Donation After Cardiac Death Consent Form (Spanish Version)

CNS # _________
UNOS # _______
GIFT ~LIFE
DONACIÓN POSTERIOR A LA MUERTE CARDÍACA REGALO ANATÓMICO ADENDA
Por la presente consiento en que se realice la donación después de la muerte cardiaca, de ser médicamente aceptable, del
cuerpo de:
Nombre del
paciente:
Número de historia
clínica:
Yo soy el/la: 1.___ Intercesor(a) por el paciente 3.___ Hijo adulto o hija adulta 5.___ Hermano adulto o hermana adulta
legalmente designado/a
2. ___ Cónyuge
4.___ Madre o padre
6.___ Tutor(a) legal de su(s)
descendiente(s)
7.___Otra persona autorizada o en la obligación de disponer del cuerpo.
Además de lo declarado en el “Consentimiento para la Donación de un Regalo Anatómico”, yo entiendo que el regalo, el
cual yo he autorizado, tendrá lugar sólo después de:
1.
2.
a(l)/la paciente se le haya retirado todo medio de respiración mecánica;
la muerte haya sido determinada por un médico no asociado con la extracción o el transplante de
cualquier órgano;
3.
la muerte haya sido documentada en la historia clínica de(l)/la paciente.
Yo entiendo que todo tratamiento médico, hasta el momento de la muerte, estará bajo la dirección del médico de
cabecera previamente responsable por el tratamiento de(l)/la paciente. El médico de cabecera a cargo del tratamiento
de(l)/la paciente será el responsable de determinar y documentar la hora del fallecimiento y no será parte de los equipos
de donación o transplante.
Yo reconozco que puede ser necesario realizar cierto(s) procedimiento(s) especial(es), tal(es) como broncoscopía y/o
biopsia clínica de hígado, a fin de llevar a cabo evaluaciones adicionales para la donación de órganos. El hospital deberá
obtener un formulario de consentimiento adicional antes de estos procedimientos. Estos procedimientos implican riesgos
y serán explicados por el médico de cabecera o la persona por él designada.
Yo reconozco que antes de retirar los medios de respiración mecánica o apoyo circulatorio, se pueden insertar cánulas de
perfusión en ciertos vasos sanguíneos en preparación para la administración de los líquidos necesarios para la
preservación de los órganos vitales para el transplante. Tales líquidos de preservación serán administrados sólo después
del fallecimiento de(l)/la paciente.
Yo reconozco que, en cualquier momento, puede administrarse un fármaco anticoagulante por vía intravenosa, tal como
heparina, a fin de preservar órganos vitales para el transplante.
Yo entiendo que el equipo de donación puede suspender el proceso de donación anatómica en cualquier momento, si la
condición médica del donante deja de cumplir con los criterios médicos aceptados para un transplante exitoso.
Yo entiendo que puedo rescindir mi consentimiento en cualquier momento anterior a la extracción quirúrgica de(l)/los
órgano(s).
Familiar más cercano:
Testigo:
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Nombre (en letra de imprenta)
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Firma
Dirección:_______________________________
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Nombre / Título / Instalación
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Firma
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Fecha y hora del reconocimiento
Número de teléfono _______________________
En persona
(Donde podemos localizarlo/a para posibles preguntas)
Registrado por teléfono
Modificado: 2/21/07