FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
FECHA:
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
DIRECCIÓN POSTAL
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DOMICILIO (SI ES DIFERENTE DE LA ANTERIOR)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO PRINCIPAL
FECHA DE NACIMIENTO
SEGUNDO NOMBRE
TELÉFONO SECUNDARIO
SEXO
ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA
ORIGEN ÉTNICO
RAZA
IDIOMA
N.° DE SEGURO SOCIAL
EMPLEADOR DEL PACIENTE
OCUPACIÓN
DIRECCIÓN DEL TRABAJO
TELÉFONO DEL TRABAJO
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE
NOMBRE DEL CÓNYUGE
FECHA DE NACIMIENTO
EMPLEADOR
DIRECCIÓN
SEXO
N.° DE SEGURO SOCIAL
TELÉFONO DEL TRABAJO
INFORMACIÓN DEL SEGURO
COMPAÑÍA ASEGURADORA
NOMBRE DEL AFILIADO
FECHA DE NACIMIENTO
N.° DE SEGURO SOCIAL
RELACIÓN CON EL PACIENTE
SEGURO SECUNDARIO (SI LO HAY)
NOMBRE DEL AFILIADO
FECHA DE NACIMIENTO
N.° DE SEGURO SOCIAL
RELACIÓN CON EL PACIENTE
EMPLEADOR
DIRECCIÓN
TELÉFONO DEL TRABAJO
INFORMACIÓN DE LOS PADRES SI ES MENOR DE 18 AÑOS
NOMBRE DEL GARANTE
RELACIÓN
N.° DE SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN (SI ES DIFERENTE DE LA ANTERIOR)
FECHA DE NACIMIENTO
EMPLEADOR
SEXO
TELÉFONO PRINCIPAL
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
NOMBRE DEL ADULTO QUE REPRESENTA AL MENOR PARA EL TRATAMIENTO
RELACIÓN
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (UN FAMILIAR O AMIGO)
NOMBRE
RELACIÓN
TELÉFONO PRINCIPAL
¿A QUIÉN LE DEBEMOS AGRADECER POR REFERIRLO A NUESTRA OFICINA? O BIEN, ¿CÓMO SE ENTERÓ ACERCA DE NUESTRA OFICINA?
ENTRÉGUELE A LA RECEPCIONISTA SU TARJETA DE SEGURO Y SU LICENCIA DE CONDUCIR
FORM # NGPG 00611 B (1/11/16)