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formación continuada
Imagen de neurotransmisión dopaminérgica
en los síndromes parkinsonianos
Dopaminergic neurotransmission image in Parkinsonian syndromes
D. GARCÍA SOLÍS
U.D. de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
INTRODUCCIÓN
El término síndrome parkinsoniano o parkinsonismo se refiere a un grupo de enfermedades, entre las
que se incluye la enfermedad de Parkinson (EP), que
se caracterizan clínicamente por la presentación de los
síntomas temblor, rigidez, bradicinesia y trastornos
posturales. Hay que tener en cuenta que existen una
serie de situaciones que pueden producir síntomas
parkinsonianos, pero que no son consecuencia de la
degeneración del sistema neuronal nigroestriatal,
como ocurre en el temblor esencial, por el efecto de
determinados fármacos, en la enfermedad cerebrovascular, etc. El diagnóstico clínico del síndrome parkinsoniano no siempre es fácil, ya que en muchas ocasiones estos síntomas no se presentan de forma clara.
Los criterios clínicos de diagnóstico no son suficientemente exactos, sobre todo en la fases iniciales de la
enfermedad y por otra parte, porque en muchas ocasiones no permiten diferenciar cuando el síndrome
parkinsoniano está producido por degeneración del
sistema dopaminérgico nigroestriatal o por el contrario se origina por otros factores distintos en los que el
sistema dopaminérgico no se encuentra afectado.
Aunque con la introducción de nuevos criterios de
diagnóstico la exactitud ha mejorado significativamente1, la tasa de errores del diagnóstico de EP basado
en los criterios clínicos es muy variable y oscila entre
10 y 25 %2,3, dependiendo fundamentalmente del nivel
de especialización del clínico que los maneja y del tipo
de población estudiada, especialmente en relación al
Correspondencia:
D. GARCÍA SOLÍS
U.D. de Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Avda. Manuel Siurot, s/n
41013 Sevilla
E-mail: [email protected]
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grado de severidad de la enfermedad. Si bien el diagnóstico de EP avanzada es relativamente fácil, la dificultad del diagnóstico se incrementa en las fases iniciales, cuando la sintomatología suele ser leve, poco
clara y aún no se manifiestan de forma inequívoca las
características clínicas típicas de parkinsonismo.
Además de los criterios clínicos, en la mayoría de
las ocasiones no se dispone de otras técnicas diagnósticas de laboratorio o imagen que aporten información significativa que ayuden al diagnóstico. Es por
ello evidente la necesidad de disponer de un método
que de manera objetiva y exacta permita mejorar la
capacidad diagnóstica en los pacientes con síndrome
parkinsoniano, ya que un diagnóstico correcto y temprano es fundamental para establecer un pronóstico
y decidir la estrategia de tratamiento, lo que puede
modificar de manera significativa la evolución clínica
de la enfermedad.
En este contexto se han propuesto diversos métodos de neuroimagen funcional mediante PET y
SPECT para el estudio del sistema dopaminérgico
pre y postsináptico, que son posibles gracias al desarrollo de radioligandos específicos que permiten
estudiar distintos aspectos de la función dopaminérgica. Cada una de estas técnicas, al mismo tiempo
que tienen capacidad de proporcionar información
específica, conllevan también distinto grado de complejidad, de manera que cada una de ellas es aplicable, bien en diversas facetas de investigación o bien
en el campo del diagnóstico clínico. En este sentido,
la amplia disponibilidad de diversos radioligandos
específicos para el estudio mediante SPECT de la
función dopaminérgica ha permitido que la exploración de este sistema de neurotransmisión entre a formar parte de la actividad habitual de los Servicios de
Medicina Nuclear, lo que ha abierto nuevas vías,
ofreciendo diversas posibilidades de aplicación en el
estudio de los trastornos del movimiento, tanto para
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su uso en el diagnóstico clínico, como para su utilización en distintos campos de la investigación de los
parkinsonismos.
Punto clave 1
El síndrome parkinsoniano engloba a un grupo de enfermedades que se caracterizan clínicamente por la presencia de temblor, rigidez, bradicinesia y trastornos posturales.
PATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
La EP idiopática es la entidad más frecuente y el
ejemplo más representativo de síndrome parkinsoniano. Sin embargo, existe una gran variedad de cuadros parkinsonianos que presentan notables diferencias con la EP, tanto desde el punto de vista clínico,
como fisiopatológico, de ahí la necesidad de establecer clasificaciones de los parkinsonismos atendiendo
a estos diferentes criterios (tabla 1).
La EP es una enfermedad progresiva, cuya causa no
se conoce, pero si se sabe que se produce una degeneración del sistema nigroestriatal que conlleva una pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra, con formación de cuerpos de Lewy intracelulares.
Tabla 1
CLASIFICACIÓN DE LOS PARKINSONISMOS
1. Primarios (idiopáticos)
Enfermedad de Parkinson (esporádico y familiar)
2. Secundarios (adquiridos y sintomáticos)
Infecciones (postencefalítico, virus lentos)
Tóxicos (MPTP, CO, Mn, etc.)
Fármacos (neurolépticos, antagonistas del calcio)
Vasculares (enfermedad cerebrovascular)
Hidrocefalia (HPN)
Procesos expansivos
Traumático (encefalopatía pugilística)
Endocrinológicos (Hipotiroidismo)
Otros
3. Síndromes parkinson plus o parkinsonismos atípicos
Atrofias multisistémicas (AMS)
Parálisis supranuclear progresiva (PSP)
Degeneración corticobasal (DCB)
Demencia con cuerpos de Lewy
Complejo Parkinson-demencia-ELA de Guam
4. Heredodegenerativos
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Neuroacantocitosis
256
La degeneración del sistema dopaminérgico constituye el aspecto patológico fundamental en la EP, fenómeno que ha sido ampliamente estudiado y es lo que
determina en gran medida las manifestaciones clínicas
del síndrome parkinsoniano. No obstante, en la EP
también están alterados, aunque en menor grado, otros
sistemas de neurotransmisión, habiéndose demostrado
afectación de las células serotoninérgicas en el rafe
medio, células noradrenérgicas en el locus ceruleus y
células colinérgicas en el núcleo basal, aunque hasta la
fecha no se conoce bien el papel de estos neurotransmisores por no disponer hasta recientemente de trazadores adecuados para su estudio.
Las neuronas dopaminérgicas se proyectan desde
la sustancia nigra en el mesencéfalo hacia el estriado
(putamen y núcleo caudado) constituyendo la vía nigroestriatal. Los cuerpos neuronales se localizan en la
pars compacta de la sustancia nigra con las proyecciones terminales que liberan dopamina que finalizan en los estriados.
La pérdida de neuronas de la sustancia nigra en la
EP produce una importante depleción de dopamina
en el estriado, pero es bien conocido que la degeneración de la nigra no es uniforme, estando más afectadas las capas nigrales ventrolaterales que se proyectan al putamen dorsal que las capas dorsomediales
que se proyectan a la cabeza del caudado, a diferencia
de lo que ocurre en el proceso de envejecimiento normal en el que la pérdida neuronal es menor en la región ventrolateral de la sustancia nigra 4. Esta distribución regional en la EP se corresponde con un
déficit de dopamina más importante en el putamen
(sobre todo en la región posterior) que en el núcleo
caudado, lo que es más evidente en las fases iniciales
de la enfermedad. Este hecho se traduce en que las
manifestaciones clínicas que presentan los pacientes
con EP y su progresión sean características, así como
en la distribución específica de la captación estriatal
que se observa con los distintos radioligandos utilizados en la neuroimagen del sistema dopaminérgico 5.
Los pacientes con parálisis supranuclear progresiva (PSP), atrofia multisistémica (AMS) y degeneración corticobasal (DCB), presentan también cambios
degenerativos de la vía nigroestriatal, pero a diferencia de la EP, estos cambios no se limitan a la neurona
presináptica, sino que también se afecta la neurona
postsináptica.
En cambio los pacientes con temblor esencial, parkinsonismo vascular, parkinsonismo inducido por
fármacos y enfermedad de Alzheimer no presentan
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Tirosina
Tiroxina hidroxilasa
L-dopa
PET
F18-DOPA
D3
Dopa decarboxilasa
Dopamina
Transportador
de dopamina
D2
PET C11-DHTBZ
SPECT I123-FP-CIT
D3
D4
D2
Efector
−
Canal de iones
FIG. 1.—Esquema de sinapsis
dopaminérgica, con los distintos
componentes del sistema de neurotransmisión y los principales radioligandos utilizados en neuroimagen
del sistema dopaminérgico.
D1B
+
2.º mensajero
PET C11-DHTBZ Respuesta SPECT I123-IBZM
celular
degeneración nigroestriatal, por lo que la inervación
estriatal es normal.
Punto clave 2
En la EP se produce degeneración del sistema nigroestriatal con pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra y formación de cuerpos de Lewy intracelulares
IMAGEN DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO
Los neurotransmisores son elementos químicos
que permiten la comunicación entre las neuronas a
través de la sinapsis y controlan la duración y la intensidad del impulso nervioso. Una vez liberados en
el espacio sináptico activan receptores pre o postsinápticos. Posteriormente, la transmisión sináptica se
termina mediante la retirada de los neurotransmisores
del espacio sináptico, lo que puede ocurrir a través
de mecanismos de difusión, por degradación enzimática o mediante transportadores específicos. Una
vez que los neurotransmisores se encuentran en el
49
D1A
interior de las neuronas pueden ser almacenados en
las vesículas sinápticas por medio de transportadores
vesiculares para su uso posterior o bien pueden ser
metabolizados e inactivados (fig. 1).
