patología ginecológica urgente - Congreso de Ginecología y

PATOLOGÍA
GINECOLÓGICA
URGENTE
Dra. Charo Noguero Meseguer
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Rey Juan Carlos
URGENCIAS GINECOLÓGICAS
TRACTO GENITAL INFERIOR:
-Infección genital
-Bartholinitis
-Cuerpos extraños en vagina
-Prolapso urogenital
TRACTO GENITAL SUPERIOR:
-SHO
-Enf. Inflamatoria Pélvica
-Dolor pélvico
-Masas pélvicas
-Sangrado Genital Anormal
MAMA:
-Urgencias mamarias no puerperales
OTRAS:
-Urgencias en la adolescencia-niñez
-Anticoncepción de emergencia
-Agresión sexual
-Urgencias postquirúrgicas
INFECCIÓN GENITAL.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PÉLVICA
TRICHOMONIASIS
• AGENTE CAUSAL: Trichomona Vaginalis
• Transmisión:
– Sexual (portador asintomático)
– Vertical: tras Rotura Prematura de
Membranas o en el momento del parto
• Afectación: Tracto génito-urinario
CLÍNICA
• Asintomática en el 50 % (hombres y mujeres)
• Leucorrea de color verde amarillento, maloliente y espumosa
• Prurito, disuria, dispareunia. Se exacerba con la regla
• Típico el “cérvix en fresa”, pero poco frecuente
TRICHOMONIASIS
TRATAMIENTO
Derivados de Nitroimidazol en mujer y pareja sexual y uso de
preservativo
•No Gestante: Metronidazol 2g monodosis Vía oral ( Si
intolerancia: 250mg/8h 7 días + 500mg/12 h 5 días vaginal) o
Tinidazol (2g monodosis Vía oral)
•Gestante: Metronidazol Oral o vaginal; Clotrimazol Vaginal.
Monodosis
RECIDIVAS: Ttº de pareja y pauta larga
oDiagnóstico diferencial con las otras Vulvo-vaginitis
oMuestra de fondo de saco vaginal, dos portaobjetos
oGota de suero fisiológico:
oVisualizar las formas móviles: Trichomonas
oVisualización de células clave (cel. Epit vaginal recubierta de bacterias)
Gardnerella
oGota de Hidróxido Potásico al 10 %:
oVisualización de pseudoesporas o hifas: Cándidas
oOlor a pescado: Gardnerella
CANDIDASIS
AGENTE CAUSAL: Cándida Albicans (80-92 %)
Otras: No Albicans, Torulopsis Glabrata, etc.
FRECUENCIA: 25 % de Vulvovaginitis
CLÍNICA: Asintomática (20%), Prurito intenso, leucorrea
escasa, blanca y espesa (yogur), Dispareunia, Disuria. Mayor
antes de menstruación
FACTORES PREDISPONENTES: Diabetes, Inmunosupresión,
Embarazo, TTº con corticoides o antibióticos, Anticonceptivos
orales
CANDIDASIS
EXPLORACIÓN: Edema y Eritema vulvar
DIAGNÓSTICO:
•Hifas en Examen en fresco o Citología Cvaginal
•Cultivo en Medio de Sabouraud
•pH vaginal ácido (4,5)
TRATAMIENTO:
•Tópico, de elección: Nistatina, Clotrimazol, Ketoconazol,
Fenticonazol, Oxiconazol Unico indicado en gestantes
•Sistémico: Inferior en eficacia al tópico: Fluconazol,
Ketoconazol, Itraconazol
No preciso el Ttº de la pareja
VAGINOSIS BACTERIANA
• FRECUENCIA: 45-50 % de vulvovaginitis
• ALTERACIÓN EQUILIBRIO del ecosistema bacteriano: Sustitución de
Lactobacilos por B.Anaerobias (Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma
Hominis, etc)
• NO es una Enfermedad de Transmisión Sexual
• CLÍNICA:
– Asintomática: 50 %
– Leucorrea grisácea, “olor a pescado”
– No prurito
• DIAGNÓSTICO: Al menos 3 criterios “de Amsell”: Leucorrea, Presencia de
células clave, pH vaginal > 4,5, Olor a pescado con KOH
VAGINOSIS BACTERIANA
• TRATAMIENTO TÓPICO:
– Metronidazol: Óvulos
– Clindamicina, crema al 2%
• TRATAMIENTO SISTÉMICO:
– Metronidazol oral
– Clindamicina oral
• No preciso el Ttº de la pareja
• Consideraciones
– Complicaciones infecciosas postquirúgicas
– Gestación: Parto Pretérmino, RPM, Corioamnionitis, Infecciones del
Tracto Urinario.
– Vaginosis con leucorrea: x4 el riesgo de Gonococia o Chlamydia
HERPES GENITAL
SÍNTOMAS:
•Vesículas a nivel de labios menores y mayores
•Adenopatías inguinales dolorosas
•Fiebre
DIAGNÓSTICO:
– Toma con hisopo de líquido vesícula
– Cultivo en medio especial para Herpes
TRATAMIENTO
Aciclovir: 200 mg x 5/d durante 10 d.
