FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS
USO DEL IOMA
NÚMERO DE AFILIADO
ESTADO CIVIL
APELLIDO Y NOMBRES
DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO
NÚMERO
CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO
CÓD.
CÓD.
TIPO
NÚMERO
DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO
PROVINCIA
CÓD.
PARTIDO
LOCALIDAD
CÓDIGO
C OD.
TELÉFONO
DOMICILIO
LUGAR
DE TRABAJO
E-MAI L
CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR
PROVINCIA
CÓD.
PARTIDO
FAMILIARES A CARGO
BARRA
LUGAR Y FECHA
AÑO
MES
NÚMERO
CÓDIGO
APELLIDO Y NOMBRES
DIA
FECHA DE NACIMIENTO
LOCALIDAD
CÓD.
FECHA NACIM.
CÓD.
PAR.
DÍA
MES
AÑO
MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV.
CÓD.
ALTA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO
CÓD.
FIRMA AFILIADO
NÚMERO
FIRMA RESP. IOMA Cert. Datos y Parentescos
PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA
02
JUBILADO
1
AFIL. DIRECTO
03
PENSIONADO
2
AFIL. A CARGO
ADM. PÚBL. PROV.
01
3
DÍA
MES
AÑO
FECHA DE INGRESO
ALTA
04
MUNICIPALES
4
MODIFICACIÓN
10
PERS. NO PERMANENTE
5
RENOVACIÓN
MES
AÑO
FECHA CESE
CÓDIGO
SUB.COD.
LUGAR DE TRABAJO
NÚMERO BENEFICIO O LEGAJO
CERTIFICACIÓN DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO,
LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCIÓN, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y JUBILADOS Y PENSIONADOS DE
LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD
(Dependencia)
Interno Repartición N°
CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a (Nombres y Apellido)
M.I. o C.I.
quien presta servicios en
dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.)
habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado, etc.)
por (Decreto, Resolución, etc.)
Legajo Contaduría Provincia o
ingresó el
/
/
y cesará el
/
/
.
Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados
por Ley en concepto de cuota afiliatoria.
LUGAR Y FECHA
SELLO REPART.
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N°
de la CAJA
LUGAR Y FECHA
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE
FIRMA DEL AFILIADO