Las técnicas de PET y SPECT con el uso de radioligandos apropiados específicos para determinados
elementos del proceso sináptico permiten la obtención
de imágenes y cuantificación de sistemas de neurotransmisión. La aplicación de esta tecnología ha alcanzado un gran desarrollo en el estudio del sistema
dopaminérgico, gracias a la disponibilidad de numerosos radioligandos específicos de diversos marcadores de función dopaminérgica pre y postsináptica para
su utilización mediante PET y SPECT (tabla 2), lo que
ha proporcionado un importante volumen de conocimientos sobre los cambios fisiopatológicos que ocurren en los pacientes con síndromes parkinsonianos.
Punto clave 3
Se han desarrollado numerosos radioligandos específicos de diversos marcadores de función dopaminérgica pre
y postsináptica para utilización con SPECT y PET.
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Tabla 2
RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO
DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO
Variable biológica
Presinápticos
Síntesis dopamina
PET
SPECT
F18-DOPA
C11-DOPA
Transportador monoamina C11-DHTBZ
vesicular
Recaptación dopamina
C11-Nomifensina
(transportador dopamina: C11-RTI-32
DAT)
C11-CFT
F18-CFT
C11-␤-CIT-FE
Postsinápticos
Receptor D1
Receptor D2
I123-␤-CIT
I123-FP-CIT
Tc99m-TRODAT
I123-IPT
I123-Altropane
C11-SCH23390
C11-Raclopride
C11-Metilspiperona
F18-Etilspiperona
F18-Desmetoxifaliprida
F18-Faliprida
Br76-Bromospiperona
Br76-Lisurida
I123-IBZM
I123-Yodospiperona
I123-Yodolisurida
I123-Epideprida
IMAGEN CON MARCADORES PRESINÁPTICOS
La pérdida de neuronas de la sustancia nigra que
tiene lugar en la EP, repercute de manera directa en
todo el sistema nigroestriatal, afectando también a la
función de las terminaciones nerviosas dopaminérgicas presinápticas. La función de estas terminaciones
dopaminérgicas puede ser estudiada in vivo por diferentes vías, gracias al desarrollo de radioligandos es-
A
pecíficos para los distintos componentes de la sinapsis dopaminérgica:
a) Medida de la actividad dopa decarboxilasa
(DDC) mediante PET con F18-dopa.
b) Estudio de la concentración de los transportadores de dopamina que se puede realizar mediante PET
y SPECT gracias a la disponibilidad de diversos trazadores derivados del tropano.
c) En la actualidad también se puede medir la densidad del transportador de monoaminas vesiculares
mediante radioligandos específicos.
Las imágenes que se obtienen con los distintos radiotrazadores son muy similares y se caracterizan por
una elevada captación en estriado (núcleo caudado y
putamen), debido a la alta densidad de terminaciones
dopaminérgicas existentes en estas estructuras, mientras que en el resto del cerebro la captación es muy
baja. Las imágenes PET muestran mayor resolución
que las obtenidas mediante radiotrazadores SPECT,
pero incluso con esta tecnología, las imágenes que se
obtienen son de alto contraste, con una elevada relación de captación estriado/fondo, por lo que resultan
adecuadas para una correcta interpretación de los
cambios que ocurren en los pacientes son síndromes
parkinsonianos (fig. 2).
F18-dopa
La captación específica con F18-dopa depende de la
acción de la enzima dopa decarboxilasa (DDC) que
B
C
FIG. 2.—Estudios realizados en sujetos normales con los distintos trazadores presinápticos: A) Imagen de SPECT de transportadores de dopamina con I123-FP-CIT. B) Imagen de PET de F18-Dopa. C) Imagen de transportadores de monoamina vesicular mediante PET de C11-DHTBZ.
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se encuentra en las terminaciones sinápticas dopaminérgicas y que permite la transformación de dopa a
dopamina, y del almacenamiento de F 18-dopamina
en las vesículas sinápticas. Por lo tanto, este ligando
es un marcador de la síntesis de dopamina en la neurona. También es posible la utilización de C 11-dopa,
pero la ventaja de la F18-dopa es que por su T1/2 más
largo permite el suministro a otros centros.
La primera descripción de PET con F18-dopa como
marcador de las terminaciones dopaminérgicas presinápticas se realizó en 1983 6 y desde entonces se han
publicado numerosos trabajos utilizando este marcador en el estudio de la EP, que han demostrado su capacidad para detectar las alteraciones que se producen es estos pacientes en las fases iniciales de la
enfermedad, de conocer las variaciones que ocurren a
lo largo del tiempo en pacientes con EP estudiados
longitudinalmente y medir los efectos de los tratamientos que posiblemente puedan modificar la evolución del proceso degenerativo de la EP.
El estudio de PET con F18-dopa proporciona imágenes de alta resolución, es muy reproducible y, mediante modelos matemáticos, permite cuantificar la captación específica absoluta del trazador. Todo ello hace
que se considere una técnica muy conveniente para tareas de investigación y para medir los cambios en estudios longitudinales de los efectos de la terapia neuroprotectora, pero su alto coste y escasa disponibilidad
dificultan su uso habitual en la práctica clínica diaria.
Transportadores de la dopamina
El transportador de la dopamina (DAT) es una proteína de las terminaciones nerviosas responsable de la
recaptación de dopamina de la sinapsis. Se ha demostrado que el DAT está presente exclusivamente en las
neuronas que sintetizan dopamina y por ello es considerado como un marcador específico de estas neuronas
en el sistema nervioso central7. Se encuentra distribuido ampliamente en los axones y las membranas de los
axones, por lo que se piensa, que además de su función
específica en la sinapsis dopaminérgica ejerce también
una función reguladora de los niveles de dopamina extracelular en el estriado 8. La mayor concentración de
DAT se encuentra en el estriado y el tubérculo olfatorio,
con niveles muy inferiores en amígdala, hipotálamo,
hipocampo, algunos núcleos talámicos y neocórtex.
Debido a que la distribución del DAT en el sistema nervioso central coincide con la inervación dopaminérgica, se han desarrollado diversos radioligandos
51
derivados del tropano, análogos a la cocaína, para
medir “in vivo” la densidad de DAT mediante PET y
SPECT. Los trazadores PET incluyen entre otros
C11-nomifensina, C11-CFT, F18-CFT, C11-␤-CIT-FE y
C 11-RTI-32. Entre los trazadores disponibles para
SPECT, los más destacables son I 123-␤-CIT, I 123-␤FP-CIT, I 123-Altropano y el Tc 99m-TRODAT. Todos
estos trazadores proporcionan una medida directa de
la integridad del sistema dopaminérgico presináptico
y en los pacientes con EP muestran unos hallazgos similares a los encontrados con PET F 18-dopa, por lo
que constituyen un método adecuado para separar pacientes con degeneración del sistema dopaminérgico
de los sujetos sin afectación.
De los compuestos para SPECT, el I123-␤-CIT (Dopascan) es el que proporciona mejor relación de captación estriado/fondo, pero este compuesto tiene también afinidad por los transportadores de serotonina
(SERT) (selectividad DAT/SERT = 1,7:1). La caracterización farmacológica de la captación de este trazador en primates ha mostrado que la actividad estriatal está asociada principalmente con el DAT,
mientras que la actividad de mesencéfalo está asociada fundamentalmente a SERT 9. Otro inconveniente asociado con el uso de I123-␤-CIT es su lenta cinética, ya que el equilibrio no se alcanza hasta después
de 20 horas de su administración intravenosa, de manera que la adquisición se debe realizar al día siguiente, con el inconveniente añadido de la baja estadística de contaje por el relativo corto T1/2 del I123 10.
El I 123-FP-CIT (Datscan) se une de manera más
selectiva con el DAT, siendo la afinidad por el SERT
inferior a la del I123-␤-CIT (selectividad DAT/SERT =
2,8:1). La relación de captación estriado/fondo es inferior a la del I123-␤-CIT, pero su cinética es más rápida y permite realizar la adquisición entre 3-6 horas
después de su administración, lo que facilita su utilización. Diversos estudios han demostrado que el
I123-FP-CIT es una técnica fiable y reproducible para
la medida de la densidad de DAT11,12.
Otro radioligando del DAT de interés es el Tc 99mTRODAT-1 que tiene la ventaja de ser un compuesto
tecneciado, lo que facilita su disponibilidad y su coste es menor. También se trata de un derivado del tropano, tiene una elevada selectividad por el DAT, pero
la relación estriado/fondo es bastante inferior a las
de los otros compuestos marcados con I123 (I123-␤-CIT
y I123-FP-CIT). No obstante, diversos estudios han demostrado su utilidad para el diagnóstico in vivo de
distintos tipos de parkinsonismos13-15.
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Transportadores de monoamina vesicular
La función del transportador de monoamina vesicular tipo 2 (VMAT2) es el almacenamiento de monoaminas desde el citosol a las vesículas sinápticas.
Por ello, los trazadores específicos del VMAT2 permiten medir las monoaminas contenidas en las vesículas sinápticas (dopamina, serotonina, norepinefrina, histamina). Las vesículas contienen tanto la
dopamina de nueva síntesis, como la recuperada de la
sinapsis, evitando así su catabolismo y se almacenan
hasta su liberación por exocitosis al espacio sináptico.
En el estriado, más del 95 % de VMAT2 está asociado con terminaciones dopaminérgicas.
En la actualidad aún son pocos los ligandos específicos que se han desarrollado para uso mediante
PET (C 11-DHTBZ) o SPECT (I 123-IBVM), siendo
igualmente escasos los estudios realizados con estos
trazadores. Alguno de ellos sugieren que tiene la ventaja de que su captación en estriado no se afecta por la
medicación habitualmente utilizada en los pacientes
con EP16.
