Revista N° 48 1996. Accidente de tránsito, reclamo vía judicial

Doctrina Dictamen Enero/Marzo 1996 N°48
• IOMA. ACCIDENTE DE TRÁNSITO. RECLAMO POR VÍA JUDICIAL DE LA
COBERTURA ASISTENCIAL.
2914-170/95
Dictamen N° 61.915 - Salud
SECRETARIA LETRADA III
Dan cuenta las presentes actuaciones del accidente de tránsito que sufriera la afiliada
indirecta el día 02/02/95, al ser embestida la moto donde viajaba por un rodado
particular conducido el señor...
Consta en autos que a raíz de] hecho dañoso la afiliada obtuvo cobertura del IOMA,
cuando fuera atendida en el Hospital General de Agudos Ramos Mejía de Capital
Federal, dado las afecciones que sufriera.
Sobre el tópico reseñado, y ante la consulta específica relativa a la posibilidad de que
el IOMA pudiere reclamar por vía judicial el recupero de las sumas originadas por la
cobertura asistencial, contra el tercero embistente o responsable del hecho dañoso,
deben destacarse las siguientes hipótesis:
a) Legitimación para accionar por derecho propio.
En este aspecto cabe merituar si el IOMA posee legitimación activa para intentar -por
derecho propio- el recupero contra el tercero responsable, es decir si resulta aplicable
a este supuesto el artículo 1079 del C.C. que reza: "La obligación de reparar el daño
causado por un delito existe no solo respecto de aquel a quien el delito ha damnificado
directamente, sino respecto de toda persona que por él hubiese sufrido, aunque sea
de manera indirecta".
Tal preceptiva legal, apunta no solo a legitimar al damnificado directo (en este caso la
víctima y afiliada al IOMA) sino también a proteger a aquellas personas que
indirectamente también sufren el perjuicio.
Ello así, corresponde centrar la atención en el término "indirectamente" y la
comprensión jurídica que doctrinariamente se entiende aplicable.
En tal sentido, se ha entendido que: "... no toda persona que se perjudica por el hecho
ilícito cometido contra otro es un damnificado indirecto, pues la ley solo reputa como
tales a quien se perjudica en un derecho propio, es decir, quien sufre un perjuicio
estrictamente jurídico y no un simple perjuicio de hecho, al que no se extiende la
protección legal". (conforme "Código Civil Anotado", Llambías, pág. 333, comentario
art. 1079 del C.C. y Fallo C. Civ. Sala A J.A. 1968, pág. 342).
"La mutualidad que presta servicios médicos a un asociado que resultó lesionado en
un accidente de tránsito no es un damnificado indirecto por el hecho ilícito, ya que éste
sólo fue la ocasión para que aquella institución realizara una prestación contractual
mantenida con la víctima del hecho, no pudiéndose entender que resultase
perjudicada en el derecho inexistente a no satisfacer aquella prestación". (conforme
C.C. comentado Llambías pág.333, idéntico fallo).
En este aspecto, resulta claro que la protección legal del art. 1079 -en cuanto a los
damnificados indirectos- apunta a aquellos que de una forma absolutamente
circunstancial sufren un perjuicio por el hecho de otro, pero en un derecho propio,
situación que no se configuraría en el caso traído.
Ello así, pues mas allá del hecho que origine la cobertura, la entidad Mutual se halla
obligada a su prestación en virtud de un vínculo contractual vigente con el afiliado, y
que es ajeno a la causa que la motive.
No existe, por ende, perjuicio del IOMA en un derecho propio, pues sufragó o cubrió la
asistencia médica por una razón absolutamente distinta -y hasta prescindente- del
hecho del accidente, y que consiste en la vigencia contractual con el afiliado.
En tal sentido, esta Asesoría General estima que no existiría posibilidad de acción
directa por derecho propio del IOMA contra el tercero responsable del hecho dañoso.
b) Legitimación por derecho ajeno:
Se estaría en presencia de otro supuesto diferencial del expresado precedentemente,
y que colocaría al IOMA en posición procesal de accionar contra el tercero, cuando el
afiliado y víctima del hecho "cediera" los derechos que posee contra el tercero,
colocando a la Institución en el mismo lugar fáctico jurídico que el cedente,
operándose una subrogación con ajuste a las normativas de fondo vigentes.
El sustento a la eventual acción resarcitoria estaría dado por:
1) El tercero responsable, al no resarcir los gastos sanatoriales y médicos originados
por su conducta culposa, se estaría beneficiando en el marco de la reparación integral
debida (art. 1078 C.C.), produciéndose un evidente enriquecimiento sin causa;
2) La circunstancia que la víctima contare con cobertura asistencial le favorece,
debiendo restituir lo no sufragado por tal circunstancia;
3) Atendiendo a que la cobertura asistencial de la víctima se mantuvo vigente por el
pago que esta realizara al IOMA, hecho ajeno al responsable del daño
-pero que sin dudar lo beneficio- correspondería la acción de reintegro por la víctima, o
en su caso por el cesionario del derecho aludido.
