Editorial bajo gasto

SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDIACO EN EL POSTOPERATORIO DEL
PACIENTE CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICO
Dr. Junior Manuel Lima Aguiar
Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación
Master en urgencias Médicas
Profesor Instructor
El síndrome de bajo gasto cardiaco se observa con mucha frecuencia en el
postoperatorio de la cirugía cardiovascular pediátrica, sobre todo en aquellos
donde es necesario recurrir al apoyo de la circulación extracorpórea para la
corrección de la cardiopatía congénita.
El síndrome de bajo gasto cardiaco es provocado por la incapacidad del
corazón como bomba cardiaca para mantener un volumen minuto adecuado y
satisfacer así las demandas
de oxigeno del organismo y remover los
metabolitos tóxicos 1.
Para mantener un adecuado gasto cardiaco es necesario lograr una adecuada
interrelación entre la precarga, poscarga, contractilidad,
frecuencia y ritmo
cardiaco siempre que el aparto valvular se encuentre intacto.
La precarga depende fundamentalmente de la volemia y de la compliance
ventricular. En este caso la presión venosa central y la presión en la aurícula
izquierda nos muestran una medida indirecta de la precarga. En los pacientes
pediátricos se pueden utilizar la vena yugular y la subclavia para monitorizar
estos parámetros independientemente de la edad y peso del paciente.
Actualmente los catéteres de Swan – Ganz y nuevos catéteres arteriales
cuentan con dispositivos que permiten la monitorización continua de este valor.
La precarga se debe mantener en el límite inferior bajo para el manejo óptimo
de la falla ventricular. 2
La poscarga se considera como la resistencia a la eyección ventricular, o sea,
el stress de la pared del ventrículo. Está determinada por la resistencia
vascular periférica (RVS), la compliance de las arterias y el volumen contenido
en el sistema arterial.
Las resistencias periféricas se estiman valorando la temperatura distal, la
calidad de los pulsos distales y el rellene capilar.
La contractilidad se expresa como la fuerza de contracción generada por el
músculo cardiaco independientemente
de la precarga y la poscarga. Los
factores que influyen en la función contráctil son: el riego coronario y el
suministro de oxigeno, la concentración de calcio intracelular, la acidosis, la
alcalosis, los trastornos hidroelectrolíticos, la sepsis, la hipoglucemia, las
catecolaminas y la función contráctil previa.
El ecocardiograma constituye una herramienta importante para determinar
cualitativamente la actividad contráctil global de los ventrículos y sus paredes
además de determinar la fracción de eyección ventricular
y la fracción de
acortamiento.
La frecuencia y el ritmo cardiaco son muy importantes para mantener un
adecuado gasto cardiaco sobre todo en los niños más pequeños donde por las
características de estructurales de su corazón el volumen sistólico es
relativamente fijo 3.
Dentro de las causas más comunes de bajo gasto cardiaco tenemos en primer
orden las disfunciones miocárdicas que aparecen inmediatamente o más
frecuentemente después de las 6 u 8 primeras horas del postoperatorio. Una
precarga disminuida es otra de las causas frecuentes y se observa en casos de
hipovolemia ocasionada por múltiples factores.
La poscarga la encontramos aumentada en la mayoría de nuestros pacientes
por vasoconstricción periférica e hipertensión pulmonar fundamentalmente.
La bradicardia, taquicardia, bloqueos auriculoventriculares de diferentes grados
y los ritmos de la unión son los trastornos de la frecuencia y el ritmo cardiaco
observados con más frecuencia.
Las causas mecánicas como el taponamiento cardiaco y los defectos
posquirúrgicos donde encontramos los shunt y las restricciones residuales son
elementos a tener presentes como etiologías del síndrome de bajo gasto
cardiaco.
Para realizar un adecuado diagnostico es necesario conocer los antecedentes
patológicos personales del paciente, el comportamiento hemodinámico durante
la estancia en el salón de operaciones
practicada junto a los elementos de
examen físico.
y las características de la cirugía
monitorización básica, avanzada y el
Debemos sospechar la presencia de bajo gasto cardiaco en aquel paciente que
fue sometido a una cirugía laboriosa, con un tiempo de cierre aórtico
prolongado, con piel pálida, gradiente térmico, pulsos distales débiles y llene
capilar enlentecido, con taquicardia o perdida del ritmo sinusal, con un ritmo
diurético inferior a 1 ml/kg/h, una presión diferencial reducida a menos de 30
mmHg,
onda del pulso arrastrada y con un período sistólico prolongado.
Debemos vigilar muy de cerca el equilibrio acido básico y electrolítico pues
desarrollan frecuentemente acidosis metabólica, particularmente los neonatos
y suelen presentar aumentos bruscos en la concentración de potasio además
de encontrar una saturación venosa de oxigeno menor del 65% y cifras de
acido láctico por encima de los valores normales.
Como pilares fundamentales de tratamiento debemos considerar en primer
lugar a los medicamentos que no incrementen el consumo de oxigeno
miocárdico y que no predispongan a la aparición de arritmias cardiacas.
Debemos considerar aspectos como la hipotermia y otras medidas que ayuden
a disminuir la demanda metabólica y el consumo de oxígeno.
La administración de volumen debe de realizarse gentilmente para manejar la
disminución de la precarga. El hematocrito constituye una guía útil para la
elección del líquido a administrar. En situación de sobrecarga de volumen los
diuréticos son muy efectivos en el alivio de los síntomas.
Para el manejo de la contractilidad podemos contar con drogas como la
Dopamina; de uso inicial para la disfunción miocárdica leve o moderada, la
Epinefrina; indicada en la disfunción miocárdica severa con hipotensión arterial,
la Norepinefrina se reserva para los casos de de un shock cardiogénico con
baja resistencia periférica, la Milrinona utilizada en los niños con resistencia
vascular pulmonar y / o resistencia vascular sistémica elevada, después de
alcanzar una óptima precarga, asociada a dopamina y adrenalina, El
levosimendan debe considerarse ante un fallo cardiaco agudo tras cirugía con
circulación extracorpórea y casos de hipertensión pulmonar refractario a los
inotrópicos de uso habitual (milrinona, adrenalina, dopamina).
BIBLIOGRAFIA.
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Hojas de Ruta en el Perioperatorio Cardiovascular Pediátrico. Córdoba:
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2. Motoa MV, Muñoz R, Tejero MA, Zabala JI. Síndrome de bajo gasto
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