Punto clave 4
El transportador de la dopamina (DAT) es un marcador
específico de las neuronas que sintetizan dopamina en el
sistema nervioso central y su densidad en el estriado refleja el grado de degeneración dopaminérgica nigroestriatal.
Significación clínica de la imagen
con trazadores presinápticos
Gracias a modelos de investigación animal y estudios post-mortem se ha comprobado que la capta-
1A
1B
ción en los estriados de los radioligandos antes comentados se correlaciona en mayor o menor medida
con el grado de degeneración dopaminérgica nigroestriatal y la pérdida de neuronas de la sustancia nigra.
De esta manera, se ha comprobado que la concentración estriatal de estos radiotrazadores está disminuida, en relación con los sujetos de su misma edad, en
todos aquellos síndromes parkinsonianos producidos
por degeneración de las neuronas dopaminérgicas
presinápticas, como ocurre en la EP, AMS, DCB,
PSP, demencia con cuerpos de Lewy, etc., mientras
que su densidad es normal en aquellas situaciones en
que no existe degeneración de estas neuronas como
en el temblor esencial, los parkinsonismos inducidos
por fármacos, en la mayoría de los casos de parkinsonismo vascular o la enfermedad de Alzheimer.
Estudios realizados con PET-F 18-dopa y SPECT
DAT en pacientes con EP inicial han demostrado una
reducción de la captación del trazador del 50 % en el
putamen contralateral al lado afecto y del 25 % en el
putamen contralateral al lado no afecto17-20. Pacientes
con EP claramente establecida presentan una disminución de la captación del 60-80 %. La captación en
núcleos caudados está más conservada que en putámenes, pero también está reducida en los pacientes
con EP (fig. 3). Además de esta disminución de la
captación más severa en putamen que en caudado,
otro dato característico en los pacientes con EP es la
marcada asimetría de la captación entre ambos putámenes, asimetría que no se aprecia en los sujetos normales. Esta peculiar distribución de los déficits de
captación estriatal se corresponde con el patrón de
degeneración regional específico que ocurre en la EP,
en que la pérdida neuronal es más precoz y más acusada en la capa ventrolateral de la sustancia nigra.
2A
2B
FIG. 3.—Imágenes de función dopaminérgica presináptica correspondientes a un sujeto normal (1A y 2A) y a un paciente con EP (1B y 2B), obtenidas mediante PET-F18-Dopa (1A y 1B) y SPECT de I123-FP-CIT (2A y 2B). Nótese que la disminución de la captación es más severa en putámenes.
260
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García Solís D. Imagen de neurotransmisión dopaminérgica en los síndromes parkinsonianos
También se ha comprobado que en la EP, sobre
todo en las fases iniciales, la reducción de la captación estriatal es más severa cuando se usan trazadores
de DAT que con F 18-dopa. Se piensa que este hecho
es debido a mecanismos de compensación que ocurren en las terminaciones nerviosas dopaminérgicas
en la EP. Cuando existe pérdida neuronal se produce
una regulación al alza (up-regulation) de la dopa decarboxilasa 21 en las neuronas restantes, mientras que
se produce un mecanismo de regulación a la baja
(down-regulation) de los DAT 22. Esta situación tiene
sentido fisiológico en condiciones de precariedad,
porque aumentando el turnover de dopamina y disminuyendo la recaptación puede ayudar a mantener los
niveles de transmisores sinápticos en los síndromes
de déficits de dopamina. Gracias a esa regulación a
la baja, los trazadores de DAT presentan mayor sensibilidad para el diagnóstico precoz del parkinsonismo
presináptico que la de otros marcadores de función
dopaminérgica, pero en cambio las dudas existentes
sobre la falta de relación lineal entre la densidad de
DAT y la pérdida de neuronas nigroestriatales en las
distintas fases de la enfermedad puede suponer un
inconveniente para la utilización de DAT como marcador de progresión de la enfermedad.
Aunque la separación entre los valores de captación estriatal normal y anormal es muy clara, diversos
estudios han demostrado que la sensibilidad para el
diagnóstico de EP es inferior al 100 %, habiéndose
encontrado discordancias entre el diagnóstico clínico
de EP y los estudios con marcadores presinápticos
como F 18-dopa o I 123-␤-CIT, que eran normales. Estos casos no concordantes son los conocidos como
SWEED (Scans Without Evidence of Dopaminergic
Deficit). En el estudio REAL PET se encontraron
un 11 % de SWEDD, en Elldopa-CIT un 14 % y en
Calm-CIT un 4 % 23-25. La explicación de estos casos
de SWEDD podría ser: a) que estos sujetos no tienen
EP; b) que se traten de pacientes con EP, pero que no
tienen déficit de dopa decarboxilasa o DAT, y c) estos
sujetos podrían mostrar déficit de DAT cuando la enfermedad progrese, lo que significaría que la imagen
de marcadores presinápticos no sería suficientemente sensible.
En cualquier caso se dan una serie de hechos que
hacen difícil en el momento actual conocer la justificación de estas discrepancias:
– Todos los pacientes incluidos en estos estudios
cumplían de manera estricta criterios diagnósticos de
53
EP y en algunos casos el período de seguimiento fue
de hasta dos años.
– La proporción de sujetos con SWEDD fue mayor cuando los pacientes fueron incluidos en el estudio poco después del diagnóstico.
– Los sujetos con SWEDD en el momento inicial
del estudio no respondían al tratamiento con Levodopa.
– La mayoría de los pacientes que tuvieron exploración normal al comienzo del estudio, continuaron
teniendo exploración normal tras el período de seguimiento.
No obstante, para confirmar que en estos pacientes la vía nigroestriatal es normal y que las exploraciones fueron correctas se necesitaría un seguimiento
clínico prolongado para aclarar el diagnóstico e incluso el estudio patológico post-mortem. Mientras
tanto, dados los interrogantes planteados y no resueltos, habría que considerar la imagen dopaminérgica
basal como criterio de inclusión para futuros estudios en los que se evalúe pacientes con EP en fases
iniciales.
Punto clave 5
La imagen de SPECT de transportadores de dopamina
es anormal en los síndromes parkinsonianos producidos
por degeneración de las neuronas dopaminérgicas presinápticas (EP, AMS, PSP, DCB, demencia con cuerpos de
Lewy), mientras que es normal en aquellas situaciones en
que no existe degeneración de estas neuronas (temblor
esencial, parkinsonismo inducidos por fármacos, parkinsonismo vascular, enfermedad de Alzheimer, etc.).
Correlación de la imagen de DAT
con la severidad de la EP
La imagen con trazadores dopaminérgicos presinápticos no sólo muestra disminución significativa de
la captación estriatal en pacientes con EP, sino que
también se ha demostrado que en términos generales
se correlaciona con la severidad clínica de los pacientes sin medicación (estado “off”) y evaluada mediante la escala Hoehn&Yahr o mediante la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) 26 (fig. 4).
Los estudios de imagen muestran una progresiva disminución de la captación en estriados en relación con
la duración de la EP y con el incremento de la severidad de la enfermedad 27. No obstante, la mayoría de
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C
B
A
los estudios longitudinales con PET y SPECT han
fracasado en demostrar correlación entre los cambios individuales en la evolución de las imágenes y
los cambios de los parámetros clínicos 28.
En lo referente a la correlación con síntomas específicos de parkinsonismo se ha encontrado que la
imagen de SPECT de DAT se correlaciona mejor con
la bradicinesia y los trastornos de la marcha que con
la rigidez. Aunque parece ser que la degeneración nigroestriatal parece ser un prerrequisito para el desarrollo de temblor parkinsoniano, ni la severidad
del temblor de reposo ni de acción se correlaciona
con la densidad estriatal de DAT 29.
IMAGEN CON MARCADORES
POSTSINÁPTICOS
Además de la evaluación de la función dopaminérgica presináptica, en algunos casos tiene también
A
B
FIG. 5.—Imágenes de receptores de dopamina en sujetos normales obtenidas mediante: A) PET-C11-Racloprida y B) SPECT de I123-IBZM.
La relación de captación estriado/fondo en las imágenes de SPECT de
I 123-IBZM es inferior a la obtenida en los estudios de PET y a la
de las imágenes de SPECT de transportadores de dopamina.
262
FIG. 4.—Correlación de las
imágenes de SPECT de I123FP-CIT con la severidad
clínica de la EP evaluada
mediante la escala Hoehn
&Yahr: A) H&Y: 1; B) H&Y:
2; C) H&Y: 3. Se aprecia
una progresiva disminución
de la captación estriatal
que comienza en el putamen
contralateral con posterior
afectación del putamen ipsilateral y de los núcleos
caudados. Nótese también
la asimetría de la captación
de ambos estriados.
interés el estudio de los receptores postsinápticos. La
principal justificación del estudio de receptores de
dopamina en los pacientes con parkinsonismo es la
diferenciación de la EP idiopática, en la que existe
exclusivamente degeneración dopaminérgica presináptica de aquellos cuadros parkinsonianos en que las
alteraciones patológicas se extienden también a la
neurona postsináptica, como ocurre en los parkinsonismos atípicos (AMS, PSP y DCB).
