Ficha 2 ENTIDADES PUBLICAS Y PRIVADAS

FICHA 2 ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS
1
NOMBRE DE LA ENTIDAD
AFIL. DIRECTO
AFIL. A CARGO
ALTA
MODIFICACIONES
RENOVACIONES
3
USO DE IOMA
2 1
2
3
4
5
6
CONTINUIDAD
05
06
ENTIDAD PRIVADA CON RELACIÓN DE DEPENDENCIA
07
ENTIDAD PÚBLICA CON RELACIÓN DE DEPENDENCIA
08
09
ENTIDAD PÚBLICA SIN RELACIÓN DE DEPENDENCIA
4
ENTIDAD PRIVADA SIN RELACIÓN DE DEPENDENCIA
NÚMERO DE AFILIADO
ENTIDAD PÚBLICA EN OTRA SITUACIÓN
5
APELLIDO Y NOMBRES
6
7
DOMICILIO
CÓDIGO
9
8
PARTIDO
PROVINCIA
CÓDIGO
10
CÓDIGO
11
TELÉFONO
12 1
2
3
4
5
6
ESTADO CIVIL
LOCALIDAD AFILIADO DIRECTO
NÚMERO
E-MAIL
SOLTERO
13
CASADO
14
FECHA DE NAC.
TIPO
VIUDO
DIVORCIADO
SEPARACIÓN LEGAL
CÓD.
NÚMERO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
USO DE IOMA
16
15
SEPARACIÓN DE HECHO
FECHA DE ALTA
FAMILIARES A CARGO
NÚMERO DE LA ENTIDAD
BARRA
EST.CIVIL
FECHA NAC.
Sol Cas Con DÍA MES AÑO
CÓD.
PAR.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO CÓD NÚMERO
CÓD.
ALTA
DOMICILIO DE LA ENTIDAD
CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO
LUGAR Y FECHA DE AFILIACIÓN
NÚMERO
LOCALIDAD
FIRMA Y ACLARACIÓN AFILIADO DIRECTO
PROVINCIA
FIRMA RESPONSABLE IOMA
CERTIFICACIÓN DE FIRMA
(Deberá ser efectuada por la/s persona/s designada/s en el convenio celebrado entre el IOMA y la Entidad Adherida)
CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a _________________________________________________________________
fecha de ingreso a la Entidad________________________________________________________________________________.
LUGAR Y FECHA ________________________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE