Formulario de Consentimiento para Padres/Tutores Programa

DISTRITO ESCOLAR DE EDMONDS
SS 505-M60
10.2011
Formulario de Consentimiento para Padres/Tutores
Programa “MOVE 60”
Nombre del Estudiante_______________________________________Padre/Tutor____________________________________________
Direccion________________________________________________________________________________________________________
Teléfono en el Día (_______) ________________________________
Noche (_______) ____________________________________
Celular (_______) _____________________________________ Nombre del Maestro del Estudiante_______________________________
Contacto de Emergencia___________________________________________
Teléfono en el Día (_______) __________________________________
Relación_____________________________________
Noche (_______) ____________________________________
Marque si su hijo tiene una de las siguientes condiciones:
 Asma
Alergias a alimentos/medicamento
Problemas del Corazón

  
Preocupaciones Ortopédicas/ de movilidad
 Fiebre del Heno
Alergia a Picaduras de Insectos
Convulsiones
DiabetesPreocupaciones Sociales/Emocionales
 Otra _______________________________________________________________________________________
Si marco anteriormente, por favor explique___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de su última vacuna del tétano ___________________________________
¿Está usted dispuesto a permitir que se tomen fotos o videos de su hijo/hija para propósitos publicitarios del Programa “MOVE 60”?________ si
________ no
El Programa “MOVE 60” proporciona una oportunidad para que los estudiantes se muevan y hagan ejercicio fuera de la jornada escolar. Si usted tiene preguntas o
inquietudes acerca de este programa, por favor póngase en contacto con el instructor principal en la escuela. A pesar de que entiendo que el distrito escolar hará esfuerzos
razonables para proporcionar un ambiente seguro, estoy plenamente consciente de los peligros y riesgos especiales inherentes en la participación de esta actividad,
incluyendo lesiones físicas y/o la muerte. Pueden haber ocasiones en las que el programa sale del terreno de la escuela para correr/caminar en un campo cercano. Estando
plenamente consciente de los riesgos, doy mi consentimiento para que (nombre del estudiante)
___________________________________________________________________________________ participe en la actividad.
INFORMACION MÉDICA:
En caso de un accidente o enfermedad, entiendo que se hará un esfuerzo razonable para contactar al padre/tutor de inmediato. Sin
embargo, doy mi autorización para que el distrito escolar se asegure de buscar atención médica de emergencia si es necesario.
¿Seguro Médico? ________ Si
__________ no
Un seguro de accidente para estudiantes está disponible (a expensas de los padres) por medio de Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
Se recomienda que todos los estudiantes tengan seguro médico o seguro de accidente para estudiantes. Póngase en contacto con la
oficina de la escuela para más detalles.
Firma del Padre/Tutor _______________________________________________ Fecha ____________________________
Nota: El distrito se esfuerza por mantener una temperatura consistente y segura para almacenar los medicamentos en la escuela; esto sin embargo no puede
ser garantizado. El distrito no puede proporcionar reemplazo de medicamento debido a fallas de energía o actos de la naturaleza. Esta autorización es válida únicamente para el año escolar en curso. MOVE 60! Parent/Guardian Consent Form