Existen distintos subtipos de receptores de dopamina, pero son los receptores D2 los que tienen mayor interés para el estudio de los parkinsonismos. Algunos receptores de dopamina se localizan en la
membrana de la neurona presináptica, pero la gran
mayoría están situados postsinápticamente. Se disponen de diversos compuestos para PET y SPECT
que proporcionan información sobre el estado de los
receptores de dopamina. De ellos los más utilizados
son el C11-Racloprida para estudios PET y el I123-iodobenzamida (IBZM) para SPECT. Al igual que con
los ligandos con afinidad por los componentes presinápticos, la imagen de receptores de dopamina se caracteriza por la elevada captación en los estriados debido a la alta densidad de terminaciones nerviosas
dopaminérgicas existentes en los mismos.
Las imágenes de receptores de dopamina con trazadores SPECT presentan una relación señal/ruido
relativamente baja y significativamente inferior a la
de los trazadores PET, pero por su fácil disponibilidad hace que sean los más utilizados en la práctica
clínica diaria, mientras que el uso de los trazadores
PET es más limitado, encontrando su mayor aplicación en el campo de la investigación (fig. 5). El
I123-IBZM se une a los receptores D2 de la dopamina
y hay que tener en cuenta que la terapia con Levodopa no influye en la captación de IBZM en los pacien-
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García Solís D. Imagen de neurotransmisión dopaminérgica en los síndromes parkinsonianos
tes con EP, pero los agonistas dopaminérgicos pueden
reducirla 30.
Se ha demostrado que la captación estriatal de
IBZM es normal o está ligeramente aumentada en putamen en pacientes con EP no tratados, probablemente debido a un mecanismo de compensación como
respuesta a la disminución de la dopamina presináptica 31, mientras que en pacientes tratados durante largo tiempo la captación de IBZM se normaliza (si estaba previamente aumentada) o está ligeramente
reducida. Por otra parte, se ha comprobado que la
captación estriatal de IBZM se correlaciona con la
respuesta de los pacientes a los fármacos dopaminérgicos, como la apomorfina y con la respuesta favorable al tratamiento con L-dopa 32. En pacientes con EP
la sensibilidad y la especificidad del SPECT con
123I-IBZM en la predicción de la respuesta a la apomorfina es 96 % y 65 % respectivamente y en la predicción de la respuesta a la terapia con L-dopa, 65 %
y 75 % respectivamente 33. De esta manera, una captación estriatal normal de IBZM sugiere el diagnóstico
de EP idiopática, sobre todo cuando se realiza en las
fases iniciales de la enfermedad. No obstante, en la
práctica clínica diaria, no se considera necesaria
la realización de SPECT con IBZM de forma rutinaria para el diagnóstico de EP en los pacientes que se
presentan con las manifestaciones clínicas habituales,
reservándose únicamente para aquellos casos en que
se tengan dudas de si la sintomatología parkinsoniana
es producida por otras entidades distintas a la EP,
como la AMS o PSP.
Otra aplicación del SPECT con IBZM es el estudio
del grado de ocupación de los receptores por otras
sustancias, bien fármacos que compiten por los sitios
de unión o por variación de los niveles de neurotransmisores endógenos, siendo especialmente útil para
conocer el grado de bloqueo de receptores en la investigación de las propiedades farmacocinéticas de
fármacos neurolépticos 34. No obstante, aunque estos
estudios tienen interés en el campo de la investigación, en la actualidad no tienen aplicabilidad en la
práctica clínica diaria.
Punto clave 6
La principal indicación clínica del SPECT de receptores de dopamina con IBZM es la diferenciación de la EP
idiopática de los síndromes parkinson plus (AMS, PSP,
DCB), en los que existe también afectación de la neurona
postsináptica.
55
PAPEL DE LA NEUROIMAGEN DOPAMINÉRGICA
EN LOS PARKINSONISMOS
Debido a las limitaciones de los criterios clínicos
establecidos en el diagnóstico de los parkinsonismos,
es obvia la necesidad de disponer de un marcador
biológico que de manera objetiva nos proporcione información exacta sobre la integridad o grado de afectación del sistema dopaminérgico en los síndromes
parkinsonianos. Aunque la neuroimagen funcional
puede ser de gran ayuda para la comprensión de los
mecanismos de la enfermedad (discinesias, variantes
clínicas, etc.) o para la valoración del tratamiento con
terapias neuroprotectoras, nos vamos a limitar a exponer su utilidad desde el punto de vista de su aplicación clínica, donde consideramos puede tener un
papel significativo como marcador de enfermedad en
las siguientes situaciones:
– En el diagnóstico precoz (diagnóstico presintomático).
– Para mejorar la exactitud diagnóstica.
– En el diagnóstico diferencial.
– Como método objetivo de valoración de la progresión de la enfermedad.
Diagnóstico precoz
En el proceso de envejecimiento normal se produce una pérdida de células dopaminérgicas en la
sustancia nigra y consecuentemente pérdida de transportadores de dopamina en los estriados. Se ha sugerido que la EP está causada por un aumento en la
tasa de muerte neuronal, pero las manifestaciones
clínicas solo se hacen aparentes después de que la
pérdida neuronal llegue a un “umbral clínico”, como
se ha demostrado en el estudio de pacientes con hemiparkinson.
La EP es una enfermedad crónica, de evolución
lenta y progresiva y que suele presentar un curso característico. En las fases iniciales es común que se manifieste como enfermedad unilateral, en la que existe
exclusivamente afectación de un hemicuerpo, que es
la situación clínica conocida como “hemiparkinson”.
Posteriormente, al mismo tiempo que aumenta la severidad de los síntomas en el hemicuerpo inicialmente afecto, comienzan las manifestaciones clínicas de
parkinsonismo en el hemicuerpo inicialmente asintomático, de manera que en fases más avanzadas de la
enfermedad nos encontramos con un paciente con sin-
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FIG. 6.—Imagen de SPECT de I123-FP-CIT en una paciente con hemiparkinson derecho. Se aprecia severa disminución de la captación en el putamen izquierdo, pero existe también hipocaptación
menos pronunciada en el derecho. Igualmente se evidencia ya una
ligera reducción de la captación del núcleo caudado izquierdo.
tomatología bilateral, aunque generalmente persiste la
asimetría. Este curso característico se corresponde con
las alteraciones patológicas que se producen en el sistema nigroestriatal y que tienen su reflejo en las imágenes de neurotransmisión dopaminérgica, es decir la
pérdida de DAT comienza en el putamen contralateral al hemicuerpo clínicamente afecto y posteriormente se va produciendo progresivamente y por este orden
disminución de la concentración de transportadores en
el putamen ipsilateral, caudado contralateral y caudado ipsilateral.
De esta manera, los pacientes con hemiparkinson
constituyen un modelo natural para conocer la sensibilidad del SPECT de DAT para la detección precoz
de la pérdida de neuronas nigroestriatales y evaluar su
capacidad diagnóstica en las fases iniciales e incluso
presintomática de la EP en el hemisferio menos afectado. Booij 35 estudió mediante SPECT con I 123-FPCIT 15 pacientes con hemiparkinson y 36 controles
normales, encontrando pérdida bilateral de transportadores de dopamina en los núcleos caudados y putámenes, aunque la disminución era más pronunciada
en los putámenes y en el lado contralateral. Este hallazgo demuestra la capacidad del SPECT de DAT
de diagnosticar la EP incluso en fase asintomática
(fig. 6).
264
Dado que se ha establecido que el tiempo que
transcurre desde que el paciente presenta sintomatología unilateral (con pérdida demostrada de DAT en
ambos estriados) hasta que se hace bilateral se encuentra entre 3-6 años, se puede deducir que al menos
durante este tiempo, el SPECT de DAT podría detectar EP subclínica. No obstante, si bien este hecho tiene trascendencia desde el punto de vista del diagnóstico precoz, no tiene tanta en cuanto a la posibilidad
del diagnóstico presintomático, ya que en la actualidad no existe acuerdo en la definición de cual es la
población de riesgo que debería ser estudiada. De los
escasos grupos identificados de alto riesgo de padecer
EP podríamos considerar el caso de algunas formas
familiares de EP relacionadas con alteraciones cromosómicas como el gen “parkin”. Se ha demostrado
que en familiares asintomáticos de pacientes con EP
asociado al gen parkin existe disminución de la captación de F18-dopa en caudado y de manera más pronunciada en putamen.
Diagnóstico más exacto
En pacientes que presentan el cuadro clínico típico (temblor de reposo, bradicinesia y rigidez) el diagnóstico de EP es relativamente fácil, pero ésta no es la
situación más común en las fases iniciales de la enfermedad. Por otra parte, estos signos están presentes no solo en los síndromes parkinsonianos debidos
a degeneración del sistema dopaminérgico, sino también en otras formas de parkinsonismos en los que
no existe degeneración nigroestriatal e igualmente el
temblor es un síntoma que aparece en otras enfermedades como el temblor esencial, que también puede
producir dificultades diagnósticas. En la práctica clínica lo cierto es que en muchas ocasiones se encuentran cuadros poco claros, especialmente cuando los
síntomas son leves o atípicos y la respuesta a la terapia con levodopa es nula o escasa, en los que el diagnóstico de parkinsonismo presináptico es difícil, y
esta situación es la que se conoce como “síndrome
parkinsoniano clínicamente incierto”
La imagen de SPECT de DAT parece ser muy útil
en los parkinsonismos inciertos 36 y se ha demostrado
que puede detectar disfunción nigroestriatal en pacientes con signos clínicos ambiguos de posible EP,
pero que no cumplen estrictamente los criterios diagnósticos de EP, así como pacientes con temblor que
no cumplen criterios de EP, ni de temblor esencial. En
un estudio de Benamer et al 37 en el que se incluyeron
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24 pacientes que no cumplían criterios de EP ni temblor esencial se encontró que 10 (42 %) presentaban
un estudio de SPECT con FP-CIT anormal, que sugería la existencia de EP inicial. La mitad de estos pacientes presentaban únicamente temblor de reposo intermitente sin bradicinesia, rigidez o trastornos
posturales y por tanto no pudieron ser diagnosticados únicamente por los criterios clínicos. Estos hechos determinan que la imagen de SPECT con
FP-CIT tenga un importante impacto clínico 38,39 mejorando la exactitud diagnóstica en casos clínicamente dudosos de EP, lo que permite al clínico la instauración del tratamiento adecuado. Pero además,
incluso en pacientes con diagnóstico de EP precoz
basado en criterios clínicos, un estudio de SPECT de
DAT anormal mejora la confianza en el diagnóstico
clínico ya que constituye una prueba objetiva y segura de la existencia de degeneración nigroestriatal 39.
