Consentimiento para Donación de Órganos y Tejidos

Consentimiento para Donación de Órganos y Tejidos
Autorizo la revelación de los expedientes médicos completos y
toda la demás información médica pertinente de cualquier
fuente, incluyendo informes de autopsia (si se ha realizado); a
la agencia o las agencias de adquisición que distribuirá(n)
apropiadamente esta información con el (los) obsequio(s).
Autorizo el retiro de sangre y tejido (incluyendo nódulos
linfáticos y bazo) para cualquier prueba con el fin de
determinar la conveniencia y compatibilidad para los receptores
potenciales (por ejemplo, clasificación de tejido, VIH, hepatitis,
sífilis, etc.). Autorizo a la(s) agencia(s) de adquisición a que
haga(n) los arreglos para cualquier diagnóstico y examen de
laboratorio para determinar la función y conveniencia de los
órganos para transplante. Entiendo y acepto el diligenciamiento
de un cuestionario de selección de historia médica y de
comportamiento. Además, puede ser necesario contactar a
otras partes que ayudan en el suministro de información
adicional de historia médica /de comportamiento. El (los)
programa (s) de adquisición, de acuerdo con normas médicas y
éticas aceptadas, determinará(n) la utilización y distribución de
estos obsequios. La ubicación es clasificada por prioridad según
la necesidad médica y la región geográfica.
Algunos obsequios pueden ser transplantados por fuera de los
Estados Unidos.
Además de las terapias para salvar y mejorar la vida, el tejido
puede ser usado con fines cosméticos. El procesamiento y la
distribución reales de los tejidos donados pueden ser llevados a
cabo por otras agencias, ya sean entidades con ánimo o sin
ánimo de lucro. La recuperación del tejido puede necesitar
transporte del cuerpo a otro sitio.
Entiendo que cualquier gasto directamente asociado con esta
donación será cubierto por la (las) agencia(s) de adquisición.
La disposición del cuerpo después del retiro de los órganos y/o
tejidos seguirá siendo responsabilidad del pariente más
cercano. Los arreglos para el funeral (observación) no deben
ser afectados por la donación. Entiendo que puede haber
retraso en el traslado del cuerpo al sitio del funeral.
Reconozco que he leído (o me han leído) este documento
totalmente. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, me
han sido respondidas y entiendo completamente este
documento. Consiento en la(s) donación (donaciones) descritas
a continuación.
Entiendo que _______________________________________ es un donante potencial y por el presente documento hace
este obsequio anatómico. Fecha de nacimiento del donante ________________
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Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
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No
No
No
No
No
No
No
No
Ojos
Piel
Venas
Corazón para Válvulas
Costillas y Cartílago Costal
Extremidad Inferior, Hueso, Tejido Blando, Cadera
Extremidad superior, Hueso, Tejido Blando
Otro:_____________________________
Restricciones:  No  Sí (Anotar)
Pariente Más
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Sí
Sí
Sí
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Sí
Sí
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No
No
No
No
No
No
No
No
No
Corazón
Válvulas Cardíacas
Pulmones
Hígado
Hepatocitos del Hígado
Páncreas
Islotes del Páncreas
Riñones
Intestino Delgado
Si estos obsequios no se pueden usar para transplante o terapia,
acepto que sean usados para investigación y/o educación.
 Sí  No
Cercano
Consentimiento Obtenido Por
Nombre:
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Firma:
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Relación:
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Dirección:
____________________________________________________
Nombre:
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Firma:
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Fecha / Hora
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Testigo
Ciudad / Estado:
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Código Postal:
Teléfono:
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Nombre
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Firma
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 Consentimiento Telefónico  Copia para la Familia
Suministrar copias a NOK y a la agencia o agencias donantes. Colocar el original en el expediente médico del donante.