Síndrome eutiroideo enfermo en pacientes con insuficiencia renal

TRABAJO ORIGINAL
Síndrome eutiroideo enfermo en
pacientes con insuficiencia renal
crónica terminal en hemodiálisis
Sick euthyroid syndrome in end-stage renal disease patients on hemodyalisis
María Teresa Lopera-Quintanilla1,3 y José Luis Burga-Núñez2,3
RESUMEN
El es una patología frecuente en pacientes con enfermedades crónicas como la insuficiencia renal crónica (IRC). Los
ObjetivO. Conocer la prevalencia del síndrome eutiroideo enfermo (SEE) en un grupo de pacientes con IRC en hemodiálisis y su
relación con diferentes marcadores de morbilidad.
Material y MétOdOs. Se estudió 40 pacientes del Servicio de Hemodiálisis del Hospital Nacional EsSalud Carlos Alberto Seguín
Escobedo de Arequipa, con al menos seis meses en el programa de hemodiálisis. Se les realizó dosaje de TSH, T3, creatinina,
albúmina, transferrina, calcio, fósforo, paratohormona, proteína C reactiva, entre otros.
resultadOs. Se encontró una prevalencia de SEE del 23,1%. Los niveles de transferrina, albumina y paratohormona estuvieron
disminuidos y la proteína C reactiva aumentada con una asociación significativa con la presencia de SEE en los pacientes
estudiados.
cOnclusión. Se halló una prevalencia relativamente alta de SEEen pacientes con IRCen hemodiálisis.
Palabras claves. Sindrome eutirodeo enfermo, insuficiencia renal, hemodiálisis, T3, TSH.
ABSTRACT
Objective. To know the prevalence of the euthyroid sick
syndrome (ESS) in end-stage renal disease (ESRD) patients on
hemodialysis and theirrelation to different markers of disease.
Material and MethOds. We studied 40 patients from the
Hemodialysis Service of the Carlos Alberto Seguin Escobedo,
EsSalud National Hospital, Arequipa, that were at least six
months in hemodialysis. It was measured levels of TSH,
T3, creatinine, albumin, transferrin, calcium, phosphorus,
parathyroid hormone, C-reactive protein, among others.
results. We found a prevalence of 23,1% ESS. Transferrin,
albumin and parathyroid hormone levels weredecreased and
1. Médico asistente. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional EsSalud
Carlos Alberto Seguín Escobedo, Arequipa.
2. Médico asistente. Servicio de Endocrinología, Hospital III EsSalud
Yanahuara, Arequipa.
3. Profesorde la Facultad de Medicinade Universidad Católica de Santa
María, Arequipa.
CRP was increased significantly with the presence of ESS in
CKD patients on hemodialysis.
cOnclusiOn. ESS is a relatively frequent finding in CKD
patients on hemodialysis.
Key wOrds. Sick euthyroid syndrome, chronic renal failure,
hemodialysis, T3, TSH.
INTRODUCCIÓN
El síndrome eutiroideo enfermo (SEE) es un mecanismo
de adaptación del organismo ante una enfermedad
crónica o una enfermedad aguda grave y se correlaciona
con grado de morbilidad y mortalidad de las personas
que lo padecen.1-3 Se debe diferenciar si los cambios
evidenciados en los niveles hormonales tiroideos son
inducidos por trastornos de la función tiroidea o por
enfermedades sistémicas no tiroideas.3-5
TRABAJO ORIGINAL
En 1982, Wastofsky y Dinapolli revisaron las diferentes
pruebas tiroideas haciendo énfasis en el síndrome de T3
bajo, denominado también SEE, en el cual los valores
de las hormonas tiroideas están alterados en ausencia
de enfermedad tiroidea3,5 Así mismo, la magnitud
de los cambios en los niveles séricos de T3 y T4 está
relacionada con la severidad de la enfermedad y que su
descenso excesivo es índice de mal pronóstico.6-8
El SEE o enfermedad sistémica no tiroidea, descrito por
primera vez en 1974, es un síndrome caracterizado por
el hallazgo de alteraciones en las pruebas tiroideas. Se
encuentran valores séricos normales de TSH, junto a
bajas concentraciones de tiroxina (T4) y triyodotironina
(T3) totales.3,5,8,9 Pareciera que el tratamiento del T3
disminuido en pacientes con SEE con hormonas
tiroideas no es benéfico y podría empeorar un
mecanismo importante de normalización de la función
tiroidea durante la recuperación de la patología de base
al suprimir la fuente de TSHdurante este periodo.3,4,10
Los datos recogidos fueron tabulados en el programa
SPSS versión 11.0. Para su análisis respectivo se
elaboraron tablas con los resultados obtenidos. Se utilizó
la prueba estadística de ji cuadrado. Así también, se usó
la prueba exacta de Fischer ya que algunas tablas tenían
valores absolutos menores de 5 en una de las celdas. Se
tomócomodiferencia significativa una p < 0,05.