Famciclovir: 250 mg/8 h durante 5-10 d.
Valaciclovir: 1000 mg/12 h durante 5-10 d
Informar a su pareja. Cribado de ETS
(ambos)
Repetir a los 6 meses
Enf. Inflamatoria
Pélvica (EIP)
1.Microorganismos de trasmisión sexual :
-Neisseria gonorrheae
-Chlamydia trachomatis
2.Patógenos respiratorios :
-Hemophilus influenzae
-Estreptococo piógeno
-Estreptococo pneumoniae
En el 40% de los casos
es polimicrobiana
3.Microorganismos endógenos (vaginosis
bacteriana)
- Peptoestreptococo
- Mycoplasma hominis
- T.mycoplasma urealyticum y
Fermentans.
4. Microorganismos intestinales:
-Bacteroides fragilis.
-Escherichia coli.
EIP
Clínica y Diagnóstico
SÍNTOMAS Y EXAMEN FÍSICO (3 DE LOS
SIGUIENTES SÍNTOMAS) “Criterios mínimos”:
•
•
•
•
•
•
Dolor espontáneo a la palpación en hipogastrio
Signos de irritación peritoneal
Presencia de leucorrea purulenta y/ o fétida
Dolor a la movilización cervical
Dolor anexial
Criterios adicionales de rutina:
Temperatura mayor de 38 C
1)Tª > 38,3 ºC
2) Exudado cervical o vaginal anormal
3) Aumento PCR y de VSG
4) Masas anexiales inflamatorias
(exploración, Eco o laparoscopia)
5) Diag. histopatológica de endometritis
6)Test de Gram o Chlamydias: positivo
EIP
Tratamiento Médico
•
•
Analgésicos, Hidratación
AMBULATORIO:
– Cefoxitina 2g IM, Ceftriaxona 250mg IM u otra
Cefalosporina de 3º generación (monodosis) +
Doxiciclina 100mg/12 h (14 días)
– Ofloxacino 400mg/12h (14 días) + Clindamicina
450 mg/6 horas o Metronidazol 500 mg/8
horas ORAL, (14 días)
INGRESO: (no responde a TTº médico)
– Cefoxitina 2g/6 h o Cefotetan 2g/12 h + Doxiciclina 100mg/12 h
VO o IM (14 días)
– Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 2mg/kg IV o IM (después
bajar a 1,5 mg/kg)
Seguir hasta 48 h sin clínica con Doxiciclina 14 días
– Si absceso: Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina (1g/8h IV)
EIP
Tratamiento Quirúrgico
•Infecciones severas con riesgo vital
•Abscesos tubo-ovárico rotos
•Abscesos en Douglas
•Abscesos persistentes sintomáticos
•No respuesta al tratamiento
LA CIRUGÍA DEBE SER CONSERVADORA E INDIVIDUALIZADA
EL DOLOR PÉLVICO
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR
EN GINECOLOGÍA
 Dismenorrea
 Síndrome premenstrual
 Dolor por endometriosis
 Dolor pélvico crónico
DISMENORREA
TRATAMIENTO:
A) Tto. Hormonal
B) INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS:
1) Derivados del a..benzoico (aspirina)
2) Butirofenonas (fenilbutazona,antipirina)
3) Derivados del a..indolacético (indometacina)
4) Fenamatos (mefenámico, flufenámico)
5) Derivados del a..arilpropiónico (ibuprofen, naprosén,
Ketoprofén)
DOLOR PÉLVICO
ORIGEN:
a) Infeccioso (EPI)
b) Tumoral
c) Hemorrágico
DOLOR PÉLVICO
Origen Tumoral
Tumor ovárico benigno (torsionado o
no)
Mioma (necrosado, degeneración roja
en embarazo)
Endometriosis
Cáncer de ovario
Si Torsión:
 Clínica: Dolor intenso de aparición aguda
 Diagnóstico: Tacto vaginal, ECO
 Conducta: Tratamiento QUIRÚRGICO
HIDROSÁLPINX
HIDÁTIDE DE
MORGAGNI
NECROSADA
QUISTE DE PARAOVARIO
ENDOMETRIOSIS
CISTOADENOMA
CÁNCER DE OVARIO
DOLOR PÉLVICO
Origen Hemorrágico
DOLOR POR HEMORRAGIA INTERNA.
