Microsoft Word - KHC Consent 2007

Nombre del estudiante______________________________________________Fechade nacimiento ________________________ Sexo M/F______ Raza__________________
Escuela___________________________________________________ Grado______ Maestra/o______________________________________________________________________________
Domicilio______________________________________________________________________Ciudad_____________________________________________Código postal______________
Teléfono de la casa__________________________ Teléfono del trabajo o para mensaje_______________________ ¿Su hijo/a esta discapacitado? Si / No
¿Su hijo/a califica para almuerzo gratis o reducido? Si / No
¿Cuántos en la familia?_______________ Ingreso anual______________________________
INFORMACIÓN MÉDICA
¿Tiene su niño/a un proveedor medico que visita con regularidad? S / N Si si, nombre del proveedor ___________________________________________
Alergias (a medicamentos/alimentos /o de otro tipo) _________________________________________________________________________________________________________
Que medicamentos toma su niño/a con regularidad_____________________________________________________________________________________________________________
Historial de otros problemas médicos_____________________________________________________________________________________________________________________________
Yo doy permiso para que mi hijo/a (mencionado arriba) pueda recibir medicamentos sin receta (por ejemplo, Tylenol, Advil, etc) para el
alivio de síntomas, incluso en caso de que no se me pueda notificadar antes. Sí___ No ____ Inicial del padre / tutor: _______________________________
INFORMACIÓN DE SEGURO MEDICO ~ FAVOR DE PROPORCIONAR UNA COPIA DE SU TARJETA DE SEGURO
 Mi hijo NO tiene seguro médico
¿Necesito ayuda con el plan de seguro de Oregón (OHP/ Medicaid)?
Nombre de persona con seguro de salud ___________________________________________________________ Fecha de nacimiento
Nombre de la compañía de seguros
_______________________________ #ID
Sí No
_____________________
_______________________ # del grupo _____________________________
Dirección de la compañía aseguradora _________________________________________________________________________________________________________________
NO SE RECHAZA A NADIE POR NO PODER PAGAR
Número de personas que viven en su hogar_____________________________ ¿Es usted padre/madre soltero/a? Sí No Si si:  Masculino  Mujer
¿Usted o alguien de su familia trabajó en alguno de los siguientes durante los últimos dos años? Por favor, marque todo lo que aplique:
□ Huertas □ Empaque □ Reforestación/plantando árboles □ Viñedos □ Cultivo/cosechando □ Fertilizando/dar vuelta la tierra
¿En los últimos 24 meses Ud. o alguien en su casa vivió en unos de los siguientes? Refugio para personas sin hogar, en la calle, vehículo o
edificio abandonado, centro de recuperación o en cualquier otra situación temporal. Si / No
¿En los últimos 24 meses han sido usted y su familia obligados a vivir con amigos, otra familia o en una vivienda temporal debido a su
incapacidad de pagar los costos de su hogar? Si / No
Como el padre custodio y / o tutor legal del menor mencionado anteriormente, mi firma en este formulario permite que mi hijo reciba los servicios
en cualquier centro de salud de La Clinica. Entiendo que La Clínica facturará mi seguro médico para las visitas de elegibles. Estoy de acuerdo que yo
he dado toda la información, completa y exacta. Entiendo que este consentimiento permanecerá en efecto durante siete años o hasta que sea
revocado por escrito o verbalmente. Estoy de acuerdo en proporcionar información actualizada cuando sea necesario.
Firma ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma de el padre / tutor
Relación con al estudiante
Fecha
Gracias
Crater Health Center es un programa de salud basado en la escuela que proporciona atención médica primaria y preventiva para los estudiantes,
como acordado con los compañeros comunicatorios: La Clínica, Asante Health System, Providence Medford Medical Center, Distrito Escolar de
Central Point (pólizas disponibles a petición).
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