En cuanto al estudio de riesgos relativos, se empleó la
pruebas de Maentel-Haenzel y de Yates corregida, con
intervalos de confianza de 95% y un error de 5%.Se tomó
en cuenta que si dicho intervalo incluye la unidad, no
existe diferencia significativa para el riesgo encontrado.
RESULTADOS
La prevalencia de SEE en la población estudiada fue
23,1%.El promedio de T3 libre encontrado fue 2,95 ±
0,34 ng/dL,mientras que dicho promedio en pacientes
con SEE fue de 1,09 ± 0,16 ng/dL.
En nuestro medio se han realizado estudios de SEE en
pacientes hospitalizados, en una unidad de cuidados
intensivos y en portadores de tuberculosis pulmonar,
entre otros, pero no hay trabajos sobre pacientes con
nefropatía.11.12
Los valores promedio para TSH fueron: 2,1 ± 0,44 UI/
mL, no se encontró diferencias significativas para perfil
tiroideo según sexo.
El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de
SEE en un grupode pacientes con IRC en hemodiálisis y
su relación con diferentes marcadores de morbilidad.
La correlación entrelas variables y la presencia de SEE
es presentada en la Tabla 2.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y
transversal en uno de los Centros de Hemodiálisis del
Hospital Nacional EsSalud Alberto Seguín Escobedo de
Arequipa.
Se tomó una muestra representativa de 40 pacientes,
todos tenían por lo menos seis meses en el programa
de hemodiálisis y estaban estables desde el punto de
vista clínico. Definimos estable como la ausencia
de ingresos hospitalarios recientes, infecciones o
enfermedades intercurrentes en el mes previo al estudio.
Se excluyó a un paciente porque se comprobó que tenía
hipotiroidismo primario.
A todo el grupo de estudio se le realizó evaluaciones de
peso y talla, porcentaje de grasa corporal y se tomó una
muestra de sangre para analizar los niveles de: TSH,
T3 libre (inmunoquimioluminiscencia), hemoglobina,
transferrina, creatinina, albúmina, proteínaC reactiva,
calcio, fósforo y paratohormona.
Las variables estudiadas y la presencia de SEE son
presentadas en la Tabla 1.
DISCUSIÓN
La prevalencia de SEE en la población estudiada fue de
23,1%. Nuestros hallazgos son similares a otros estudios
reportados con prevalencias que van de 21% a 25%.13-16
No se encontró diferencia significativa según el sexo,
lo que también ha sido observado en estudios previos,
por lo que se puede afirmar que esta variable no influye
en la presencia de SEE, a diferencia de los trastornos
tiroideos, queson predominantes en el sexo femenino.13,16
Esto lleva a manifestar que el SEE no es un trastorno
tiroideo primario sino una alteración en el perfil tiroideo
producida por una enfermedad sistémica no tiroidea.3,5,6
Respecto a la edad, hay un ligero incremento de SEE en
el grupo de la tercera edad, hallazgo ya observado.7,17
Sin embargo, en nuestro estudio dicha tendencia no
fue significativa porque el promedio de edad de la
población estudiada fue mayor de 60 años. Se reporta
que los trastornos tiroideos aumentan con la edad,
como fue observado en nuestro medio en pacientes
con hipotiroidismo.12 Por esta razón, la Asociación
M.T. Lopera Quintanilla y J. L. BurgaNuñez
Tabla 1. Variables estudiadas y presencia de síndrome
Tabla
eutiroideo
2. enfermo
Correlación
(SEE).entre variables y presencia de
síndrome eutiroideo enfermo (SEE).
