por lo que tampoco
obtendrá beneficios económicos. Su participación, sin embargo, podría contribuir al
desarrollo del conocimiento sobre los beneficios y adecuado tratamiento de los pacientes
internados con respirador y esto representar un beneficio para pacientes futuros.
Siendo que no se realizará ningún procedimiento relacionado con este estudio, no habrá
costos asociados al mismo que deban pagar Ud., la Clínica Olivos, Clínica Bazterrica o el
Sanatorio Anchorena o su obra social o empresa de medicina prepaga. Por los mismos
motivos, no hay riesgos relacionados a su participación en el estudio.
Reparos éticos
Los investigadores se comprometen a mantener la confidencialidad de los datos personales
de los pacientes que hayan firmado el consentimiento informado (se adjunta copia) y
decidan participar de la investigación. A su vez se comprometen a respetar la declaración
de Helsinsky (versión Edimburgo 2000) de la Asociación Médica Mundial y los
documentos exigidos por el Comité de Ética de Swiss Medical Group.
Con respecto al ingreso y salida del estudio de investigación
Su aceptación o el rechazo de la inclusión de sus datos en el estudio de investigación, no
generará ningún cambio en la atención médica actual o futura que su familiar requiera.
Aun habiendo firmado este consentimiento, si posteriormente se arrepintiera, sus datos
serán borrados de la base de datos del mismo y no serán utilizados.
12
Si una vez firmado este consentimiento necesitara alguna información adicional sobre el
mismo, puede comunicarse con el investigador principal:
Lic. Marina Busico
Teléfono 5510-3000 de lunes a viernes en el horario de 8 a 16 hs
Consentimiento informado
Autorizo a que los datos obtenidos durante la atención sean utilizados en el estudio de
investigación acerca factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de
vida por una enfermedad aguda en pacientes que recibieron ventilación mecánica en terapia
intensiva sin esperar pago o retribución. Mi intención es cooperar en el desarrollo de
conocimiento útil en relación al tratamiento de ventilación no invasiva en terapia intensiva.
He leído la información descrita y mis preguntas acerca del estudio han sido respondidas
satisfactoriamente. Al firmar esta copia, indico que tengo un entendimiento claro del
proyecto
Paciente (o en representación del paciente)
Aclaración
Fecha y Hora
He entregado al paciente/familiar la información sobre el estudio y, en mi opinión, esta
información es precisa y suficiente para que el sujeto entienda completamente la naturaleza,
los riesgos y beneficios del estudio, y los derechos que tiene en tanto sujeto de
investigación. No ha existido coerción y el paciente no ha actuado bajo influencia alguna.
He sido testigo que el sujeto firmó el documento
Investigador que obtiene el consentimiento
Firma
Aclaración
Fecha y Hora
13
Cronograma para completar el estudio
Actividad
Meses del primer año
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
11
12
Organizar el equipo de Investigación
Realizar reuniones del equipo de
trabajo
Reclutamiento de pacientes
Recolección de datos
Llenado de la base de datos
Seguimiento (entrevista a 3 meses)
Análisis Estadístico de las variables
Elaborar el informe anual
Actividad
Meses del Segundo año
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Realizar reuniones del equipo de
trabajo
Recolección de datos
Llenado de la base de datos
Seguimiento (entrevista a 12 meses)
Análisis Estadístico de las variables
Elaborar el informe final
14
Referencias bibliográficas
1. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult
patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002;287:345-355.
2. Cheung A, Tansey C, Tomlinson G, et al. Two-Year Outcomes, Health Care Use,
and Costs of Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit
Care Med 2006; 174: 538–544.
3. Herridge M, Cheung A, Tansey C, et al. One year outcomes in survivors of acute
respiratory distress syndrome. NEJM 2003;348:683-693.
4. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, et al. Neuromuscular dysfunction acquired
in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):187691.
5. Chelluri L, Im KA, Belle SH, et al. Long-term mortality and quality of life after
prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004;32:61-9.
6. Iribarren-diarasarri S, Aizpuru-Barandiaran F, Muñoz-Martínez T, et al. Variaciones
en la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes críticos. Med
Intensiva. 2009;33(3):115-22.
7. Baldwin F, Hinge D, Dorsett J, et al. Quality of life and persisting symptoms in
intensive care unit survivors: implications for care after discharge. BMC Research
Notes 2009, 2:160:1-7.
8. Stevens R, Marshall S, Cornblath D, et al. A framework for diagnosing and
classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 2009;
37[Suppl.]:S299–S308.
9. Hopkins R, Jackson J. Long-term Neurocognitive Function After Critical Illness.
Chest 2006; 130;869-878.
10. Sukantarat K.T, Burgess P.W,Williamson R.C., et al. Prolonged cognitive
dysfunction in survivors of critical illness. Anaesthesia,2005,60:847–853.
11. Herridge M, Batt J, Hopkins R. The pathophysiology of long-term neuromuscular
and cognitive outcomes following critical illness. Crit Care Clin 2008;24:179-199.
12. Jackson J, Hart R, Gordon S, et al. Six-month neuropsychological outcome of
medical intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31:1226-1234.
15
13. Davydow D, Gifford J, Desai S, et al. Posttraumatic Stress Disorder in General
Intensive Care Unit Survivors: A Systematic Review. Gen Hosp Psychiatry. 2008;
30(5): 421–434.
14. Kapfhammer H, Rothenhäusler H, Krauseneck T, et al. Posttraumatic Stress
Disorder and Health-Related Quality of Life in Long-Term Survivors of Acute
Respiratory Distress Syndrome. Am J Psychiatry 2004; 161:45–52.
15. Ringdal M, Plos K, Lundberg D, et al. Outcome After Injury: Memories, HealthRelated Quality of Life, Anxiety and Symptoms of Depression After Intensive Care.
JTrauma 2009;66:1226–1233.
16. Schaaf M, Beelen A, Dongelmans D, et al. Functional status after intensive care: a
challenge for rehabilitation professionals to improve outcome. J Rehabil Med 2009;
41: 360–366.
17. Myhren H, Ekeberg O, Stokland O. Health-related quality of life and return to work
after critical illness in general intensive care unit patients: a 1-year follow-up study.
Crit Care Med 2010:38:1-8.
18. Graf J, Wagner J, Graf C, et al. Five-year survival, quality of life, and individual
costs of 303 consecutive medical intensive care patients — A cost-utility analysis.
Crit Care Med 2005;33:547–555.
19. Busico M, Intile D, Desmery, P. y cols. Evaluación de la calidad de vida de
pacientes que requirieron ventilación mecánica: un año de seguimiento. (Abstract)
Medicina Intensiva 2010;27(2):43-44.
20. Capuzzo M, Bertacchini S, Davanzo E, et al. Health-related quality of life before
planned admission to intensive care memory over three and six months. Health and
Quality of Life Outcomes 2010, 8:103.
21. Graf J, Koch M, Dujardin R, et al. Health related quality of life before, 1 month
after, and 9 months after intensive care in medical cardiovascular and pulmonary
patients. Crit Care Med 2003;31:2163-2169.
22. Wehler M, Geise A, Hadzionerovic D, et al. Health related quality of life of patients
with multiple organ dysfunction: individual changes and comparison with
normative population. Crit Care Med 2003;31:1094-1101.
16
23. Orwelius L, Nordlund A, Nordlund P, et al. Pre-existing disease: the most important
factor for health related quality of life long-term after critical illness: a prospective,
longitudinal, multicentre trial. Critical Care 2010, 14:R67:1-10.
24. Euteneuer S, Windisch W, Suchi S, et al. Health-related quality of life in patients
with chronic respiratory failure after long-term mechanical ventilation. Respir Med.
2006;100(3):477-86.
25. Linko R, Suojaranta-Ylinen R, Karlsson S, et al. One-year mortality, quality of life
and predicted life-time cost utility in critically ill patients with acute respiratory
failure. Critical Care 2010,14:R60.
26. Badia Castelló M, Cabelloa T, Goixarta S, et al. Cambios en la calidad de vida tras
UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida. Med
Intensiva 2008;32(5):203-15.
27. Badia X, Diaz-Preto A, Gorriz M, et al. Using the EuroQol-5D to measure changes
in quality of life 12 months after discharge from an intensive care unit. Intensive
Care Med 2001;27:1901-1907.
28. Granja C, Dias C, Costa-Pereira A, et al. Quality of life of survivors from severe
sepsis and septic shock may be similar to that of others who survive critical illness.
Critical Care 2004, 8:R91-R98.
29. Girard T, Jackson J, Pandharipande P, et al. Delirium as a predictor of long-term
cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010;38:1513–
1520.
30. Oeyen S, Vandick D, Benoit D, et al. Quality of life after intensive care: A
systematic review of the literature. Crit Care Med 2010;38:1-15.
31. Pavoni V, Gianesello L, Paparella L. Outcome predictors and quality of life of
severe burn patients admitted to intensive care unit. Scandinavian Journal of
Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:24;1-8.
32. King J, Tsevat J, Roberts M. Measuring preference-based quality of life using the
euroqol eq-5d in patients with cerebral aneurysms. Neurosurgery 65:565–573, 2009.
33. Angus D, Carlet J, on behalf of the 2002 Brussels Roundtable Participants.
Surviving Intensive Care: a report from the 2002 Brussels Roundtable. Intensive