1) E. Ectópico
2) OVULACION
3) ROTURA DEL FOLICULO HEMORRAGICO
• Clínica: Dolor y afectación general
• Diagnóstico:
 Tacto Vaginal
 ECO: Punción de Douglas
 Hemograma
• Manejo:
Conservador
Cirugía
HEMATOCOLPOS
Himen imperforado
SANGRADO GENITAL
ANORMAL
CAUSAS de HEMORRAGIA ANORMAL por EDAD
Anovulación
Coagulopatías
Infecciones
Deprivación estrogénica
Nacimiento
Anovulación
Pólipos y miomas
Hiperplasia endometrial
Cáncer cervical/endometrial
10
Cuerpo extraño
Traumatismo
Infección
Tumor ovárico
Sarcoma botryoides
20
30
40
Anovulación
Contracepción hormonal
Complicaciones del embarazo
Infecciones
Alteraciones endocrinas
Pólipos y miomas
50
60
Atrofia vaginal/endometrial
Terapia hormonal
Cáncer de endometrio
ANAMNESIS y EXPLORACIÓN
GINECOLÓGICA
BIOPSIA DE
ENDOMETRIO
ECOGRAFÍA
NORMAL
Hemograma, Determinaciones
Hormonales (eventualmente)
ANORMAL
HISTEROSCOPIA
TRATAMIENTO
Tratamiento médico NO HORMONAL
AINES
Antifibrinolíticos: Ac. Tranexámico (Amchafibrin)
Ovulatoria
3-5 días
Tratamiento HORMONAL
ACO
Estrógenos
Gestágenos: Progesterona, Noretisterona. 2ª fase del ciclo 10-12 d
Danazol, Análogos GnRH, Gestrinona
DIU Levonorgestrel (Mirena)
Tratamiento QUIRÚRGICO
Legrado
Histerectomía
Ablación- Resección Endometrio
Fracaso tto médico
TRATAMIENTO
Si es un sangrado grave:
– Descartar patología orgánica (¡cáncer!)
– Controlar el sangrado agudo
– Prevenir recurrencias futuras
“Estrógenos a dosis elevadas o 4 ACO juntos/día”
Si no responde, ablación endometrial o histerectomía
MÉTODO DE EMERGENCIA
PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS
Tratamiento hormonal para aquellos
casos excepcionales en que se han
mantenido relaciones sexuales sin
protección o se ha producido un fallo en
el método anticonceptivo habitual
NORLEVO
POSTINOR
Eficacia:
Sólo en caso de emergencia
La anticoncepción de emergencia
es un método de uso ocasional.
En ningún caso debe sustituir a un
método anticonceptivo regular
MODO DE EMPLEO
Tomar la pastilla lo antes posible y dentro de las
72 horas posteriores al coito
INCONVENIENTES
No deben mantenerse relaciones sexuales
durante el tratamiento; la prevención de
embarazo puede no ser eficaz.
La regla puede bajar el dia esperado o
alterarse con sangrado irregular durante
varios dias
Mujeres
con
intolerancia
o
contraindicaciones al uso de hormonas.
AGRESIÓN SEXUAL
SITUACIONES DE MAYOR VULNERABILIDAD
 Embarazo
 Inmigración
 Barreras idiomáticas
 Pérdida de entorno cercano
 Discapacidad
 Adolescencia
 Etapa de crisis
 Menores recursos de afrontamiento
 Mujeres ancianas
PROTOCOLO AGRESIÓN
SEXUAL
PACIENTE MAYOR DE EDAD
Pueden darse dos situaciones:
-La paciente es acompañada / custodiada por Policía Nacional (Local)
a la llegada al hospital
-La paciente acuda al hospital sin el acompañamiento de la Policía
(Local o Nacional).
En este caso el ginecólogo de guardia o facultativo que atienda el
caso, le preguntará si desea interponer una denuncia al agresor.
PROTOCOLO AGRESIÓN
SEXUAL
Si la respuesta es negativa:
-PARTE DE LESIONES
-Constancia en la HISTORIA CLÍNICA (motivo de consulta,
exploración, diagnóstico, tratamiento y cualquier comentario de
trascendencia clínica)
PROTOCOLO AGRESIÓN
SEXUAL
Si la paciente quiere denunciar a la persona/s que la
agredieron:
Aviso a la Policía Nacional, y ponerlo en conocimiento del Jefe de
Hospital.
Es la Policía quien avisa al Médico Forense para que acuda al Hospital
con el fin de realizar las pruebas periciales, reconocimiento y
exploración y obtención de muestras (ropa, vello, uñas)
Las muestras de fluidos corporales o las obtenidas de orificios
distintos al vaginal se colocarán en un tubo sellado y rotulado
(identificación de paciente, fecha y nombre de médico.
PROTOCOLO AGRESIÓN
SEXUAL
Remitir a la paciente a día siguiente a su Centro de Salud
para contactar con Asistente Social (apoyo psicológico) y su
Médico de Atención Primaria (profilaxis de embarazo,
prevención de ETS, etc.)
En estas situaciones es posible el alta voluntaria (abandono del
Centro o a solicitud del paciente). En esta situación debe registrarse
en la historia clínica
PROTOCOLO AGRESIÓN
SEXUAL
PACIENTE MENOR DE EDAD O INCAPAZ
 El procedimiento es básicamente idéntico
 La diferencia reside en que además de cursar el
oportuno parte judicial es precisa además comunicación
formal al Ministerio Fiscal mediante FAX
 Si el menor ingresara en el Centro sin acompañamiento
de padres, tutores o representantes legales es
imprescindible informarles siempre que tenga menos de
18 años.
MUCHAS GRACIAS