Completar ésta sección sólo si el paciente es

Forma de Registro para el Paciente
Paciente Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Dirección (Calle o P.O. Box)
Ciudad
# Teléfono de Casa
Información del Paciente
Segundo Apellido
Estado
# Teléfono de Trabajo
Sexo (Elija uno)
Fecha de Nacimiento
Edad
 Masculino
_____ / _____ / __________
Código Postal
# Celular
# Seguro Social
# Liciencia de Conducir
Estado
 Femenino
Estado Civil
 Soltero(a)
Nombre de Esposo(a)/pareja (en caso de aplicar)
 Casado(a)
 Divorciado(a)
 Viudo(a)
 Compañero(a)
Nombre de Empleador
Dirección de Empleador
Información sobre Farmacia Preferente
¿Cómo se enteró de nosotros?
Nombre:
 Familiar/Amistad
__________________________________________________________
por la ubicación
 Periódico/Revista
Dirección: _____________________________________________
 Radio / T.V-.
 Flyer, tríptico, Póster
 Seguro
 Internet / Página Web
 Pasando
 Evento de la comunidad
 Anuncio Panorámico
Teléfono: __________________________________
Completar ésta sección sólo si el paciente es menor de edad
Responsable Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Dirección (Calle o P.O. Box)
Ciudad
Responsable
# Teléfono de Casa
# Teléfono de Trabajo
Sexo (Elija uno)
Fecha de Nacimiento
Edad
 Masculino
_____ / _____ / __________
Estado
Código Postal
# Celular
# Seguro Social
# Liciencia de Conducir
Estado
 Femenino
Primaria Compañía de Seguro
Fecha de Vigencia
Dirección de Reclamaciones (Calle o P.O. Box)
Información del Seguro y Titular
Segundo Apellido
Ciudad
Estado
Póliza/# ID de Miembro
Secundaria Compañia de Seguro
Fecha de Vigencia
Dirección de Reclamaciones (Calle o P.O. Box)
Código Postal
Ciudad
Estado
Número de Grupo
Póliza/# ID de Miembro
Número de Grupo
Nombre del Titular de Póliza
Fecha de Naciemiento
Nombre del Titular de Póliza
Fecha de Naciemiento
# de Seguro Social del Titular
Relación al Paciente
# de Seguro Social del Titular
Relación al Paciente
Empleador del Titular
# Teléfono de Trabajo
Empleador del Titular
# Teléfono de Trabajo
Dirección de Empleador del Titular (Calle o P.O. Box)
Dirección de Empleador del Titular (Calle o P.O. Box)
Ciudad
Ciudad
Estado
Código Postal
________________________________________________________________
Firma de Paciente, Padre o Tutor Legal
State
Código Postal
Código Postal
____________________________________
Fecha
Consentimiento para tratar al paciente y Responsabilidad financiera
Por medio de la presente, autorizo a empleados y agentes de Topcare Medical, PA / MD Medical Group (incluyendo a
médicos, asistentes médicos, enfermeros y demás empleados) a proveer evaluaciones y cuidados médicos al paciente
mencionado a continuación. Entiendo que un asistente médico o enfermero(a) no es un médico. También entiendo que
un asistente médico o enfermero(a) es personal graduado de programas certificados y que el Consejo del Estado les
otorgó una licencia. Bajo la supervisión de un médico, un asistente médico o enfermero(a) puede diagnosticar, tratar y
monitorear enfermedades agudas y crónicas, así como también brindar cuidado del mantenimiento de la salud. La
supervisión no requiere la presencia física del médico supervisor. Entiendo que en cualquier momento puedo negarme
a ser atendido por un asistente médico o enfermero(a) y solicitar ser visto por un médico.
La duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta ser revocado por escrito. Entiendo que al no firmar
este consentimiento, no se le brindará atención médica al paciente a menos de tratarse de un caso de emergencia.
Consent to Treat
___________________________________________________
Nombre del paciente
___________________________________________________
Firma del paciente, padre o tutor legal
Completar ésta sección sólo si el paciente es menor de edad
Doy mi consentimiento para ___________________________________ para autorizar la evaluación y tratamiento
del paciente anteriormente identificado en caso de no encontrarme disponible. Entiendo que esto autoriza a la
persona anterior (s) de consentir a los procedimientos médicos y quirúrgicos, y las inmunizaciones para el paciente. La
duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta ser revocado por escrito.
___________________________________________________
Firma de Padre o Tutor Legal
Responsabilidad Financiera
_____________________________________
Fecha
_____________________________________
Fecha
Por medio de la presente autorizo y asigno el pago de beneficios médicos directamente a Topcare Medical, PA (MD
Medical Group- de aquí en adelante “MDMG”). Autorizo la liberación de información médica a la compañía de seguro
médico y sus agentes para determinar los beneficios o los beneficios por pagar por el servicio correspondiente. Entiendo
que aun cuando tengo cierta cobertura por el seguro médico, soy responsable por el pago y debe ser realizado al
momento de la petición. Entiendo también que si mi cuenta llegara a incurrir en morosidad (retraso o devolución), soy
responsable de pagar tarifas de abogados o gastos de colección de MDMG, en caso de existir, incluyendo pero sin limitar
a una tarifa de colección de hasta el 25% de la deuda deberá ser asignada a mi cuenta a una agencia de colecciones. La
duración de este consentimiento es indefinida y continúa hasta ser revocado por escrito. Entiendo que al no firmar a
continuación, soy responsable del pago de los servicios en su totalidad antes de que se presten los servicios.