Care Med 2003; 29:368–377.
17
34. Granja C, Teixeira-Pinto A, Costa-Pereira A. Quality of life after intensive careevaluation with EQ-5D questionnaire. Intensive Care Med. 2002 Jul;28(7):898-907.
35. Augustovski F, Irazola V, Velazquez A, et al. Argentine Valuation of the EQ-5D
Health States. Value in Health 2009;12:587-596.
36. Cid Ruzafa J, Damian-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: Indice de
Barthel. Rev Esp Salud Publica 1997;71:127-137
37. Buzzini M, Secundini R, Gazzotti A, et al. Validación del índice de Barthel. Boletin
del departamento de docencia e investigación IREP 2002:6:9-12.
38. Kleyweg R, Van der Meché F, Schmitz P. Interobserver agreement in the
assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome.
Muscle & Nerve 1991;14:1103-1109.
18
Anexo 1: EQ-5D
El cuestionario de Calidad de vida EQ-5D es un instrumento genérico y sencillo validado
en Argentina, también para su utilización telefónica y ha demostrado fiabilidad para la
medición a través de los familiares (en forma indirecta). La valuación del EQ-5D para la
población Argentina ha sido realizada por Augustovski y cols. El EQ-5D es
autoreferenciado y está formado por tres partes. La primera es una evaluación socioeconómica del paciente. La segunda es descriptiva e incluye cinco dominios (movilidad,
cuidado personal, actividades usuales, dolor, ansiedad/depresión). La combinación de las
respuestas de estos cinco ítems permiten clasificar en 1 de las 243 (35) estados de salud
posibles que se corresponden con un índice específico cuyo valuación para la Argentina va
de 1 (mejor CV) a -0,122 (peor CV). Finalmente la tercera es una escala visual análoga
(EVA) en la cual el paciente refiere su calidad de vida actual.
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20
21
22
Anexo 2: Indice de Barthel
El índice de Barthel es una de las medidas genéricas más conocidas, estudiadas y difundidas
a nivel internacional que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la
realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD). Las AVD incluidas en
el índice original son diez: comer, trasladarse de la silla a la cama, aseo personal, uso del
inodoro, bañarse/ducharse, desplazarse, subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control
de heces y control de orina. Se le asignan valores de 0 a 15 puntos. El resultado del índice
puede variar entre 0 (dependencia) y 100 puntos (independencia) con grados de
dependencia estratificados de la siguiente manera: Total < 20, Severa 21-60, Moderado 6190, Escasa 91-99, Independencia 100. Esta valoración es bastante objetiva y permite
mensurar el impacto de la enfermedad aguda en la vida diaria posterior a la internación.
Este test ha sido validado en Argentina y para su utilización telefónica.
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Anexo 3: Indice de Charlson
Escala de Comorbilidad de Charlson
Infarto de Miocardio (se excluye cambios EKG
sin antecedentes médicos)
1
Enfermedad coronaria
1
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
1
Enfermedad Vascular Periférica ( incluye
Aneurisma de Aorta 6 cm )
1
Enfermedad Cerebrovascular
1
Hipertensión arterial
1
Alcoholismo
1
Enfermedad tromboembólica
1
Arritmia
1
Demencia
1
EPOC
1
Enfermedad del tejido conectivo
1
Ulcus péptico
1
Hepatopatía Leve ( sin hipertensión portal
incluye hepatitis crónica)
1
Diabetes mellitus sin evidencia de afectación
de órganos diana
1
Hemiplejia
2
Enfermedad Renal moderada-severa
2
Diabetes con afectación de órganos dianas
(retinopatía,nefropatía etc)
2
Tumor sin metástasis ( excluir si > 5 años
desde el diagnostico)
2
Leucemia (Aguda o Crónica)
2
Linfoma
2
Enfermedad Hepática moderada o severa
3
Tumor Sólido con metástasis
6
SIDA ( no únicamente HIV positivo )
6
25
Anexo 4: Escala de RASS
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Anexo 5: MRC
VALOR
0
1
2
3
4
5
Puntuación
Fecha
MOVIMIENTO
Flexión dorsal de tobillo
Extensión de rodilla
Flexión de cadera
Extensión de muñeca
Flexión de codo
Abducción de hombro
Total
TOTAL
DESCRIPCIÓN
Sin contracción visible
Contracción visible, pero no
realiza movimiento
Movimiento activo, pero no
vence gravedad
Movimiento activo, vence
gravedad
Movimiento activo, vence
resistencia
Vence resistencia máxima.
Normal.
Máximo puntaje: 60
Puntaje menor a 48 indica
polineuropatía
I
D
I
D
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Anexo 6: CAM-ICU
Positivo Negativo
Criterio 1. Comienzo agudo
Es positivo si la respuesta es sí para 1A o 1B
1A. ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el estado
basal?
1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir, ¿tiende a
aparecer y a desaparecer o aumenta y disminuye en intensidad evidenciado por la