Punto clave 7
El SPECT de transportadores de dopamina es especialmente útil en el síndrome parkinsoniano clínicamente
incierto, gracias a su capacidad de detectar precozmente
la pérdida de neuronas nigroestriatales.
Diagnóstico diferencial
Los cuadros clínicos que con mayor frecuencia se
podrían confundir con parkinsonismo por degeneración dopaminérgica son los siguientes:
relativamente fácil. No obstante, el diagnóstico puede
ser más complicado sobre todo en las fase iniciales o
cuando la respuesta al tratamiento o las características
del temblor son atípicas. Además, los pacientes con
temblor esencial tienen mayor riesgo de padecer EP,
por lo que no es excepcional encontrarnos con pacientes que sufren ambas enfermedades, que normalmente comienzan con rasgos de temblor esencial, desarrollándose posteriormente el cuadro de la EP.
Típicamente, el temblor esencial se presenta como
un temblor postural bilateral, pero en ciertos casos el
diagnóstico puede ser mas complicado, ya que ocasionalmente pueden tener temblor de reposo o presentación asimétrica e incluso acompañarse de signos extrapiramidales. La diferenciación entre temblor
esencial y EP es importante para establecer el pronóstico, la elección del tratamiento y para la clasificación
exacta de los pacientes en protocolos de investigación.
Dado que en el temblor esencial no existen alteraciones en el sistema dopaminérgico nigroestriatal, las
imágenes de SPECT de transportadores de dopamina
son normales y permite diferenciarlo de la EP, sobre
todo en aquellos casos en que exista incertidumbre
diagnóstica (fig. 7) En un estudio de Benamer et al 42
que comparan mediante interpretación visual los resultados del SPECT con I131-FP-CIT en 27 pacientes
con temblor esencial y 158 pacientes con distintos
cuadros parkinsonianos (EP, AMS y PSP) se encuentra una sensibilidad para el diagnóstico de parkinsonismo del 97 % y una especificidad del 100 % para el
temblor esencial, siendo los resultados en el temblor
esencial similares a los de los controles normales.
– Temblor esencial
– Parkinsonismo inducido por fármacos
– Parkinsonismo vascular
– Temblor psicógeno
– Distonías
– Cuadros demenciales
Temblor esencial
El temblor esencial es una enfermedad relativamente común (prevalencia de 3-4,1 por mil habitantes 40),
más frecuente que la EP y es la causa más común de
error diagnóstico. Entre el 10-25 % de los pacientes
diagnosticados inicialmente de EP se reclasifican posteriormente como temblor esencial. Asimismo, un número significativo de pacientes con EP son diagnosticados inicialmente como temblor esencial 41. En
muchos casos, el diagnóstico de temblor esencial es
57
A
B
FIG. 7.—Imágenes de SPECT de I 123-FP-CIT en: A) Paciente con
temblor esencial, en que la captación estriatal es similar a la de los
sujetos normales. B) Paciente que presenta una clínica de temblor de
características atípicas y se solicita estudio para diagnóstico diferencial entre EP vs temblor esencial. Las imágenes de SPECT del
transportador de la dopamina permiten establecer el diagnóstico de
EP inicial.
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Punto clave 8
Las imágenes de SPECT de transportadores de dopamina diferencian a los pacientes con parkinsonismos degenerativos presinápticos de los pacientes con temblor esencial con una sensibilidad y especificidad cercana al 100 %.
Parkinsonismo inducido por fármacos
El parkinsonismo inducido por fármacos (PIF) es
una situación bastante común que con frecuencia no
se diagnostica y sus manifestaciones clínicas pueden
ser muy parecidas a las de la EP, sobre todo en pacientes mayores. El tiempo de aparición de los síntomas desde el comienzo de la toma del fármaco es
muy variable y puede oscilar entre unos pocos días y
varios años. Tras la suspensión del mismo el 60-70 %
de los pacientes se recuperan en menos de 7 semanas,
pero en algunos casos la recuperación puede tardar
incluso años. Los fármacos más frecuentemente implicados en la aparición de PIF son los neurolépticos
(incluyendo aquellos prescritos para la náusea, vómito o vértigo, como sulpirida, cleboprida, etc.), algunos bloqueantes de los canales del calcio (especialmente la flunaricina y cinaricina) y los depletores de
aminas (reserpina y tetrabenacina).
El PIF se produce en la mayoría de los casos por
el bloqueo de los receptores postsinápticos de la dopamina. No obstante, no se ha encontrado que exista
correlación entre aparición de PIF y dosis o duración
de la toma del fármaco por lo que se piensa que debe
A
B
FIG. 8.—Estudios de SPECT de I123-FP-CIT en dos pacientes en tratamiento con sulpirida que presentan sintomatología parkinsoniana
que no remite tras suspender la medicación durante cuatro y seis meses respectivamente. A) Estudio normal que permite descartar la
existencia de parkinsonismo presináptico. B) La imagen de SPECT
muestra reducción de la captación de ambos putámenes, por lo que
probablemente se trata de una EP subclínica que ha sido desenmascarada por el tratamiento con neurolépticos.
266
existir una susceptibilidad individual. Se piensa que el
efecto de los fármacos sobre los receptores de dopamina es reversible. No obstante, en pacientes en que se
plantea un PIF, se pueden encontrar tres situaciones
distintas tras la retirada del fármaco sospechoso:
1. Recuperación completa y permanente, que es lo
que ocurre habitualmente.
2. Persistencia e incluso empeoramiento del síndrome parkinsoniano.
3. Remisión completa del síndrome parkinsoniano
con reaparición posterior del mismo.
En el primer caso no parece que la causa sea debida a una exacerbación de una EP subclínica por la
medicación. En cambio la dos últimas situaciones si
parecen corresponder a que los fármacos potencialmente inductores de parkinsonismo ponen en evidencia una EP subclínica que sería de mayor severidad en el segundo caso, en el que el paciente no
mejora de sus síntomas tras la retirada de la medicación, mientras que la tercera situación, en la que existe una remisión inicial con posterior reaparición del
síndrome parkinsoniano representaría un estadio más
inicial de la enfermedad.
En cualquier caso, cuando la mejoría de la sintomatología se demora excesivamente tras la retirada
del fármaco responsable o bien cuando el parkinsonismo aparece con dosis muy bajas que no justifican
el bloqueo de los receptores de dopamina, es difícil
desde el punto de vista clínico, conocer si nos encontramos realmente ante un PIF o si las manifestaciones
clínicas son el resultado de una EP subyacente. Debido a que los fármacos responsables de estos cuadros parkinsonianos, en general no tienen afinidad
apreciable por los transportadores de dopamina, las
imágenes de SPECT con radioligandos del DAT son
capaces de poner en evidencia la degeneración dopaminérgica presináptica en aquellos casos en que el
síndrome parkinsoniano sea consecuencia de la existencia de una EP subclínica, mientras que la exploración será normal si el parkinsonismo es debido exclusivamente a la acción del fármaco (fig. 8) 36.
Punto clave 9
En muchas ocasiones el tratamiento con ciertos fármacos (neurolépticos, antagonistas del calcio, etc.) desenmascara una EP subclínica, que se puede identificar mediante el SPECT de transportadores de dopamina.
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Parkinsonismo vascular
El concepto de parkinsonismo vascular (PV) engloba a aquellos casos en los que existe un síndrome
rígido-acinético debido a la existencia de enfermedad
cerebrovascular y en los que se descarta la existencia
de otras enfermedades neurodegenerativas que puedan producir parkinsonismo y la administración previa de fármacos que puedan inducir parkinsonismo
Se caracteriza por la aparición aguda de alteraciones
de la marcha (especialmente marcha congelada), sin
temblor y mínima afectación de los miembros superiores (parkinsonismo de la mitad inferior), junto al
hallazgo de infartos múltiples en ganglios basales
y/o sustancia blanca en la neuroimagen estructural,
siendo además pacientes que por lo general presentan
nula o pobre respuesta a la terapia antiparkinsoniana.
No obstante, aunque esta descripción corresponde
a la forma típica de PV, la realidad es que la presentación clínica es variable en muchos pacientes con
parkinsonismo y enfermedad cerebrovascular. Por
otra parte, no se ha encontrado que la localización y
la extensión de los infartos se correlacionen bien con
la severidad de los síntomas parkinsonianos. Parece
ser que por lo general, el parkinsonismo no es consecuencia de la existencia de infartos estriatales, ya que
solo el 9 % de los pacientes con lesiones vasculares
unilaterales en ganglios basales tienen parkinsonismo
y el 25 % si las lesiones son bilaterales 43, sino que es
debido a la interrupción de las vias tálamo-corticales
por múltiples infartos lacunares subcorticales 44.