___________________________________________________
Nombre del Paciente
___________________________________________________
Firma del Paciente, Padre o Tutor Legal
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Fecha
Avisos de Prácticas de Privacidad
Acuse de Recibo de MD Medical Group (MDMG) Aviso de Prácticas de Privacidad
La ley de portabilidad del seguro médico (siglas en inglés “HIPAA”) y la ley de Tecnología de la información de salud
para la salud económica y clínica (siglas en inglés “HITECH”), son regulaciones gubernamentales diseñadas para
asegurar la privacidad y seguridad de la información protegida del paciente (siglas en inglés “PHI”) y para asegurar
que el paciente esté consciente de sus derechos y conocer el cómo se puede usar su información médica para su
cuidado médico.
MDMG le está brindando este Aviso de Prácticas de privacidad, las cuales se encuentran disponibles en copia
impresa o en el sitio oficial de internet de la compañía (www.mdmedicalgroup.us ; www.clinicasmidoctor.com ;
www.mdkidspediatrics.com ; www.mdfamilyclinic.com ) en donde se muestra información sobre MDMG y los
proveedores médicos podrán usar y/o divulgar información protegida sobre su salud y su tratamiento, pagos y lo
permitido por ley. Al firmar esta forma, confirmo de recibido el aviso de Prácticas de Privacidad de MDMG.
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Nombre del Paciente
___________________________________________________
___________________________________
Comunicación de Información Protegida del Paciente (siglas en inglés “PHI”)
Signature of Patient, Parent, or Legal Guardian
Date
Por medio de la presente autorizo a MDMG a dejar información personal de mi salud por los siguientes medios: (Favor de
this Notice: 09/23/2013
completar todos los campos que apliquen).
□ Mensaje de voz en mi teléfono
□ de casa □ de trabajo □ celular:
___________________________________
(Código lada y número)
□ Mensaje verbal con mi esposo(a) o pareja:
Preferencias de Comunicación
___________________________________
(nombre de esposo(a) o pareja
___________________________________
(Código lada y número)
□ Mensaje verbal con otra persona:
___________________________________
(Nombre de la persona / Relación)
___________________________________
(Código lada y número)
□ Enviar mensajes de texto automatizados para recordatorios de citas, cambios en horario, avisos de resultados normales de
laboratorios u otros diagnósticos.
Estoy enterado(a) y entiendo que esta autorización se guardará en mi expediente médico y que los parámetros de comunicación
mencionados en arriba permanecerán como medios efectivos hasta ser revocado por escrito. Es mi responsabilidad el avisar a
MDMG por escrito si deseo cambiar, eliminar o añadir algún teléfono o contacto de los mencionados arriba.
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Nombre del Paciente
___________________________________________________
Firma del Paciente, Padre o Tutor legal.
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Fecha
Raza, Etnicidad e Idioma.
Quisiéramos que nos proporcione su información de raza y etnicidad. Únicamente usaremos esta información para revisar el
tratamiento que reciben los pacientes y asegurarnos de que todos reciban cuidado de la más alta calidad.
¿Qué categoría lo(a) describe mejor?
 Indígena Americano(a) o Nativo(a) de Alaska
 Nativo Hawaiano(a) u otra isla del Pacífico
 Negro o Afroamericano(a)
 Multirracial
 Blanco
 Omitir
Raza, Etnicidad e Idioma
 Asiático(a) (incluye orígenes de Pakistán o India)
¿Se considera Latino(a)/Hispano(a)?
 Si
 No
 Omitir
¿En qué idioma se siente más cómodo(a) hablando con su proveedor médico?
 Inglés
 Tagalo
 Francés
 Español
 Hindi
 Lenguaje de señas o algún otro método o servicio auxiliar
 Vietnamita
 Italiano
 Otro _________________________________________________
 Chino
 Coreano
 Omitir
Contacto de Emergencia y Portal del Paciente
Contacto de emergencia y Portal del Paciente
Favor de elegir a la persona que quiere asignar como su Contacto de Emergencia en caso de que ocurra una situación de
emergencia en nuestra(s) oficina(s):
Nombre:
Teléfono:
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__________________________________________
Portal Del Paciente
 Sí, quiero que se me comunique mi información a través de un sistema seguro que sea diseñado para almacenar mi
información con seguridad.
Correo electrónico: _________________________________________________________________________
**Requiere firmar un Acuerdo para los Servicios para Usuarios del Portal del Paciente.
 No quiero usar comunicación electrónica para que se me comunique mi información.
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Nombre del Paciente
___________________________________________________
Firma del Paciente, Padre o Tutor legal
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Firma