v.- discusión

Comparación de CO2 al final de la Espiración y Presión Arterial de CO2
en Pacientes Pediátricos con Ventilación Mecánica. Becerra Velásquez,
María del Rosario.
Derechos reservados conforme a Ley
V.- DISCUSIÓN
La capnografía, la cual mide el CO2 espirado, es un método no invasivo para
evaluar la ventilación y ha empezado a ser un método estándar en la sala de
operaciones , sin embargo su uso en unidades de cuidados intensivos
pediátricos aun no está estandarizado(1,4).
La capnografía es útil para detectar inmediatamente problemas clínicos como
intubación esofágica, extubación accidental, obstrucción del tubo endotraqueal,
mal funcionamiento del ventilador o desconexión de este (1, 11, 12).
El ETCO2 determinado por la capnografía, mide el CO2 al final de la
espiración. La composición del aire espirado refleja cercanamente la
composición de aire alveolar sin el efecto del espacio muerto, por lo que el
ETCO2 puede ser usado como una medida continua, indirecta de PaCO2 (1).
Una relación óptima entre los valores de PaCO2 y ETCO2 existe cuando hay
una relación normal de la ventilación / perfusión (V / Q). En pacientes críticos
la relación (V / Q) es generalmente anormal. Así en estos pacientes el ETCO2
probablemente no reflejaría el valor de PaCO2; sin embargo estudios han
demostrado correlación entre el ETCO2 y PaCO2 en pacientes adultos y niños.
Nuestros datos muestran que existe buena correlación entre la presión arterial
de CO2 (PaCO2) y el ETCO2 en pacientes pediátricos en ventilación mecánica
(r = 0.837, p < 0.001). Hallazgos similares a los encontrados en los trabajos
realizados en niños por
Rozicky, Mc Donald, Meredith y Chi-Hua Wu
(13,28,29,30).
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En el estudio realizado por Mc Donald MJ, et al, en 129 niños con ventilación
mecánica, la diferencia entre ETCO2 y PaCO2 fue de 4.7 +/- 8.2 mmHg, el
ETCO2 se correlacionó fuertemente con la PaCO2 (r = 0.72 y p <0.01) (28).
En otro estudio realizado por Meredith et al (29), reportó buena correlación (r =
0.79) entre el ETCO2 y la PaCO2. Dicho estudio fue realizado en 16 neonatos
con enfermedad pulmonar en ventilación mecánica, se encontró correlación
entre la ETCO2 y la PaCO2 (n = 132; r= 0.79) y la diferencia entre PaCO2ETCO2 fue 4.7+/- 4.7 mmHg.
Asimismo, Rozycki et al (13), en un estudio realizado en 45 neonatos , el
coeficiente de correlación fue de 0.833 y la diferencia de PaCO2 y ETCO2 fue
de 6.9 mmHg + / - 11.5. Los resultados no difirieron marcadamente en los
neonatos de muy bajo peso.
Resultados similares se encontraron en otro estudio realizado por Chia- Hua
Wu et al (30), en donde se evaluaron 61 neonatos (20 a término y 42 pre
término) con el objetivo de determinar la precisión de ETCO2 para predecir la
PaCO2, se encontró una
Estudios realizados en población de adultos han mostrado buena correlación
como en el de Weigner et al (31), realizado en 25 pacientes sometidos a
cardiotomía, quienes se encontraban en destete de ventilación mecánica.
Hallaron un coeficiente de correlación de 0.786 (p < 0.001), diferencia de 4.24
+/- 4.42 (p < 0.01), los autores concluyeron que el monitoreo del ETCO2,
independientemente del patrón respiratorio, proporciona un indicador
clínicamente útil de PaCO2 en pacientes post cardiotomía.
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En otro estudio realizado en pacientes adultos por Morley et al (32) durante el
destete de pacientes en ventilación mecánica; 16 pacientes no tenían patología
pulmonar, 22 pacientes con enfermedad parenquimal y 13 pacientes con
enfisema pulmonar Los autores concluyeron que la capnografía ofrece una
estimación razonable de la PaCO2 durante el destete de la ventilación
mecánica en pacientes sin patología pulmonar, sin embargo es menos sensible
en pacientes con patología pulmonar especialmente en pacientes con enfisema.
Asimismo, en un estudio realizado por Kerr, et al(27), reportaron que ETCO2 y
PaCO2 se correlacionó bien (r = 0.77) en pacientes adultos con TEC quienes
no tenían enfermedad pulmonar, pero no se correlacionó en pacientes con
injuria pulmonar o ARDS.
