Servicio de Segunda Opinión de WorldCare FORMULARIO DE

Servicio de Segunda Opinión de WorldCare
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
PASO 1
PASO 2
Llene TODOS los campos del Formulario de Consentimiento del Paciente y envíelo a SEGUNDA OPINIÓN S.A.S. por fax a (1) 805 17 49
o escaneado por correo electrónico a: [email protected] o por correo certificado a: Calle 118 #19-52 oficina 505,
Edificio ACOCENTRO 118, Bogotá.
Llene la Sección 1 del Formulario del Médico Designado y entrégueselo a su médico. SEGUNDA OPINIÓN S.A.S. le asistirá en la
recopilación de su expediente médico y contactará al médico que usted especifique más adelante.
Una vez que la Segunda Opinión esté completa, SEGUNDA OPINIÓN S.A.S. le enviará el informe de su Segunda Opinión a su médico
Designado con una copia para usted.
Por favor anote solamente el primer apellido (EN MAYÚSCULA) y cerciórese de que el nombre concuerde con el expediente médico del paciente. Por
ejemplo: Juan Manuel Díaz Muñoz debe ingresarse como DIAZ, Juan. Por favor no utilice caracteres especiales (p. ej. ñ, á, é, í, ó, ú, etcétera)
PASO 3
PRIMER APELLIDO DEL PACIENTE (MAYÚSCULA)
PRIMER NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO (MES/DÍA/AÑO)
SEXO
DIRECCIÓN (INCLUIDO EL NÚMERO)
CIUDAD/DEPARTAMENTO/VEREDA
CÓDIGO POSTAL (SI APLICA)
PAÍS
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE PÓLIZA
COMPAÑÍA/ASEGURADOR
¿CÓMO DESEA RECIBIR SU SEGUNDA OPINIÓN DE WORLDCARE? (SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE APLIQUEN)
E-MAIL SEGURO
COPIA IMPRESA POR CORREO
Este es el médico al que usted quiere que le envíen la segunda opinión diligenciada.
NOMBRE DEL MÉDICO DESIGNADO (PRIMER APELLIDO, Primer Nombre)
DIRECCIÓN (INCLUIDO EL NÚMERO)
CIUDAD/ESTADO/PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL (SI APLICA)
PAÍS
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
Autorizo a SEGUNDA OPINIÓN S.A.S., WorldCare, sus empleados o agentes a obtener y entregar mi información médica y cualquier material relacionado, incluida mi historia
clínica, imágenes radiológicas, muestras y láminas patológicas y demás reportes diagnósticos (en conjunto, mi “Información Personal de Salud”) a los hospitales de la red de
WorldCare, para facilitar la evaluación de mi consulta de segunda opinión. Entiendo que el o los hospitales participantes elegirán a uno o más médicos (“Médico(s)
Consultor(es)”) quienes recibirán mi Información Personal de Salud y la usarán para emitir el reporte de su evaluación. Entiendo que este informe responderá preguntas
específicas planteadas por mi médico Designado y por mí, y que le será enviado directamente a mi médico Designado para que lo pueda revisar y determinar la conducta
médica pertinente. También entiendo que el informe me será enviado ya sea por correo, fax, correo electrónico, o página de Internet segura. Entiendo que aunque estoy
obteniendo una segunda opinión del o los Médicos Consultores, mi médico tratante y yo seguiremos siendo responsables de mis decisiones de tratamiento, y que si yo tengo
preguntas sobre el reporte de la evaluación de mi consulta y cómo ésta pueda afectar mi salud o mi tratamiento deberé planteárselas directamente a mi médico tratante.
Entiendo que se podrá utilizar una versión anónima de mi historia clínica para efectos de investigación y control de calidad. Se me ha informado lo siguiente:
– Tengo la opción de retirar en cualquier momento mi consentimiento a que mi Información Personal de Salud sea compartida y empleada para esta evaluación de consulta
de segunda opinión. Entiendo que las solicitudes de retiro del consentimiento serán dadas por escrito y dirigidas a SEGUNDA OPINIÓN S.A.S. y WorldCare por fax o correo
electrónico, con copia a mi médico Designado.
– El o los Médicos Consultores y WorldCare protegerán la confidencialidad de mi Información Personal de Salud.
– WorldCare se ciñe a lo previsto en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) y trata toda la información personal y médica de manera
estrictamente confidencial.
– El o los Médicos Consultores y WorldCare no compartirán mi Información Personal de Salud con otra persona o entidad, distintas de las descritas en este formulario, sin
mi consentimiento previo por escrito.
– Entiendo que el servicio se ofrece para obtener una evaluación a mi consulta de segunda opinión y no garantiza que mi estado de salud vaya a mejorar. Entiendo y acepto
que la decisión de proceder o no con los tratamientos y/o procedimientos sugeridos en la segunda opinión es de mi exclusiva responsabilidad. Además declaro que he
leído este documento y que entiendo su contenido. He tenido la oportunidad de formular preguntas sobre el proceso de la obtención de una segunda opinión y su
propósito, y éstas han sido respondidas satisfactoriamente.
WorldCare está autorizado a enviar una copia de mi Paquete de Segunda Opinión de WorldCare a SEGUNDA OPINIÓN S.A.S.
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA (MES/DÍA/AÑO)
FIRMA DEL PADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGALMENTE AUTORIZADO
(Para pacientes menores de edad, discapacitados o incompetentes mentales que no pueden otorgar su consentimiento informado)
Además autorizo a WorldCare a revelar/discutir mi información médica con: _______________________________________________________________________
(Especifique si hay restricciones a compartir su información con las personas arriba mencionadas)
Con el fin de iniciar el proceso de la Segunda Opinión de WorldCare, se REQUIERE de la firma anteriormente solicitada
POR FAVOR ENVIAR EL FORMULARIO DILIGENCIADO A SEGUNDA OPINIÓN S.A.S.
Formulario Consentimiento Paciente (SO S.A.S.) FINAL Va20141017.Docx