presentación - dra lidia valle

Resumen de “Trabajo en panel”
A presentarse en el Curso Pierini 2012.
Título:
Esclerosis tuberosa. Presentación de un caso con diagnóstico tardío.
Autores: Valle LE*; Rausa PM*; Civale CM**; Baña M**; Soffer M*; Mosto A**.
Instituciones
*Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
**Hospital General de Agudos Parmenio Piñero
INTRODUCCIÓN: la esclerosis tuberosa presenta una alta variabilidad de hallazgos
clínicos entre las familias y entre los miembros de una misma familia. Cualquier órgano
puede estar comprometido. Presenta anomalías en piel (máculas hipomelanóticas,
angiofibromas faciales, placas de shagreen, placas faciales fibrosas, fibromas ungueales
y periungueales); a nivel cerebral se observan tubérculos corticales (70% de los casos),
nódulos subependimarios (90% de los casos), así como convulsiones, retardo mental y
del desarrollo. En corazón, aparecen rabdomiomas y arritmias. Los tumores del sistema
nervioso central son la principal causa de muerte.
MATERIAL y MÉTODO: paciente de sexo femenino de 20 años de edad, embarazo 9
meses, internada cama 214. 01/08/11 se deriva a dermatología debido a que en el control
obstétrico, en la ecografía fetal realizada se observaron masas tumorales en el corazón
del producto de la concepción.
Antecedentes de enfermedad actual: convulsiones a los 5-6 años de edad, comenzó con
lesiones faciales a los 7 años de edad. Consultó a especialistas en varias oportunidades,
le informaron que las lesiones eran por exposición solar.
Antecedentes familiares. Padre 56 años con lesiones de esclerosis tuberosa. Hermano 25
años con lesiones de esclerosis tuberosa. Hermano 9 años fallecido de leucemia con
lesiones de esclerosis tuberosa. 3 hermanos varones de parte de padre (26, 28, 32 años
respectivamente) con lesiones de esclerosis tuberosa. 1 hijo varón – IE – nacido de parto
normal en agosto 2011. Presentaba máculas lanceoladas hipopigmentadas en tronco y
rabdomiomas cardíacos. Diagnóstico: esclerosis tuberosa.
Enfermedad actual: al examen dermatológico la paciente presentaba: 1) angiofibromas
faciales con predominio en mejillas y nariz; 2) lesión de distribución zoniforme en cuello
lado derecho; 3) tronco anterior y región abdominal lesiones maculosas lanceoladas, dos
lesiones névicas displásicas; 4) tronco posterior placa de shagren debajo de la zona del
homóplato derecho son lesiones rugosas, blandas, depresibles, algunas elevadas
reunidas en una placa color amarillento de 12 cm x 12 cm, a nivel de cintura pelviana
lesiones similares de menor tamaño; 5) en miembros inferiores lesiones maculosas
lanceoladas. A nivel de uñas tumor de Koënen más notables en uñas de los dedos de los
pies. Examen mucosa oral gingivitis importante, fibromas en encías y pérdida de piezas
dentarias.
Se realizan estudios de laboratorio. Histológicos, tomas biopsias: 1) ala nasal derecha, 2)
lesión tumoral con pedículo en nariz, 3) región abdominal izquierda, 4) pierna izquierda, 5)
tronco posterior, (Dr. Cao G.; Hospital GNP Elizalde) 6) lesión tumoral encía (Dra. Haas
E.; Hospital GAP Piñero). Imágenes (ecografía renal, abdominal, Rx tórax, TAC,
pendiente RMN). Interconsultas: oftalmología, neurología, traumatología, estomatología.
Diagnóstico: esclerosis tuberosa.
CONCLUSIÓN: el interés de la presentación radica en que se trata de una paciente de 20
años de edad, con múltiples signos mayores y menores de la afección, con antecedentes
familiares floridos, en la cual el diagnóstico permaneció desconocido a lo largo de 13
años. Asimismo la paciente es derivada a la consulta dermatológica luego de la
realización de una ecografía fetal donde se observaron masas tumorales cardíacas.
Consignamos, que el diagnóstico temprano favorece la calidad de vida y brinda una
apertura importante al consejo genético.
Esclerosis tuberosa
Gutiérrez M. El rol de la genética en medicina. En: Valle LE. Dermatología general. Enfoque
práctico. Editorial Dunken. Buenos Aires. Argentina. 2008; 368-370.
El nombre esclerosis tuberosa (ET) proviene de formaciones en el cerebro tipo tubérculo,
es decir, en forma de raíz, que se calcifican con la edad y se vuelven duros o escleróticos.
Este trastorno fue conocido alguna vez como epiloia o enfermedad de Bourneville y fue
identificado por un médico francés hace más de 100 años.