fluctuación en una escala de sedación (SAS [Sedation-Agitation Scale ‘Escala de SedaciónAgitación’] o RASS [Richmond Agitation-Sedation Scale ‘Escala de Sedación-Agitación de
Richmond’]), escala de Glasgow o en la evaluación previa de delírium?
Positivo Negativo
Criterio 2. Inatención
Es positivo si el puntaje para 2A o 2B es menor a 8 (de un máximo de 10)
2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening Examination
‘Examen para la Evaluación de la Atención’). Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y
la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3
2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no es clara y
existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual. Si se aplican las 2 pruebas, use el
resultado del ASE visual para la puntuación
Positivo Negativo
Criterio 3. Pensamiento desorganizado
Es positivo si el puntaje combinado (3A+3B) es menor a 4 (de un máximo de 5)
3A. Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días consecutivos
si lo considera necesario):
Grupo A
Grupo B
¿Puede flotar una piedra en el agua?
¿Puede flotar una hoja en el agua?
¿Existen peces en el mar?
¿Existen jirafas en el mar?
¿Pesa 1 kg más que 2 kg?
¿Pesan 2 kg más que 1 kg?
¿Se puede usar un martillo para clavar un ¿Se puede usar un martillo para cortar
clavo?
madera?
Puntaje: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta.
3B. Órdenes
Diga al paciente: “muéstreme cuántos dedos hay aquí”. Enseñe 2 dedos al colocarse
delante del paciente
Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano”. Si el paciente es incapaz de
mover ambos brazos, para la segunda parte de la orden dígale: “agregue un dedo
más”
Puntaje: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer ambas órdenes
Criterio 4. Nivel de consciencia alterado
Positivo Negativo
Es positivo si la SAS es diferente a 4 o la RASS es diferente a 0
Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos total
Positivo Negativo
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La presencia de los criterios 1 y 2 y la presencia de cualquiera de los criterios 3 o 4
confirman la presencia de delírium
Examen para la evaluación de la atención
A. ASE (Attention Screening Examination ‘Examen para la Evaluación de la Atención’) auditivo (letras)
Instrucciones. Diga al paciente: “voy a leerle una serie de 10 letras. Indique todas las veces que escuche la
letra A apretando mi mano”. Luego lea las letras de esta lista en un tono normal a una velocidad de una letra
por segundo.
SAVEAHAART
Puntaje: se contabiliza un error cuando el paciente no aprieta la mano con la letra “A” o cuando el paciente
aprieta la mano con cualquier letra diferente a la letra “A”. Nota: si lo prefiere, puede usar en español una
secuencia alternativa de 10 letras que incluya 4 o 5 letras “A” para facilitar su memorización, como
“ABARATARAN”.
B. ASE visual (figuras)
Vea los siguientes grupos de dibujos (A y B)
ASE visual (grupo A)
Paso 1
Paso 2
ASE visual (grupo B)
Paso 1
Paso 2
Paso 1: 5 Dibujos
Instrucciones. Dígale al paciente: “Sr. o Sra., voy a mostrarle dibujos de algunos objetos comunes. Mírelos
detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle después qué dibujos ha visto”.
Luego muéstrele el paso 1 del grupo A o B y altere diariamente, si se requieren, evaluaciones repetidas.
Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3 s cada uno.
Paso 2: 10 dibujos
Instrucciones. Dígale al paciente: “ahora voy a mostrarle algunos dibujos más”. Algunos de estos dibujos
usted ya los ha visto y otros son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no anteriormente y mueva su
cabeza para decir sí —demuéstrele— o no —demuéstrele—”.
Luego muéstrele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) por 3 s cada uno (paso 2 del grupo A o B, según el grupo
que se haya usado en el paso 1).
Puntaje: se obtiene al contabilizar el número de respuestas correctas “sí” o “no” durante el paso 2 (de un
máximo de 10). Para mejorar la visibilidad de los adultos mayores, las imágenes son impresas en un tamaño
de 10×15cm, en papel con fondo blanco y laminado con acabado mate.
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Anexo 8: Entrevista 3 y 12 meses
Teléfono:
Nombre y Apellido:
Fecha Egreso de Hptal:
Fecha 3 m:
N° pte:
Fecha 12 m:
Entrevista: directa – indirecta
Fecha de la entrevista:
1.
Estado Actual: Vivo Muerto
Fecha:
2.
¿Recibió rehabilitación motora? NO – SI 1mes - 2 meses - 3 meses – más de 3 meses
3.
¿Recibió Ttto. psicológico?
4.
¿Tuvo reinternaciones desde que se fue de alta a la fecha? SI – NO
¿Cuántas?
¿Causa?
¿Qué duración?
¿Recibió ventilación mecánica más de 24 hs? SI – NO
5.
EQ-5D
NO – SI 1mes - 2 meses - 3 meses – más de 3 meses
5.1 Movilidad
No tengo problemas para caminar

