Caso clinico trauma (581734)

CASO CLINICO POLITRAUMATIZADO
Seminario 24 Julio 2013
En Trauma de Tórax y TEC el paciente se juega la vida, la calidad de la primera evaluación define la
rama del algoritmo de manejo y por tanto las consecuencias.
Trauma de Tórax frecuentemente da lesiones tardías, contusión miocárdica o pulmonar, ruptura
diafragma o de aorta. Por tanto en UCI se deben buscar las lesiones tardías. Saber manejar
interpretar y utilizar al máximo las técnicas invasivas. Ej Swan Ganz sin gradiente de presión:
taponamiento cardiaco. Importante manejo de fisiopatología.
Ventilación mecánica en decúbito prono: falla respiratoria severa PaFi < 100, compromiso de la
compliance. Si hay compromiso de 1 pulmón con disminución de su compliance, al colocar en
ventilación mecánica supino la PEEP va mas al pulmón sano, produciendo hiperdistensión lo que
aumenta PaCO2 por aumento de relación VD/VT. Como se comprimen alveolos, microvasculatura y
parte de la circulación va al lado enfermo, pero los alveolos están ocupados y aumenta shunt y
disminuye PaO2, entonces al colocarlo en decúbito lateral hacia el lado sano por gravedad la
columna de sangre va hacia ese lado y disminuye el shunt hacia el lado enfermo y disminuye
VD/VT en lado sano: por tanto mejora la ventilación general. Este efecto beneficioso demora
aprox 4 hr en distribuirse por tanto hay que rotar al paciente cada 4 hr. Si esto no resulta se coloca
en ECMO, lo que importa es el contenido arterial de O2 y también importa el debito cardiaco, se va
aumentado la PEEP para mejorar el GC con drogas vasoactivas. El PEEP ideal es el que logre mejor
entrega de O2 (debito y contenido arterial O2) sin producir complicaciones.
CASO CLÍNICO
Hombre joven 25 años sufre colisión en vehículo en estado OH quedando atrapado por 30 min.
Ex físico: agitado, aliento etílico, PA 90/50, pulso 120x´, SatO2 90%, herida scalp, equimosis
toracoabdominal, lesión extensa EII con desforramiento. Tiempo estimado de arribo 4 min.
Organizar equipo reanimación: cuantas personas: 2 Médicos, 1 Enfermera 2 Paramédicos
Preparativos previos en reanimación: preparar team y equipos, calentar sueros, avisar
laboratorio, banco sangre, imágenes, uci, etc
Como llevar los registros:
Hora
PA
FC
Sato2
Glasgow
Diuresis
Capnografia
Via aerea
Liquidos
Interconsultores
Farmacos
0
10 min
20 min
30 min
Ingresa inmovilizado collar y tabla, vía venos con suero fisiológico, O2 con reservorio por
ventimask, Sangramiento importante scalp y rodilla, desforramiento pierna con exposición ósea,
agitado.
ABCDE es mnemotecnia pero debe ser simultaneo.
Preparar vía aérea definitiva, otra vía venosa, comprimir heridas, y registro.
Paciente balbucea, taquipneico, agitado, respiración ruidosa. Se prepara vía aérea definitiva. Tubo,
ambu, reservorio, aspiración, laringo. No se puede intubar: vía aérea difícil: Medico experimentado
encuentra dificultad para usar ambu, en intubar o ambas. Anesthesiology v98, n5, mayo 2003.
Laringoscopia dificultosa: dificultad cuerdas vocales. Clasificación Cormack-Lehane:
1.
2.
3.
4.
Se visualiza glotis, cuerdas vocales, comisura anterior y posterior
Se visualiza glotis y epiglotis parcialmente
Se visualiza sólo epiglotis
No se observa glotis ni epiglotis
Por sangrado de pierna: se coloca torniquete
Monitor: bradicardia. Causa más frecuente shock hipovolémico. Generalmente grandes vasos o
vísceras macizas. Aportar: cristaloides, coloides y sangre.
Al intubar revisar capnografía: presión insuflado cuff: mayor a 25 mmHg puede colapsar capilar e
isquemia de vía aérea, por tanto presión ideal cerca de 20 mmHg.
Medir ventilación:
-
Disminución MP derecho
Timpánico
Yugulares normales
Desviación tráquea a izquierda
Enfisema subcutáneo
 Neumotórax hipertensivo: bránula y tubo tórax. Aire y sangre 350 cc.
Pa 70/40
Ambu 20 x min
Pulso 130 x min filiforme
SatO2 no se encuentra
Capnógrafo PaCO2 28: hiperventilado en exceso, por tanto disminuir frecuencia de ventilación.
Reanimación con hipotensión permisiva: paciente con trauma que se prevé que va a pabellón,
normotensión con volumen va a sangrar más, por remoción de factores de coagulación. Sacar del
shock y un litro mas. Está permitida si y solo si, el paciente no tiene TEC.
Triada mortal en Politrumatizado:
1. Hipotensión
2. Hipotermia
3. Acidosis
Al perder 30% volemia los mecanismos de compensación de entrega de oxigeno y consumo de
oxigeno se altran y disminuye rápidamente la entrega de O2: shock hipovolémico.
Relación de acidosis y entrega y oxigeno. A más acidosis menor entrega de O2. Lactato alto
gran consumo y extracción de O2 y menor sobrevida.
(Saturación O2 mide la longitud de onda de la molécula de hb)
Puntos importantes en reanimación:
La meta en la reanimación en Shock Hemorrágico es restaurar 3 parámetros: flujo sanguíneo,
transporte de O2 y oxigenación tisular. Los parámetros están definidos por los puntos que se
muestran a continuación:
1.
2.
3.
4.
Índice cardiaco =3 L/min/m2
Entrega de O2 (DO2) > 500 ml/min/m2
Consumo de O2 (VO2) > 100 ml/min/m2
Lactato arterial < 2 mmol/L o BE > 22 mmol/L
Neumotórax persistente con tubo puesto que funciona: ruptura vía aérea alta, se certifica con
fibrobroncoscopía. Para eso debe pasar por tubo endotraqueal el cual debe ser mínimo n° 8. Se
debe colocar 2° tubo pleural conectado a trampa de agua.
TEC:
Curva presión volumen en hipertensión endocraneana.
Compliance cerebral muy baja. Con poco
volumen la presión aumenta rápidamente.
SatO2 > 90%: Mortalidad 14% y secuelas 5%.
SatO2 < 60%: Mortalidad 50% y secuelas 50%.
Hiperventilación: reduce flujo sanguíneo
cerebral (FSC) con PaCO2 menos 25 mmHg
 isquemia, por lo tanto, lo ideal es ventilar
con PaCO2 cercana a 30 mmHg.
Objetivo terapéutico:
-
PAM > 90 mmHg. NO HIPOTENSION PERMISIVA.
PPC (presión de perfusión cerebral) 60 mmHg. Si es mayor a 70 la mortalidad es de 21 % y
menor a 70 existe un 40% de mortalidad.