Se han realizado estudios para comparar el ETCO2 y el CO2 transcutáneo
(33,34). Tobias, et al (33), en un estudio realizado en 25 niños
quienes
requirieron intubación y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria,
encontraron una diferencia entre el CO2 transcutáneo y PaCO2 de 2.3 +/- 1.3 y
la diferencia entre ETCO2 y PaCO2 de 6.8+/ -5.1 mmHg, concluyendo que
tanto el CO2 transcutáneo como el ETCO2 son efectivos para medir PaCO2.
Estudios realizados en población adulta han mostrado pobre correlación,
Russel GB, et al (35), en un estudio realizado en pacientes politraumatizados
con ventilación mecánica, solo encontró una correlación lineal en 40% de los
casos. La correlación positiva entre PaCO2 (44 + / - 10 mm-Hg) y ETCO2 (30
+ / -10mmHg) (r=0.64, p < 0.001) indicaron significancia estadística, pero solo
40% de los cambios reflejó una relación lineal. Asimismo en otro estudio
realizado por Christensen MA, et al (36) en pacientes neuroquirúrgicos
sometidos a hiperventilación la correlación entre el ETCO2 y la PaCO2 no fue
buena.
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El CO2 es producido durante el metabolismo celular y es transportado por el
sistema venoso al lado derecho del corazón, luego es bombeado dentro los
pulmones por el ventrículo derecho. El CO2 difunde entonces dentro del aire
exhalado, en donde este puede ser medido por la capnometría La capnometría
proporciona una medida no invasiva del metabolismo, gasto cardiaco,
perfusión (Q) y ventilación pulmonar (V). La diferencia entre la PaCO2 y
ETCO2 es influenciada por alteraciones de la ventilación y perfusión pulmonar
(1, 4).
Se observa un incremento de ETCO2 en el caso de aumento de metabolismo,
aumento de perfusión, depresión del sistema nervioso central, obstrucción
mecánica, patología respiratoria obstructiva y una disminución del ETCO2 en
el caso de disminución de metabolismo, disminución de perfusión,
hiperventilación, aumento de espacio muerto y embolia pulmonar. Por otro
lado se puede encontrar ausencia de ETCO2 en paro cardiaco, desconexión de
ventilador, intubación esofágica y falla del capnógrafo (1).
Domsky M, et al (37), en un estudio realizado en pacientes críticos con
mortalidad de 41%, encontró que los pacientes que presentaban bajos valores
de ETCO2 y pobre correlación entre PaCO2 y ETCO2 tuvieron alta mortalidad
asociada a hipotermia y bajo gasto cardiaco.
En el presente trabajo se encontró en promedio una diferencia de 4.54 mmHg
en el total de pacientes de los cuales 14/20 presentaban patología pulmonar, en
los pacientes con patología pulmonar la diferencia fue de 4.83 mmHg (DE:
3.57) y en los pacientes sin patología pulmonar la diferencia fue de 3.71 mmHg
(DE: 3.43), sin embargo no se encontró diferencia estadística entre ambos
grupos (t = -0.739, p > 0.05). El 70% (20/28) de pacientes presentaron valores
menores o iguales a 5 mmHg. Valores descritos para pacientes sin patología
pulmonar y sin anormalidades en la relación ventilación perfusión (V/Q), en
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los cuales el ETCO2 se aproxima al PaCO2, usualmente 2 a 5 mmHg menos
que la PaCO2.
La relación ETCO2 y PaCO2 es afectada por factores como gasto cardiaco
disminuido, hipotermia, volumen tidal y enfermedad pulmonar (especialmente
si hay incremento en el espacio muerto). En algunos estudios se ha encontrado
pobre correlación en pacientes con patología pulmonar (27, 32); como en el
estudio realizado por Kerr et al (27), en el cual no se encontró correlación de
ETCO2 y PaCO2 en pacientes adultos con TEC quienes tenían enfermedad
pulmonar como ARDS. Morley et al en un trabajo realizado en pacientes
adultos en ventilación mecánica encontraron pobre correlación en el grupo de
pacientes con enfermedad pulmonar parenquimal y enfisema.
Por otro lado, Rozycki et al(13), en un estudio realizado en 45 neonatos,
encontraron que el grado de enfermedad pulmonar, índice ventilatorio e índice
oxigenatorio no tuvieron influencia sobre la diferencia entre ETCO2 y PaCO2.
En el trabajo realizado por McDonald et al (28), se encontró que solamente el
indice PaO2 / FiO2 e Indice Ventilatorio afectaron negativamente la relación
PaCO2 – ETCO2;
en dicho estudio no alteraron dicha diferencia factores
como hipotermia, hipotensión, motivo de intubación endotraqueal, fuga de aire
alrededor del tubo endotraqueal, proximidad de succión de secreciones
traqueales y uso de broncodilatadores. En el presente trabajo no se consideró
como objetivos determinar los factores que afectarían esta relación; serían
necesarios trabajos posteriores en donde se evalúen estas variables.
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