Tengo algunos problemas para caminar

Tengo que estar en cama

Cuidado-Personal
No tengo problemas con el cuidado personal

Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo

Soy incapaz de lavarme o vestirme solo

Actividades Cotidianas (ej, trabajar, estudiar, hacer tareas domésticas, actividades
familiares o actividades recreativas)
No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas

Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas*

Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas*

Dolor/Malestar
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No tengo dolor ni malestar

Tengo un dolor o malestar moderado

Tengo mucho dolor o malestar

Ansiedad/Depresión
No estoy ansioso ni deprimido

Estoy moderadamente ansioso o deprimido

Estoy muy ansioso o deprimido

VALOR:
INDEX:
*Causa/s por las que no pudo volver a sus actividades previas:
Neuromusculares (debilidad muscular y/o fatiga, discapacidad física), Neurocognitivas
(alteración en la memoria, en la atención, en la actividad ejecutiva), Psiquiátricas
(ansiedad, depresión, stress post traumático)
5.2 EVA
¿Qué número le pondría a su estado de salud actual de 0 a 100, siendo 100 el mejor estado
de salud que pueda imaginarse y 0 el peor estado de salud que pueda imaginarse?
6. BARTHEL
Comer
0 = incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida esta al alcance de la mano)
Trasladarse entre la silla y la cama
0 = incapaz no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (1 persona entrenada o dos personas) puede estar sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)
15 = independiente
Aseo personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal
5 = independiente para lavarse la cara. las manos y los dientes, peinarse y afeitarse
Uso del inodoro
0 = dependiente
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5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
Bañarse / Ducharse
0 = dependiente
5 = independiente para bañarse o ducharse
Desplazarse
0 = inmóvil
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15 = independiente al menos 50 m. con cualquier tipo de muleta, excepto andador
Subir y bajar escaleras
0 = incapaz
5 = necesita ayuda física o verbal puede llevar cualquier tipo de muleta
10 = independiente para subir y balar
Vestirse y desvestirse
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda
10 = independiente, incluyendo bolones, cremalleras, cordones, etc
Control de heces:
0 = incontinente (necesita que le suministren enema)
5 = accidente excepcional (uno por semana)
10 = continente
Control de orina
0 = incontinente Sondado, incapaz de cambiarse la bolsa
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente. Durante al menos 7 días
Total =
0 -100 puntos (0 - 90 si usan silla de ruedas)
O-20: Dependencia total
2l-60: Dependencia severa
6 l-90: Dependencia moderada
9 l-99: Dependencia escasa 1OO: Independencia
7. Preguntaremos al paciente si volvería a internarse en Terapia Intensiva de ser
necesario (solo en entrevistas directas): SI – NO
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