SEE (+)
SEE (–)
p
Variable
χ2
NS
• Transferrina
NS
• Albúmina
• Edad
65,2 ± 9,4
63,4 ± 8,8
NS
• Índice de masa corporal
25,5 ± 2,1
27,9 ± 2,4
• Hemodiálisis (meses)
• Hemoglobina
• Transferrina
39,5 ± 4,3
44,8 ± 3,9
11,3 ± 1,8
11,9 ± 1,7 NS
1 24,3 ± 28,1 158,0 ± 32,9 0,003
• Creatinina
8,8 ± 2,3
• Albúmina
3,81 ± 0,3
4,28 ± 0,4 0,005
• Proteína C reactiva
16,5 ± 3,3
14,2 ± 2,8 0,002
• Calcio
8,6 ±1,2
8,2 ± 3,5
NS
• Fósforo
3,5 ± 2,1
3,8 ± 2,8
NS
• Paratohormona
8,5 ± 3,4
RR
p
2,89
2,36
3,5 (1,8-5,2)
2,8 (1,4-4,2)
0,003
0,005
• Proteína C reactiva
4,41
7,2 (3,6-12,5)
0,002
• Paratohormona
3,84
4,3 (2,1-6,5)
0,004
NS
99,6 ± 7,8 112,9 ± 11,8 0,004
NS: no significativo
Americana de Tiroides recomienda un perfil tiroideo
en personas mayores de 60 años con una adecuada
interpretación de los resultados hormonales para evitar
errores diagnósticos.18
El tiempo en hemodiálisis no fue diferente para ambos
grupos, probablemente porque el grupo estudiado tenía
menos de dos años en hemodiálisis y no podemos
comparar nuestros resultados con otros estudios que
incluso le dan un valorpronóstico de morbilidad.13,15,19
Se ha observado que la evolución favorable de los
pacientes con SEE coincide con la normalización del
perfil tiroideo.11,20,21 Pero, al ser la insuficiencia renal un
proceso crónico, no tenemos la posibilidad de verificarlo.
El nivel de hemoglobina fue similar en ambos grupos
debido a que los pacientes reciben eritropoyetina como
partede su tratamiento, al igualque no hubodiferencias
significativas en el nivelde creatinina.
Hubo correlación muy significativa entre los niveles
de transferrina, albúmina y paratohormona con la
presencia de SEE, aumentando tres a cuatro veces el
riesgo de presentar este síndrome en pacientes que tenían
niveles disminuidos de dichos marcadores de nutrición.
Hallazgos similares fueron reportados en pacientes de
cardiología, neumología y con infección por el VIH.9,13,22
Si bien la causa exacta del SEE se desconoce, existen
varias teorías para explicar su etiología, como la
disminución de la proteína transportadora de hormonas
tiroideas per se o por factores inhibitorios como el
factor de necrosis tumoral alfa, citocinas o ácidos grasos
libres; la disminución de la prealbúmina o inhibidores
de la unión de las proteínas a las hormonas tiroideas; y,
mediadores de la inflamación, como interleucinas, que
probablemente condicionen este síndrome.1,23,24
Creemos que la presencia de SEE en los pacientes
en diálisis ocurre como un respuesta adaptativa del
organismo ante la enfermedad con el fin de disminuir
el metabolismo basal y evitar el catabolismo.14-16 Este
último está en íntima relación a balance nitrogenado
negativo; es decir, disminución de proteínas como
transferrina, albúmina y paratohormona.
La proteína C reactiva, es un marcador inflamatorio
importante y su elevación aumenta el riesgo de
presentar SEE siete veces más, y la insuficiencia renal
crónica (IRC) es un estado inflamatorio por excelencia.
Hallazgos similares al nuestro han sido descritos y
también encuentra relación inversa entre los niveles
de interleucina 6 y T3.15,25 El mecanismo exacto de la
causa de SEE no se conoce pero muchos mediadores de
la inflamación, como el factorde necrosis tumoral alfa,
IL-2, IL-6 y la PCR, deben tener un rol protagónico en
la génesis de este síndrome.1,3,23
El SEE ha sido descrito con enfermedades
cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, infecciosas,
entre otras, en diversos estudios realizados.11,17,19,22 En
este estudio con pacientes renales crónicos, uno de
cada cuatro pacientes tuvo este síndrome porque la
elevación de mediadores inflamatorios, el aumento del
catabolismo y la ausencia de sustancias anabolizantes
activarían los posibles factores que condicionarían la
presencia del SEE.13-16
En conclusión, la prevalencia del SEE en pacientes con
insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis
es relativamente alta.
Rev Soc Peru Med Interna 2013; vol 26 (1)
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Correspondencia a: Dra. Maria Teresa Lopera-Quintanilla [email protected]
Fechade recepción: 7 de agosto de 2012.
Fechade aprobación: 28 de setiembre de 2012.
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