A
La diferenciación entre PV y parkinsonismo neurodegenerativo es importante desde el punto de vista
del pronóstico y de la elección del tratamiento y frecuentemente el problema clínico radica en distinguir
si la causa del cuadro parkinsoniano es una enfermedad neurodegenerativa o si realmente se trata de
un PV. Los criterios clínicos se han demostrado ineficaces en este sentido y el significado de las anormalidades presentes en TAC y RM es controvertido,
ya que se tratan de cambios inespecíficos, que se observan frecuentemente en pacientes hipertensos de
edad avanzada, por lo que no existe consenso en
cuanto a la utilidad diagnóstica de estos procedimientos.
Diversos estudios han demostrado que el SPECT
de transportadores de dopamina es útil para diferenciar PV de parkinsonismo neurodegenerativo. Mientras que la captación estriatal está reducida en los parkinsonismos degenerativos se ha comprobado que
por lo general, la captación es normal o muestra solo
ligera disminución difusa en los parkinsonismos
vasculares, ya que las neuronas dopaminérgicas están
casi intactas 45,46. Solo en pocos casos se puede encontrar un defecto de captación estriatal significativo en
las imágenes del SPECT de DAT, lo que ocurre cuando existen infartos extensos en ganglios basales y en
estas situaciones el defecto de captación coincide con
la imagen de infarto de la neuroimagen estructural
(fig. 9). Siempre hay que tener presente que el diagnóstico de PV no se puede confirmar con exactitud
B
C
FIG. 9.—Patrones de SPECT de transportadores de dopamina (I123-FP-CIT) en pacientes con sospecha de parkinsonismo vascular: A) Captación estriatal normal o ligeramente disminuida de manera uniforme. B) Captación normal de estriado derecho y disminuida en el izquierdo, que coincide
con infarto extenso en el estriado izquierdo en la imagen de RM. C) Reducción de la captación en ambos estriados, asimétrica y más severa en putámenes. Probablemente corresponde a un parkinsonismo degenerativo presináptico en un paciente en el que coexiste enfermedad cerebrovascular.
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basándose en los criterios clínicos y que en los casos
de pacientes con enfermedad cerebrovascular que desarrollan un síndrome parkinsoniano, la imagen de
SPECT de transportadores de dopamina permite confirmar o excluir la existencia de degeneración dopaminérgica nigroestriatal 47.
Punto clave 10
En la mayoría de los pacientes con parkinsonismo
vascular la imagen de SPECT de DAT es normal, ya que
la causa del cuadro clínico es la interrupción de las vías
tálamo-corticales por múltiples infartos lacunares subcorticales.
Temblor psicógeno
El temblor psicógeno es infrecuente, pero su diagnóstico es difícil, ya que tiene diversas formas de presentación y no existe un elemento diagnóstico definitivo. Generalmente, los pacientes con temblor
psicógeno tienen remisiones, combinaciones inusuales de temblores y disminuye durante la distracción o
movimientos voluntarios de la otra mano. El principal
diagnóstico diferencial del temblor psicógeno es la
EP en fases iniciales, especialmente si el temblor es
asimétrico. La imagen del SPECT de DAT es útil en
estas situaciones permitiendo descartar la existencia
de parkinsonismo degenerativo 48.
Distonías
La distonía es un trastorno neurológico que se caracteriza clínicamente por presentar contracciones
musculares involuntarias, que pueden ser sostenidas
(de carácter tónico), espasmódicas (de carácter rápido
o clónico) o repetitivas, que dan lugar a movimientos
y posturas torsionantes. El problema diagnóstico con
los parkinsonismos surge en ciertas ocasiones en que
la distonía puede coincidir con la presencia simultánea de temblor (temblor postural o temblor distónico), en algunas formas de distonías que se asocian a
síntomas parkinsonianos y que responden al tratamiento con levodopa o agonistas dopaminérgicos y
en otros casos en que la distonía puede aparecer como
una manifestación clínica más de otra enfermedad,
como la EP, AMS, PSP, DCB, etc.
El diagnóstico diferencial que se plantea de manera más frecuente es la diferenciación entre la EP juvenil o de inicio precoz y la distonía que responde a
268
la dopa (DRD). La DRD se manifiesta por un síndrome de distonía con parkinsonismo que comienza en
la niñez y afecta preferentemente a las extremidades
inferiores. En las raras ocasiones que se presenta en el
adulto suele hacerlo como una distonia focal asociada
a EP. Tanto la DRD como la EP juvenil responden al
tratamiento con levodopa, pero la DRD es debida a
un defecto enzimático en la síntesis de dopamina,
pero sin pérdida neuronal, mientras que en la EP juvenil existe degeneración nigroestriatal con pérdida
de neuronas dopaminérgicas. Diversos estudios con
imagen de SPECT de DAT han demostrado que captación estriatal es normal en la DRD, pero está severamente reducida en la EP juvenil 49,50.
Ocasionalmente la distonía se puede presentar
como única manifestación de una EP precoz, como
el caso publicado por Katzenschlager et al, de un paciente que presentaba como síntoma aislado distonía
de un pie desencadenada por el ejercicio y en el que
la imagen anormal de SPECT con I 123-FP-CIT permitió diagnosticar precozmente la existencia de una
EP, que fue confirmada posteriormente en el seguimiento 51.
Cuadros demenciales
La demencia con cuerpos de Lewy difusa (DCL)
es actualmente considerada como la segunda causa de
demencia degenerativa después de la enfermedad de
Alzheimer (EA) 52. Ambas son enfermedades que se
caracterizan por presentar durante su curso un grado
variable de deterioro cognitivo y síntomas parkinsonianos. En ocasiones la diferenciación “in vivo” de
estas enfermedades puede ser difícil, ya que en la actualidad el diagnóstico se basa en criterios clínicos de
consenso, que han demostrado buena especificidad,
pero baja sensibilidad. Clínicamente la DCL se caracteriza por la presencia de deterioro cognitivo fluctuante, parkinsonismo espontáneo con caídas frecuentes y alucinaciones visuales recurrentes. En
cambio, en la EA, el aspecto clínico más destacado es
el deterioro de memoria progresivo y el déficit de las
funciones corticales superiores, mientras que las alteraciones neuropsiquiátricas (depresión, agitación,
alucinaciones, etc.) ocurren en estadios más tardíos y
en su evolución también pueden aparecer signos parkinsonianos en una proporción significativa de pacientes. No obstante, en un cierto número de casos la
diferenciación clínica de pacientes con DCL y aquellos con EA es difícil debido a la superposición de
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A
B
C
FIG. 10.—Imágenes de SPECT de I123-FP-CIT en: A) Paciente con enfermedad de Alzheimer, que muestra una captación estriatal normal. B) Paciente con EP, con disminución de la captación de ambos estriados, con marcada asimetría y afectación más severa de putámenes. C) Paciente
con demencia con cuerpos de Lewy con reducción bilateral de la captación de estriados, pero que es menos asimétrica y más uniforme que en la EP.
síntomas, como son el deterioro cognitivo, los síntomas psiquiátricos y el parkinsonismo.
El diagnóstico de estas enfermedades en vida es
importante, porque los pacientes con DCL requieren
un manejo diferente de sus síntomas cognitivos, psiquiátricos y parkinsonianos. Además, estos pacientes tienen una marcada hipersensibilidad a los neurolépticos, mientras que por el contrario presentan muy
buena respuesta a los inhibidores de la colinesterasa.
Todo ello explica la necesidad de disponer de marcadores específicos que faciliten el diagnóstico diferencial entre DCL y EA y en este sentido el estudio
de las alteraciones del sistema dopaminérgico mediante imágenes de PET o SPECT permite diferenciar estas enfermedades.
Entre los aspectos neuropatológicos de la DCL se
encuentra la existencia de atrofia cortical con placas
neuríticas y pérdida neuronal, pero el hecho más característico es la presencia de cuerpos de Lewy en el
córtex cerebral, regiones subcorticales (núcleo basal
de Meynert) y tronco cerebral (sustancia nigra y locus
ceruleus) 53 y la degeneración dopaminérgica con pérdida de neuronas dopaminérgicas nigroestriatales.
Como consecuencia en la DCL existe una marcada
disfunción del metabolismo dopaminérgico, en oposición a la EA, en que no se encuentran alteraciones
significativas. Estudios post-mortem han demostrado
una reducción del 72 % en la concentración de dopamina en el putamen de los pacientes con DCL, mientras que los pacientes con EA muestran valores simi61
lares a los de los controles normales 54. La pérdida de
neuronas dopaminérgicas va acompañada de una disminución de la densidad de DAT en los estriados y diversos estudios han demostrado que la medida de la
captación estriatal en las imágenes de SPECT con
DAT permite diferenciar estos pacientes, ya que en
los pacientes con DCL la captación está reducida y
presenta unos niveles similares a los encontrados en
los pacientes con EP, mientras que en los pacientes
con EA la captación es normal o está solo ligeramente disminuida (fig. 10). O’Brian et al encontraron que
las imágenes de SPECT con I 123-FP-CIT permiten
una buena separación entre pacientes con DCL y con
EA, tanto si se realiza interpretación visual como análisis semicuantitativo mediante regiones de interés
(sensibilidad 78 %, especificidad 94 % y valor predictivo positivo 90 % utilizando regiones de interés) 55.
Por otra parte, Walker et al compararon los resultados
del SPECT con I 123-FP-CIT y los criterios de diagnóstico clínico en pacientes con DCL y EA en los que
se realizó análisis neuropatológico post-mortem, y
encontraron que los resultados de la imagen de
SPECT de DAT presentan una exactitud sensiblemente superior a la de los criterios clínicos para la
identificación de los pacientes con DCL 56.