Comprende anomalías de la piel (máculas hipomelanóticas, angiofibromas faciales,
placas de shagreen, placas faciales fibrosas, fibromas ungueales y periungueales); a nivel
cerebral se observan tubérculos corticales (70% de los casos), nódulos subependimarios
(90% de los casos), así como convulsiones, retardo mental y del desarrollo. En corazón,
aparecen rabdomiomas y arritmias. Los tumores del sistema nervioso central son la
principal causa de muerte.
Diagnóstico
Se basa en los hallazgos clínicos. Existen dos genes responsables TSC1 y TSC2.
Genética
La enfermedad ET es heredada en forma autosómica dominante. Dos tercios de los
individuos afectados tiene la patología debido a una mutación de novo. La descendencia
de un afectado tiene un 50% de riesgo de heredar el gen mutado. Se puede realizar el
diagnóstico prenatal si se ha identificado el gen y la mutación.
Diagnóstico clínico
Los criterios diagnósticos han sido recientemente revisados.
Diagnóstico definitivo: dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.
Diagnóstico probable: uno mayor y uno menor.
Diagnóstico posible: uno mayor y dos o más menores.
Signos mayores:
 Angiofibroma facial o placa en la región frontal
 Angiomiolipoma renal
 Astrocitoma subependimario de células gigantes
 Fibroma ungueal o periungueal no traumático
 Hamartomas nodulares retinianos múltiples
 Linfangiomiomatosis
 Máculas hipomelanóticas (tres o más)
 Nódulo subependimario
 Placas de shagreen (nevos de tejido conectivo)
 Rabdomioma cardíaco único o múltiple
 Tubérculos corticales
Signos Menores
 Fibromas gingivales
 Hamartoma no renal
 Hoyos en el esmalte dentario
 Lesiones dérmicas en "confetti"
 Líneas de migración de la sustancia blanca cerebral
 Parche retiniano acrómico
 Pólipos rectales hamartomatosos
 Quistes óseos
 Quistes renales múltiples
Genes. Existen dos genes conocidos asociados a la esclerosis tuberosa (Tuberous
Sclerosis-TS). Entre los afectados se estima que el 27% de los casos presentó
mutaciones en TSC1 y 73% en TSC2.
Uso clínico del diagnóstico molecular
 Test confirmatorio
 Diagnóstico prenatal
 Determinación de riesgo de recurrencia
El diagnóstico molecular de los genes TSC1 y TSC2 (TS=tuberous sclerosis) se
complica por el gran tamaño de los dos genes, el gran número de mutaciones que
causan enfermedad y por la alta frecuencia de mosaicismos somáticos.
La esclerosis tuberosa presenta una alta variabilidad de hallazgos clínicos entre las
familias y entre los miembros de una misma familia. Cualquier órgano puede estar
comprometido.
Piel: afecta a casi el 100% de los pacientes con ET. Las lesiones incluyen: máculas
hipomelanóticas (en el 87 a 100% de los casos), angiofibromas faciales (47 a 90% de los
casos), placas de shagreen (20 a 80% de los casos), placas faciales fibrosas y fibromas
ungueales (17% a 87% de los casos).
Las máculas hipopigmentadas se observan en el 0,8% de los recién nacidos y carecen de
significado médico. Se determinó que tres o más máculas hipopigmentadas se observan
más frecuentemente en aquéllos en los que se confirmará el diagnóstico. Otras entidades
con máculas hipopigmentadas como parte del fenotipo incluyen: vitiligo, nevus
depigmentado, nevus anemicus, piebaldismo y síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Un angiofibroma facial único tampoco es diagnóstico de ET. Se debe diferenciar de acné
vulgar, acné rosácea y de tricoepitelioma múltiple. La biopsia los discrimina.
Las placas de shagreen son semejantes a otros nevos del tejido conectivo.
Sistema nervioso central: casi el 50% de los pacientes presenta retraso mental y
frecuentemente autismo. En oportunidades se observa síndrome de hiperactividad con
déficit de atención; y agresión.
Riñones: la enfermedad renal es la segunda causa de muerte temprana en pacientes con
ET. Se estima que un 80% de los pacientes tiene lesión renal identificable alrededor de
los 10 años de edad. Se pueden observar varios tipos de lesión renal: angiomiolipoma
benigno,
quistes epiteliales, oncocitoma (hamartoma adenomatoso benigno) y
angiomiolipoma maligno.
Prevalencia
La incidencia de ET fue estimada en 1/5800 nacidos vivos. Tiene un alto rango de
mutación.
Diagnóstico diferencial
Muchos de los hallazgos de la ET no son específicos y pueden observarse aislados o
asociados a otras entidades.