Resulta claro que se configuran situaciones distintas a las expresadas en el apartado I,
pues es la afiliada quien se desprende de su derecho, colocando al IOMA en la misma
situación que ella estaba, y acordando legitimación por tal cesión a la entidad
asistencial.
Va de suyo que tal legitimación solo existe en la medida de su interés, lo que implica
que el afiliado conserva el derecho indemnizatorio por los servicios no cubiertos por la
obra social.
En este marco, se aconseja que la cesión se efectivice por escritura pública. Si bien
este no es un recaudo esencial (arts. 1184 y ce del C.C.) resulta jurídicamente
apropiado para otorgarle fecha cierta al instrumento y evitar la eventual negación y/o
articulaciones propias que se efectúan a un instrumento privado.
En tal sentido Matilde Zavala de González, en su libro Resarcimiento de Daños -2aDaños a las Personas- pág 573 y ss. n° 169 expresa: "La legitimación del ente mutual
u obra social no parece dudosa cuando el afiliado que recibió los servicios
asistenciales, cuyo costo persigue aquél contra el responsable, efectúa expresa
transmisión del derecho indemnizatorio (subrogación convencional, regida por las
disposiciones sobre cesión de derechos: art. 769 C.C). Un acto de tal naturaleza no se
encuentra prohibido y el responsable no podría invocar ningún interés contradictor, ya
que el alcance de los derechos del cesionario es el mismo que el que hubiese podido
hacer valer el damnificado cedente (art. 779 inc. 1°, C.C.) ...Si bien la obra social es
deudora ante el afiliado motivo del contrato, resulta ser tercera en cuanto al crédito
que la víctima tenía contra el responsable de su daño .... La víctima tenía dos
derechos: contra el ente mutual (en razón del contrato) y contra el responsable (con
motivo del acto lesivo). Desinteresada por la primera vía, nada mas lógico y justo que
el pagador reemplace al ofendido, haciendo valer un desmedro económico que, en
definitiva y en la raíz de la cuestión, ha sido ocasionado por un hecho jurídicamente
imputable a otro, sin que éste pueda invocar el pago de las cuotas afiliatorias que,
desde luego no se efectúa para la liberación del responsable del daño …”.
En forma concordante se ha sostenido: "Si bien la obra social abona por un servicio
que estaba obligada a brindar a su afiliado, ello no obsta para que luego repita contra
el causante del ilícito lo que se vio compelida a pagar por causa de ese obrar contra la
ley ...- Se daría un enriquecimiento sin causa del demandado si se lo liberara del deber
de indemnizar que tiene ante el ilícito cometido ..." (Cámara Civ. y Com. n° 5 Córdoba
-23/12/88, Semanario Jurídico, 24/05/89).
c) Circunstancias fácticas. Acopio de pruebas. Merituación.
Otra cuestión a tener en cuenta en el momento de evaluar la conveniencia y
oportunidad de accionar en virtud de la cesión que se produjere, es el acopio de
probanzas que acuerden viabilidad a la demanda. Ello así, en el supuesto que la
víctima hubiere accionado contra el tercero con anterioridad a la cesión
-etapa procesal en la cual IOMA no fue parte- debe verificarse la existencia de
elementos probatorios que permitan acreditar la responsabilidad civil del tercero.
Para el caso de no mediar acción por el afiliado, y que entonces sea el IOMA quien
deba promoverla, tal verificación de los elementos probatorios de la responsabilidad
civil del tercero debe ser extremadamente rigurosa, en atención a que el evento
dañoso resulta absolutamente ajeno a ese instituto.
Tal evaluación deberá verificarse en cada situación de hecho que se presente,
debiendo también merituarse la cuantía de la acción, es decir que el monto a reclamar
posea entidad suficiente para justificar la impetración de las acciones legales del caso.
Otro aspecto a destacar que merece atención es que al operarse la cesión del afiliado,
y colocarse al IOMA en su misma situación, se encuentra alcanzado por igual plazo de
prescripción liberatoria (art. 4037 del C.C.).
Por lo expuesto a criterio de esta Asesoría General de Gobierno, el recupero de las
sumas obladas por la cobertura asistencial de un afiliado solo tendría andamiento
mediante la pertinente cesión de acciones y derechos litigiosos a favor del IOMA,
debiendo tenerse presente las demás consideraciones expuestas.