Por otra parte, desde el punto de vista clínico y patológico hay una considerable superposición entre los
paciente con DCL y EP. Existe un amplio debate sobre
si son entidades nosológicas distintas o bien diferentes
manifestaciones de una misma enfermedad (enferme-
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dad por cuerpos de Lewy). A veces, incluso mediante
análisis histopatológico, no es posible distinguir estas
enfermedades y el diagnóstico de si se trata de una EP,
EP con demencia o DCL se hace mediante criterios
puramente clínicos, basados en la existencia y tiempo
de comienzo del deterioro cognitivo en relación con la
aparición del cuadro parkinsoniano 57.
Como dato diferencial con la EP, las imágenes de
SPECT con transportadores de dopamina en los pacientes con DCL muestran que la disminución de la
captación es menos asimétrica y afecta de manera más
uniforme a caudado y putamen. En la DCL se ha evidenciado que el déficit de captación en el núcleo caudado es más pronunciado que en la EP, mientras que
en el putamen es menos severo, de manera que el
cociente putamen/caudado está más conservado
(fig. 10). Estos hallazgos sugieren que los pacientes
con DCL no tienen el patrón de degeneración selectiva de las neuronas nigrales ventrolaterales que es característico en los pacientes con EP y que la afectación
más severa de los núcleos caudados podría ser una de
las explicaciones de las alteraciones cognitivas y psiquiátricas que presentan los pacientes con DCL 58.
En los pacientes con DCL no se ha encontrado correlación entre los resultados de la UPDRS y la
severidad del déficit de captación estriatal de
I123-FP-CIT. Una hipótesis para explicar esta falta de
correlación es que en los pacientes con DCL podría
existir también afectación de la neurona postsináptica. No obstante, estudios realizados utilizando radioligandos de los receptores D-2 de dopamina no
Tabla 3
CAPTACIÓN ESTRIATAL DE TRAZADORES
PRESINÁPTICOS, DE RECEPTORES D2 Y DE
METABOLISMO EN SÍNDROMES PARKINSONIANOS
Enfermedad
de Parkinson
↓ asimétrica F18-Dopa y DAT
Captación putamen < caudado
Normal FDG y D2
AMS
↓ asimétrica F18-Dopa y DAT
Captación putamen < caudado
↓ asimétrica putamen FDG y D2
PSP
↓ simétrica F18-Dopa y DAT
Captación putamen = caudado
↓ simétrica putamen FDG y D2
DCB
↓ asimétrica F18-Dopa y DAT
Captación putamen = caudado
↓ asimétrica putamen y caudado FDG y D2
AMS: atrofia multisistémica; PSP: parálisis supranuclear progresiva; DCB: degeneración corticobasal.
270
han mostrado alteraciones significativas en los pacientes con DCL 59.
A pesar de las diferencias existentes en los estudios de neuroimagen de función dopaminérgica presináptica, la diferenciación de los pacientes con DCL
de los pacientes con EP sería más adecuada mediante la evaluación de la severidad de la patología cortical existente, que por lo general es diferente en estas
dos entidades.
Punto clave 11
En los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy, el
SPECT de transportadores de dopamina muestra disminución de la captación estriatal, lo que permite diferenciarlos de los pacientes con enfermedad Alzheimer en los
que las imágenes son normales.
Parkinsonismos atípicos
Además de la EP como ejemplo más representativo de los síndromes parkinsonianos degenerativos
existen otros cuadros clínicos que incluyen entre sus
manifestaciones algunas propias de la EP junto a
otras diferentes y más complejas y que se conocen
como “síndromes parkinson plus” o “síndromes parkinsonianos atípicos”. Las diferentes entidades a las
que engloba no son simples variantes de la EP, sino
que son enfermedades distintas e incluyen fundamentalmente la parálisis supranuclear progresiva
(PSP), las distintas variantes de atrofia multisistémica
(AMS) y la degeneración corticobasal gangliónica
(DCB).
Desde el punto de vista de su patología, estas entidades, al igual que la EP, presentan degeneración
nigroestriatal, pero a diferencia de ésta en los parkinsonismos atípicos existe también pérdida de los receptores D2 en los estriados. La imagen con trazadores presinápticos como el SPECT de DAT permite
diferenciar estos pacientes de los sujetos normales y
de los pacientes con parkinsonismos no degenerativos, pero es difícil distinguir entre EP, PSP, AMS o
DCB 60. En términos generales en los parkinsonismos
atípicos se puede apreciar una tendencia a que las
anormalidades sean menos asimétricas que en la EP
y que la reducción de la captación sea más uniforme
en núcleo caudado y putamen15, de manera que la relación putamen/caudado está más conservada
(tabla 3). Diversos estudios han encontrado diferencias en la captación estriatal en la imagen de SPECT
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A
B
FIG. 11.—Patrones de SPECT de transportadores de dopamina (I123-FP-CIT), receptores (I123-IBZM) y PET-FDG en: A) Enfermedad de Parkinson: disminución de la densidad de DAT en ambos estriados, más severa en putámenes; densidad de receptores D2 normal y aumento de metabolismo de la glucosa en estriados. B) Degeneración corticobasal: disminución de la densidad de DAT en estriados, con ligera asimetría
y de similar severidad en caudado y putamen; disminución de la densidad de receptores D2 y disminución asimétrica de metabolismo de la
glucosa en estriados y tálamos.
de DAT en pacientes con EP y en los distintos síndromes parkinsonianos atípicos 15,61. En otro estudio
también se ha sugerido que la disminución de captación de I123-␤-CIT en mesencéfalo utilizando análisis
de las imágenes mediante SPM permite identificar a
los pacientes con AMS tipo P 62. Si bien estas diferencias son significativas cuando se comparan grupos y especialmente en estadios iniciales de la enfermedad, el diagnóstico en un paciente individual
utilizando exclusivamente los resultados del estudio
con trazadores presinápticos en muchas ocasiones no
es posible 63.
Debido a la pérdida de receptores D2 en los parkinsonismos atípicos, la neuroimagen con radiotraza63
dores con afinidad por los receptores de la dopamina
podría diferenciar estas enfermedades, habiéndose
encontrándo disminución de la captación de C 11-racloprida en pacientes con PSP y AMS, mientras que
es normal o está ligeramente aumentada en pacientes
con EP 64,65 (fig. 11). Igualmente, en estudios prospectivos a largo plazo se ha demostrado que los pacientes
parkinsonianos que no responden al tratamiento con
levodopa presentan una captación estriatal de IBZM
inferior que los que si responden 66. Por ello, aunque
no necesariamente la respuesta a la terapia con levodopa determina con total seguridad la entidad responsable, estos hallazgos sugieren que el SPECT con
IBZM puede ser de utilidad en las fases iniciales de la
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enfermedad para el diagnóstico diferencial de las distintas formas de parkinonismos, como lo demuestran
los trabajos de Schulz et al quienes detectaron disminución de la captación estriatal de IBZM en 63 % de
los pacientes con AMS 67 y Arnold et al que estudiaron 13 pacientes con diagnóstico de PSP probable o
posible, encontrando captación reducida de IBZM
en 10 pacientes y normal en 3 68.
Además de las técnicas que evalúan los componentes del sistema dopaminérgico, los estudios
de metabolismo de la glucosa estriatal mediante
PET-FDG o los estudios de perfusión cerebral mediante SPECT o PET también pueden aportar información valiosa para diferenciar la EP de los parkinsonismos atípicos 69-71. Aparte de los cambios
corticales característicos de estas enfermedades, en la
fase inicial de la EP se ha encontrado un aumento del
metabolismo de la glucosa y de la perfusión regional
en el estriado contralateral al lado clínicamente afecto, mientras que en fases avanzadas se ha comprobado que existe una disminución bilateral de metabolismo en núcleos caudados. En los parkinsonismos
atípicos se encuentra una disminución del metabolismo estriatal de la glucosa en el 80-100 % de los casos,
aunque no es posible diferenciar con seguridad AMS,
PSP y DCB (fig. 11).
Valoración de la progresión de la enfermedad
La evaluación clínica de la progresión de la EP
presenta importantes limitaciones debido a sus características específicas como son el tratarse de una
enfermedad crónica de progresión lenta y la marcada
variabilidad individual de la misma. Además, las escalas que miden los grados de incapacidad son subjetivas, no lineales, consideran múltiples aspectos de
la enfermedad y con frecuencia están sesgadas hacia
síntomas particulares. Por otra parte, durante el primer año tras el diagnóstico la mayoría de los pacientes con EP requieren terapia sintomática que enmascara la progresión real de la enfermedad y que
artefacta los resultados de la exploración clínica. Los
intentos de lavado total de esta medicación habitualmente fracasan debido a la poca tolerancia de los
pacientes y se tiene la certeza de que en pacientes tratados durante meses, un período de lavado de la medicación de dos semanas es insuficiente para eliminar
los efectos de la misma.
En este contexto, la neuroimagen con radiotrazadores del sistema dopaminérgico nigroestriatal cons272
tituye potencialmente un marcador biológico que permite evaluar “in vivo” y de una manera objetiva la
progresión de la EP. Hay distintos estudios longitudinales que valoran la progresión de la EP, realizados
con PET F 18-Dopa 72 y con trazadores de DAT
(I123-␤-CIT y C11-CFT) 28,73-75, que muestran una tasa
anual de reducción de la captación estriatal entre 6 y
13 % en los pacientes con EP frente el 0 a 2,5 % que
presentan los controles normales de la misma edad.
La tasa de progresión de la EP no es lineal y la enfermedad progresa más rápidamente en las fases iniciales y se enlentece en estadios más avanzados. De esta
manera, también se ha comprobado que la progresión
no es uniforme en todo el estriado, sino que la tasa
de disminución de la captación es más lenta en el putamen (sobre todo en putamen posterior) contralateral
al lado clínicamente más afecto, es decir donde la
enfermedad está más avanzada 76. Los resultados obtenidos en estos estudios demuestran que la imagen
de función dopaminérgica es un método exacto y
reproducible y que sus resultados no están influenciados por el tratamiento con la medicación antiparkinsoniana. No obstante, persisten dudas sobre la
influencia que en estos resultados tienen los mecanismos de compensación que se producen en los distintos marcadores como respuesta a la pérdida de neuronas dopaminérgicas. Es probable que con PET
F 18-Dopa se sobreestime la densidad de terminales
dopaminérgicos debido a la regulación al alza de la
dopa decarboxilasa en esta situación y lo que realmente refleje sea no solo la pérdida neuronal, sino
también el fracaso de los mecanismos compensatorios. En cambio los trazadores de los DAT pueden
infraestimar la densidad de las terminales por la regulación a la baja que experimentan en respuesta a la
pérdida de neuronas nigroestriatales.
También se ha utilizado la imagen funcional con
marcadores de función dopaminérgica en diversos estudios para evaluar la eficacia neuroprotectora de
ciertos fármacos antiparkinsonianos. En concreto se
han analizado los efectos del tratamiento inicial con
los agonistas de la dopamina pramipexol (Calm-PD
CIT) 25 y ropirinol (REAL-PET) 23 frente a levodopa
en la progresión de la EP, medida por valoración clínica y por SPECT con I123-␤-CIT y PET F18-dopa respectivamente. En los dos ensayos se obtuvieron resultados similares, encontrándose que los estudios de
imagen mostraron una menor reducción de la captación estriatal en los pacientes tratados con agonistas
de la dopamina que los que recibieron tratamiento
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con levodopa. Sin embargo, ninguno de los estudios
incluía un grupo control con placebo, por lo que no se
puede concluir si los resultados obtenidos eran debidos a un efecto neuroprotector de los agonistas de la
dopamina, a efecto tóxico de la levodopa o a una combinación de ambos. Por otra parte, había una pobre correlación entre los resultados de las pruebas de imagen
y la valoración clínica mediante la escala motora de la
UPDRS, lo que se podría explicar de varias maneras:
1. En estos pacientes, en tratamiento durante largos períodos de tiempo, no se consigue un lavado
completo de los efectos sintomáticos de la medicación antiparkinsoniana, lo que artefacta los resultados
de la UPDRS.
2. Se requiere un período de tiempo más largo
para que la progresión real de la enfermedad se refleje en cambios clínicos detectables, como ocurre en
los pacientes con hemiparkinson.
3. Es posible que los mecanismos de regulación
de la dopa decarboxilasa y los DAT o los efectos farmacológicos directos sobre ellos de los agonistas de
la dopamina o la levodopa afecten a la interpretación
de la neuroimagen.
En otro estudio (ELLDOPA) 24, 135 pacientes con
EP “de novo” fueron randomizados y se trataron con
150 mg, 300 mg o 600 mg de levodopa o placebo y se
encontró una mayor reducción de la captación estriatal de I 123-␤-CIT en el grupo tratado con 600 mg de
levodopa en relación con el grupo placebo, si se excluían del ensayo los pacientes con un estudio de
imagen presináptica basal normal (SWEDD). Estos
resultados plantean el interrogante de si los criterios
clínicos diagnósticos que se utilizan para la inclusión
de los pacientes en estos ensayos son suficientemente
exactos, especialmente si se consideran pacientes en
estadios muy iniciales en los que la tasa de error es
más alta, lo que probablemente lleva a que sean incluidos sujetos sin EP. Por ello sería necesario considerar que el estudio de neuroimagen funcional dopaminérgica con radiotrazadores presinápticos debería
ser también utilizado como criterio de inclusión en el
diseño de futuros estudios.
Punto clave 12
La neuroimagen con radiotrazadores del sistema dopaminérgico permite evaluar de manera objetiva la progresión de la EP ya que no está influenciada por los efectos
de la medicación sintomática que toman estos pacientes.
65
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Autoevaluación de la Formación Continuada
REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA NUCLEAR
Imagen de neurotransmisión dopaminérgica
en los síndromes parkinsonianos
1.
Señale en cuál de las siguientes entidades no existe degeneración del sistema dopaminérgico nigroestriatal:
© EDICIONES DOYMA, S.L. - Infanta Mercedes, 90 - 28020 Madrid
ⵧ
ⵧ
ⵧ
ⵧ
ⵧ
276
A
B
C
D
E
Demencia con cuerpos de Lewy.
Enfermedad de Parkinson.
Parálisis supranuclear progresiva.
Enfermedad de Alzheimer.
Atrofia multisistémica.
2.
Cuál de los siguientes radiofármacos no es un marcador de función dopaminérgica presináptica:
ⵧ A F18-Dopa.
ⵧ B Tc 99m-TRODAT-1.
ⵧ C I123-FP-CIT.
ⵧ D C11-DHTBZ.
ⵧ E Todos los anteriores son marcadores presinápticos.
3.
Señale cuál de los siguientes hallazgos es característico en la enfermedad de Parkinson inicial:
ⵧ A Disminución de los receptores de dopamina.
ⵧ B Reducción de la densidad de DAT uniforme en ambos estriados.
ⵧ C Disminución de la densidad de DAT del 20 % en ambos putámenes.
ⵧ D Asimetría de la captación estriatal en las imágenes de SPECT de DAT.
ⵧ E Disminución de la densidad de DAT del 80 % en el putamen contralateral al lado en que predominan
los síntomas clínicos.
4.
Respecto al SPECT de receptores con IBZM, señale la respuesta correcta:
ⵧ A La captación se correlaciona con la respuesta favorable al tratamiento con levodopa.
ⵧ B La captación está disminuida en los pacientes con EP inicial.
ⵧ C En el 95 % de los casos permite diferenciar EP y síndromes parkinson plus.
ⵧ D Tiene mayor afinidad por los receptores de dopamina D1.
ⵧ E Todas son correctas.
5.
Señale cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al parkinsonismo inducido por fármacos:
ⵧ A Los antagonistas del calcio están frecuentemente implicados en su aparición.
ⵧ B Habitualmente se produce una recuperación completa tras la retirada del fármaco responsable.
ⵧ C Se produce por disminución de la síntesis de dopamina por bloqueo de la actividad dopa decarboxilasa.
ⵧ D No existe correlación entre su aparición y la dosis del fármaco responsable.
ⵧ E Todas son falsas.
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García Solís D. Imagen de neurotransmisión dopaminérgica en los síndromes parkinsonianos
6.
Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta en relación con el parkinsonismo vascular:
ⵧ A Las manifestaciones clínicas predominan en los miembros superiores.
ⵧ B El síntoma predominante es el temblor.
ⵧ C En la mayoría de los casos con infarto en ganglios basales aparecen síntomas parkinsonianos en grado
variable.
ⵧ D La imagen de SPECT de transportadores de dopamina suele mostrar disminución de la captación en estriados.
ⵧ E Generalmente es consecuencia de la interrupción de las vías tálamo-corticales.
7.
En los pacientes con EP, la imagen de SPECT de transportadores de dopamina presenta una mejor correlación con:
ⵧ A Temblor en reposo.
ⵧ B Temblor de acción.
ⵧ C Rigidez.
ⵧ D Bradicinesia.
ⵧ E Deterioro cognitivo.
8.
Señale cual de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la demencia con cuerpos de Lewy:
ⵧ A En la mayoría de los casos existe disminución de la densidad estriatal de transportadores de dopamina.
ⵧ B La degeneración neuronal es más severa en la capa ventrolateral de la sustancia nigra.
ⵧ C En la imagen de SPECT con transportadores de dopamina, la disminución de la captación estriatal es
más uniforme que la que existe en la EP.
ⵧ D La imagen de SPECT con transportadores de dopamina permite diferenciar a los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy de los pacientes con E. Alzheimer.
ⵧ E Existe una buena respuesta al tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.
9.
Respecto a los síndromes parkinson plus, señale cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
ⵧ A Existe degeneración dopaminérgica presináptica.
ⵧ B Se produce degeneración de la neurona postsináptica.
ⵧ C Las anormalidades de la captación estriatal en el SPECT de transportadores de dopamina suelen ser
más uniformes que en la EP.
ⵧ D El SPECT de receptores con IBZM permite distinguir los distintos tipos de parkinson plus.
ⵧ E Los estudios de metabolismo de glucosa con PET-FDG permite diferenciar en muchos casos los síndromes parkinson plus de la EP.
10.
En relación a la valoración de la progresión de la EP:
ⵧ A Los criterios clínicos diagnósticos son muy exactos para la evaluación de la progresión de la EP.
ⵧ B La tasa anual de reducción de la captación estriatal en los estudios con trazadores presinápticos es similar en pacientes tratados con agonistas de la dopamina y en los tratados con levodopa.
ⵧ C Los estudios de SPECT con trazadores presinápticos muestran que la tasa de disminución de la captación es más lenta en el putamen posterior contralateral al lado clínicamente más afecto.
ⵧ D Con vistas a la evaluación clínica, la suspensión del tratamiento con levodopa durante 15 días es suficiente para eliminar los efectos de la misma.
ⵧ E Con vistas a la evaluación clínica, la suspensión del tratamiento con levodopa durante 7 días es suficiente para eliminar los efectos de la misma.
Las respuestas se publicarán en el próximo número de la revista.
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